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1、酸碱平衡与血气分析六步法酸碱平衡与血气分析六步法第1页，本讲稿共45页酸碱平衡酸碱平衡血液气体和酸碱平衡状态稳定是体液内环境稳定和机体赖以生存的一个重要条件。血气分析可以了解机体氧气和二氧化碳代谢及酸碱平衡的状况，是临床上抢救各种危重患者和进行临床监护的重要观察指标之一。第2页，本讲稿共45页1.pH 1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/HpH=log 1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值正常值 动脉血动脉血pH 7.35pH 7.357.45 7.45 平均值平均值7.
2、407.40 静脉血静脉血pHpH较动脉血低较动脉血低0.030.030.050.05 pH pH7.357.35时为酸血症时为酸血症 pHpH7.457.45时为碱血症时为碱血症第3页，本讲稿共45页2PaO2（动脉血氧分压）PaO2指血浆中物理溶解的氧产生的压力。动脉血中仅2的氧是物理溶解的氧，其余的氧与血红蛋白结合。正常值为95100mmHg。第4页，本讲稿共45页3PaCO2（动脉血二氧化碳分压）PaCO2是动脉血中物理溶解的CO2产生的压力（约占动脉血CO2总量的5）。正常值为：3545mmHg，静脉血较动脉血高57mmHg。第5页，本讲稿共45页4实际碳酸氢盐（AB）指血浆中HCO
3、3-的实际浓度。即指未接触空气的血液在37时分离的血浆中HCO3-的含量。【参考范围】2227mmol/L 5标准碳酸氢盐（SB）指在37时用PaCO2为40mmHg及PaO2为100mmHg的混合气体平衡后测定的血浆HCO3-的含量。【参考范围】2227mmol/L 第6页，本讲稿共45页6缓冲碱（BB）指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括HCO3，Hb，血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。【参考范围】全血缓冲碱（BBb）4652mmol/L血浆缓冲碱（BBp）4046mmol/L 7碱剩余(BE）指在37和PaCO2为40mmHg时，将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol
4、数。【参考范围】-3+3mmol/L 第7页，本讲稿共45页8阴离子间隙（AG）是指血浆中所测阳离子和所测阴离子总数之差。可用以下公式计算：AG（mmol/L）=Na+Cl-+HCO3-【参考范围】AG：8-16 mmol/L第8页，本讲稿共45页酸碱失衡酸碱失衡血液血液pHpH正常范围正常范围 7.35-7.457.35-7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒血 pHpH 低 7.35-7.45高酸中毒酸中毒血 pHpH 低 7.35-7.45高碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒第9页，本讲稿共45页酸碱平衡酸碱平衡其动态平衡依赖于：细胞
5、外液的缓冲作用细胞外液的缓冲作用 肾和肺的代偿功能肾和肺的代偿功能第10页，本讲稿共45页酸碱平衡酸碱平衡肺的调节：当血中PCO2升高，H2CO3升高，H+浓度升高或PH值降低时，可刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，H2CO3尽快分解为CO2从肺排出，当血液中PCO2下降，H2CO3浓度降低时，则抑制呼吸中枢，使CO2排出减少，血中H2CO3浓度回升，PH保持相对稳定。第11页，本讲稿共45页酸碱平衡酸碱平衡第12页，本讲稿共45页酸碱平衡酸碱平衡肾的调节肾主要通过排H+泌NH3，回收HCO3-调节机体PH值第13页，本讲稿共45页酸碱平衡酸碱平衡HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起
6、另一个变量的同向代偿性变化。肺快肾慢：肺代偿 60min 肾代偿 需824h原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律第14页，本讲稿共45页 主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.判断酸碱失衡的四个步骤1）据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素2）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式3）据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡4)高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG 和潜在HCO3-，判断TABD 第15页，本讲稿共45页判断原发与代偿的变化一般以为单纯性酸碱失衡,PH是由
7、原发酸碱失衡所决定,如PH7.40，原发失衡可能为碱中毒。例1：PH 7.34，HC03-15mmo1/L，PaCO2 28mmHg。分析PaCO2 2840 mmHg，可能为呼碱；HC03-15 24mmo1/L，可能为代酸。但因PH 7.3440mmHg,可能为呼酸;HC03-3224mmo1/L,可能为代碱,但因PH 7.3516mmol/L,应考虑高AG代酸存在。2)潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表示 潜在HCO3=实测HCO3+AG.其意义可揭示高AG代酸和三重酸碱失衡存在。第19页，本讲稿共45页举例一pH 7.29pH 7.29、P
8、aCOPaCO2 2 30 mmHg30 mmHg、HCO HCO3 3-14 mmol/L14 mmol/L、K K+5.2mmol/L Na5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl 140mmol/L Cl-108mmol/L108mmol/L判断方法PaCOPaCO2 2 30 mmHg 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 40mmHg,pH 7.29 7.40 7.40，同向改变提示：代酸。，同向改变提示：代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计按代酸预计代偿公式计算：预计PaCOPaCO2 2在在27-31mmHg27-31mmHg；而实测；而实测PaCOPaCO2 2
9、 30mmHg 30mmHg 落在此落在此代偿范围内，结论为代酸；代偿范围内，结论为代酸；AG=140-AG=140-（14+10814+108）=18mmol/L=18mmol/L，提示高，提示高AGAG代酸，代酸，AG=18-12=6mmol/LAG=18-12=6mmol/L，潜在潜在 HCOHCO3 3-=6+14=20=6+14=2022mmol/L22mmol/La a结论：高结论：高AGAG代酸合并高代酸合并高ClCl-性代酸（混合性代酸）性代酸（混合性代酸）第20页，本讲稿共45页病例二病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.1915
10、10261285.994324男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染 酸碱数据是否一致？是酸中毒还是碱中毒？原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？第21页，本讲稿共45页Step 1Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+=24 PCO2/HCO3-=24 15/6 =60酸碱数据基本符合第22页，本讲稿共45页St
11、ep 2Step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH 7.45 7.45 碱中毒碱中毒pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒pH=7.19 pH=7.19 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 第23页，本讲稿共45页Step 3Step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pHpH的变化方向的变化方向 pH=7.19 pH=7.19 酸中毒酸中毒 PCO2=15 mmHg pH PCO2=15 mmHg pH 偏碱偏碱 HCO3=6 mmol/l pH HCO3=6 mmol/l pH 偏酸偏酸 原发
12、变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒第24页，本讲稿共45页Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2 40-PaCO2(mmHg)2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.5 40-PaCO2(mmHg)2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg)=40+0.9(HCO3-24)5
13、第25页，本讲稿共45页Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2PaCO2=1.5 6+8 2 =17 2患者paco2 为 15mmHg，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化 第26页，本讲稿共45页Step 5-AGStep 5-AG 阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=NaAG=UA-UC=Na+-(CL-(CL-+HCO+
14、HCO3 3-)正常范围：8-16mmol/l AG=128 94 6=28高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG第27页，本讲稿共45页 Step 6-AGAG HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG=HCO3-AG=28 12=16 预计HCO3-=16+6=22 单纯性代谢性酸中毒NaClHCO3AG第28页，本讲稿共45页Step 7 Step 7 临床解释临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中
15、毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒临床原因：糖尿病酮症酸中毒第29页，本讲稿共45页病例三病例三pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。酸碱数据是否一致？是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶第30页，本讲稿共45页Ste
16、p 1Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+=24 PCO2/HCO3-=24 10/4 =60酸碱数据基本符合第31页，本讲稿共45页Step 2Step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH 7.45 7.45 碱中毒碱中毒pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒pH=7.25 pH=7.25 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 第32页，本讲稿共45页Step 3Step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？原发变
17、化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pHpH的变化方向的变化方向 pH=7.25 pH=7.25 酸中毒酸中毒 PCO2=10 mmHg pH PCO2=10 mmHg pH 偏碱偏碱 HCO3=4 mmol/l pH HCO3=4 mmol/l pH 偏酸偏酸 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒第33页，本讲稿共45页Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35 PaCO2(mmHg)-40
18、5.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2 40-PaCO2(mmHg)2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.5 40-PaCO2(mmHg)2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg)=40+0.9(HCO3-24)5第34页，本讲稿共45页Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2PaCO2=1.5 4+8 2 =14 2患者paco2 为 10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性
19、碱中毒 第35页，本讲稿共45页Step 5-AGStep 5-AG 阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l AG=132 82 4=46高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG第36页，本讲稿共45页 Step 6-AGAG HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG=HCO3-AG=46 12=34 预计HCO3-=34+4=38 代谢性碱中毒Na
20、ClHCO3AG第37页，本讲稿共45页Step 7 Step 7 临床解释临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。第38页，本讲稿共45页病例四病例四pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.154945181402.99696女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院 酸碱数据是否一致？是酸中
21、毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+第39页，本讲稿共45页Step 1Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+=24 PCO2/HCO3-=24 49/18 =65酸碱数据基本符合第40页，本讲稿共45页Step 2Step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH
22、7.45 7.45 碱中毒碱中毒pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒pH=7.15 pH=7.15 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 第41页，本讲稿共45页Step 3Step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pHpH的变化方向的变化方向 pH=7.15 pH=7.15 酸中毒酸中毒 PCO2=49 mmHg pH PCO2=49 mmHg pH 偏酸偏酸 HCO3=18 mmol/l pH HCO3=18 mmol/l pH 偏酸偏酸 呼吸性、代谢性酸中毒同时存在呼吸性、代谢性酸中毒同时存在第42页，本讲稿共
23、45页Step 5-AGStep 5-AG 阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l AG=140 96 18=26高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG第43页，本讲稿共45页 Step 6-AGAG HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG=HCO3-AG=26 12=14 预计HCO3-=14+18=32 代谢性碱中毒NaClHCO3AG第44页，本讲稿共45页Step 7 Step 7 临床解释临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒临床原因：肺炎导致呼酸，酗酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐可导致代谢性碱中毒第45页，本讲稿共45页