眼底病和全身病讲义课件.ppt

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1、眼底病和全眼底病和全身病身病眼睛心灵的窗口眼底全身病的窗口玻璃体视网膜眼底肉眼观正常眼底全貌视网膜分层 神经上皮层（9层）色素上皮层（1层）眼底内面观视网膜解剖 视网膜中央血管系统两个血管系统 睫状血管系统 视网膜中央动脉（内视网膜中央动脉（内5 5层）层）视网膜的血管视网膜的血管 睫状后短动脉（外睫状后短动脉（外5 5层）层）神经纤维层神经纤维层视网膜中央动脉视网膜中央动脉视盘血管视盘血管 筛板及筛板前筛板及筛板前睫状后短动脉睫状后短动脉视网膜血液供应两个屏障 内屏障 血视网膜屏障，内皮细胞（闭锁小带+周细胞）外屏障 脉络膜视网膜屏障，RPE间紧密连接视网膜屏障视网膜形态学检查视网膜形态学检

2、查视网膜功能检查视网膜功能检查眼底检查眼底检查视网膜形态学检查视网膜形态学检查直接眼底镜直接眼底镜前置镜前置镜三面镜三面镜间接眼底镜间接眼底镜眼底照相眼底照相OCTOCT荧光血管造影荧光血管造影(FFA)(FFA)吲哚青绿造影（吲哚青绿造影（ICGAICGA）眼底血管检查眼底血管检查正常眼底FFA（视网膜血管）正常眼底ICGA（脉络膜血管）视力视力视野视野眼电图（眼电图（EOGEOG）视网膜电图（视网膜电图（ERGERG）视皮质诱发电位（视皮质诱发电位（VEPVEP）对比敏感度对比敏感度暗适应暗适应/色觉色觉/Amsler/Amsler表表视网膜功能检查视网膜功能检查眼底基本病变视网膜水肿视网

3、膜出血视网膜渗出视网膜色素改变视网膜增生性病变视网膜水肿细胞性水肿 视网膜动脉阻塞，血流突然中断，视网膜视网膜动脉阻塞，血流突然中断，视网膜神经上皮神经上皮缺血、缺氧缺血、缺氧、混浊、水肿，呈、混浊、水肿，呈灰白色灰白色。视网膜水肿细胞外水肿 内屏障破坏处内屏障破坏处渗漏渗漏,荧光素渗漏，花瓣样外观。视网膜出血视网膜前出血 内界膜和神经纤维层之间，多位后极部，较大，半圆形或新月形，液平面。视网膜出血视网膜浅层出血 神经纤维层，出血沿神经纤维层走向分布，火焰状或线状，鲜红色。视网膜出血视网膜深层出血 内核层，出血沿细胞走向垂直空隙延伸，细点状或墨迹状，暗红色。视网膜出血视网膜下出血 神经上皮下，

4、色稍红；色素上皮下，黑红色，境界清楚，易误诊为“脉络膜肿瘤”。硬性渗出软性渗出视网膜渗出硬性渗出原因：血视网膜屏障受损，长期的视网膜神经上皮水肿 吸收后，脂质或脂蛋白和变性的巨噬细胞等沉着。形态：常位于后极部，呈黄色颗粒状，边界清，位于黄 斑部可呈星芒状。视网膜渗出视网膜渗出软性渗出原因：毛细血管闭塞致视网膜局部缺血、视网膜局部缺血、缺氧，神经纤维神经纤维 的轴浆运输阻断的轴浆运输阻断,轴浆和变性的细胞器轴浆和变性的细胞器积聚。积聚。形态：棉絮状白色斑，边界不清。色素脱失色素沉着视网膜色素改变视网膜增生性病变视网膜前膜视网膜前膜视网膜下膜视网膜下膜眼底病症状眼底病症状视物变形视物变形眼底病症状

5、眼底病症状眼前黑影眼前黑影 视网膜动脉阻塞视网膜动脉阻塞R Retinal etinal A Artery rtery O Occlusioncclusion（RAORAO）病因病因 血管血管栓塞栓塞(胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子、其他栓子胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子、其他栓子)血管血管痉挛痉挛（各种原因诱发，常有偏头痛各种原因诱发，常有偏头痛）血管壁的病变和血管壁的病变和血栓形成血栓形成（动脉硬化、各种炎症产生动脉动脉硬化、各种炎症产生动脉）血管外部压迫（血管外部压迫（各种原因引起眼压或眶压升高炎各种原因引起眼压或眶压升高炎）口服避孕药口服避孕药 分类分类 视网膜中央

6、动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞(CRAO)(CRAO)视网膜分支动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞(BRAO)(BRAO)临床表现临床表现(完全性完全性/不完全性阻塞不完全性阻塞)症状症状 发病前发病前一过性黑朦一过性黑朦的病史（先兆症状）的病史（先兆症状）无痛性单眼无痛性单眼视力聚降视力聚降（主要症状）（主要症状）体征体征 患眼患眼瞳孔散大瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应灵敏，直接光反应消失，间接光反应灵敏 视网膜水肿（视网膜水肿（白白）视网膜动脉变细（视网膜动脉变细（细细）黄斑樱桃红斑（黄斑樱桃红斑（红红 ）视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞(CRAO)(CRAO)FFA 动脉充盈延迟 静脉回流

7、时间延长 动脉细或串珠状视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞(CRAO)(CRAO)视网膜分支动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞(BRAO)(BRAO)临床表现临床表现 症状症状 视力不同程度的下降视力不同程度的下降 视野相应区域有阴影视野相应区域有阴影 体征体征 阻塞区域视网膜阻塞区域视网膜水肿水肿(颞上分支)阻塞区域阻塞区域动脉变细动脉变细FFA 病变局限于分支供血区 动脉充盈时间延长 阻塞的血管荧光缺损。视网膜分支动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞(BRAO)(BRAO)治疗治疗 眼科的危急症眼科的危急症 分秒必争分秒必争 及时抢救！及时抢救！超过超过9090分钟分钟将发生不可逆性损害将发生不可逆性损害

8、 目的目的尽早恢复视网膜血液循环及功能尽早恢复视网膜血液循环及功能 治疗原则 扩张血管（硝酸酯类，中成药）吸氧 降低眼压（眼球按摩，前房穿刺，药物）抗凝剂（阿斯匹林，潘生丁）改善微循环（血栓通、葛根素）营养神经用药营养神经用药 治疗原发病视网膜动脉阻塞视网膜动脉阻塞特点特点 常见的可致盲的视网膜血管疾病常见的可致盲的视网膜血管疾病 多见于多见于5050岁以上的中老年人岁以上的中老年人 视网膜静脉阻塞Retinal Vein Occlusion（RVO）病因病因 血管壁血管壁的改变（的改变（视网膜动脉硬化、视网膜静脉炎症视网膜动脉硬化、视网膜静脉炎症）血液流变学血液流变学的改变的改变 血小板数量

9、增高、聚集性增强血小板数量增高、聚集性增强 全血粘度和血浆粘度增高全血粘度和血浆粘度增高 凝血因子和抗凝血因子异常凝血因子和抗凝血因子异常 纤溶酶原异常纤溶酶原异常缺乏或功能异常缺乏或功能异常 纤溶酶原激活剂：纤溶酶原激活剂：t-PAt-PA 纤溶酶原抑制剂：纤溶酶原抑制剂：PAIPAI 血流动力学的改变 视网膜动脉灌流不足视网膜动脉灌流不足 视网膜静脉回流受阻视网膜静脉回流受阻 其他因素 外伤外伤眼挫伤眼挫伤 过度疲劳过度疲劳 视网膜静脉阻塞Retinal Vein Occlusion（RVO）分类分类 视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞(CRVO)(CRVO)视网膜分支静脉阻塞视网膜分支

10、静脉阻塞(BRVO)(BRVO)分型分型 非缺血型非缺血型 缺血型缺血型 视网膜静脉阻塞Retinal Vein Occlusion（RVO）视网膜静脉阻塞Retinal Vein Occlusion（RVO）临床表现临床表现 症状症状 视力不同程度下降视力不同程度下降 体征体征 静脉扩张、迂曲静脉扩张、迂曲 火焰状出血火焰状出血 视网膜水肿、渗出视网膜水肿、渗出 视盘水肿视盘水肿 晚期可出现新生血管晚期可出现新生血管视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞(CRVO)(CRVO)FFAFFA 静脉迂曲扩张充盈时间延迟，片状出血形成荧光遮蔽，静脉迂曲扩张充盈时间延迟，片状出血形成荧光遮蔽，毛细血管

11、迂曲扩张荧光渗漏，毛细血管闭塞无灌注区，毛细血管迂曲扩张荧光渗漏，毛细血管闭塞无灌注区，黄斑点状或弥漫荧光渗漏或花瓣状渗漏。黄斑点状或弥漫荧光渗漏或花瓣状渗漏。视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞(CRVO)(CRVO)非缺血型非缺血型CRVOCRVO缺血型缺血型CRVOCRVO视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞(CRVO)(CRVO)视网膜分支静脉阻塞视网膜分支静脉阻塞(BRVO)(BRVO)临床表现临床表现 症状症状 视力不同程度下降视力不同程度下降 体征体征 多发生于动静脉交叉处，病变局限于分支引流区域，火焰状出血，阻塞的静脉火焰状出血，阻塞的静脉 迂曲扩张，视网膜、黄斑迂曲扩张，视网

12、膜、黄斑 水肿、棉绒斑。水肿、棉绒斑。非缺血型非缺血型BRVOBRVO缺血型缺血型BRVOBRVO视网膜分支静脉阻塞视网膜分支静脉阻塞(BRVO)(BRVO)治疗治疗 目的目的 改善微循环改善微循环 防止或减少严重并发症如牵引性视网膜脱离、新生防止或减少严重并发症如牵引性视网膜脱离、新生 血管性青光眼及黄斑囊样水肿血管性青光眼及黄斑囊样水肿 治疗原则治疗原则 病因治疗病因治疗 药物（抗凝、纤溶、抗血小板聚集、中成药等）药物（抗凝、纤溶、抗血小板聚集、中成药等）视网膜光凝（预防新生血管，治疗黄斑水肿）视网膜光凝（预防新生血管，治疗黄斑水肿）手术（视网膜动静脉鞘切开）手术（视网膜动静脉鞘切开）并发

13、症治疗并发症治疗视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞(RVO(RVO）病因(光照、营养、遗传、代谢)分类 干性（萎缩性）湿性（渗出性）年龄相关性黄斑变性（年龄相关性黄斑变性（AMDAMD）临床表现 症状 视力缓慢下降、视物变形 体征 后极部大小不一、边界不清的黄白色玻璃膜疣，黄斑区色素紊乱，中心凹反光点消失，晚期后 极部视网膜有边界清楚 的地图样萎缩区。干性年龄相关性黄斑变性年龄相关性黄斑变性临床表现临床表现 症状症状 视力较快下降，双眼先后发病视力较快下降，双眼先后发病 体征体征 反复渗出、出血、机化、瘢痕（早期、渗出期、反复渗出、出血、机化、瘢痕（早期、渗出期、瘢痕期）瘢痕期）湿性年龄相关性黄斑变

14、性湿性年龄相关性黄斑变性治疗治疗 早期：戒烟、避免阳光照射、服用深海鱼油早期：戒烟、避免阳光照射、服用深海鱼油 干性型干性型 目前没有理想的治疗方法目前没有理想的治疗方法 湿性型湿性型 激光治疗：激光治疗：光动力疗法（光动力疗法（PDTPDT）,经瞳孔温热疗法（经瞳孔温热疗法（TTTTTT）Anti-VEGFAnti-VEGF治疗治疗 其他治疗靶其他治疗靶 年龄相关性黄斑变性（年龄相关性黄斑变性（AMDAMD）中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)发病机理 视网膜屏障功能障碍临床表现 症状 多见于青年男性，单眼或双眼受累，视物模糊，视物变形、变小。体征 轻者黄斑中心凹反光点弥散，重者黄斑区圆形

15、 隆起，其边缘可见反光轮，视网膜盘状脱离。中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)治疗 激光光凝 禁用糖皮质激素原发性视网膜色素变性（原发性视网膜色素变性（RPRP）病因病因 遗传，多种类型，多种基因遗传，多种类型，多种基因临床表现临床表现 症状症状 夜盲，视野缩小，视力下降夜盲，视野缩小，视力下降 体征体征 骨细胞样色素沉着，视网膜血管变细，骨细胞样色素沉着，视网膜血管变细，视乳头蜡黄样萎缩。视乳头蜡黄样萎缩。治疗治疗 无有效治疗方法无有效治疗方法 裂孔性视网膜脱离裂孔性视网膜脱离Rhegmatogenous retinal detachmentRhegm

16、atogenous retinal detachment（RRDRRD）发病机制 玻璃体变性 视网膜变性危险因素 近视 眼外肌运动 眼外伤 遗传因素临床表现 症状 飞蚊症、闪光感、眼前黑影、视力下降 体征 视网膜灰白色波浪状起伏、飘动 视网膜裂孔（圆形裂孔、马蹄型裂孔、锯齿缘离断）眼压（下降）左眼颞上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离的视网膜上血管呈爬坡状，可见视网膜类圆形裂孔。裂孔性视网膜脱离（裂孔性视网膜脱离（RRDRRD）手术治疗手术治疗 封闭视网膜裂孔封闭视网膜裂孔 消除或缓解玻璃体视网膜牵引消除或缓解玻璃体视网膜牵引 促使神经上皮与色素上皮贴附促使神经上皮与色素上皮贴附裂孔性视网

17、膜脱离（裂孔性视网膜脱离（RRDRRD）外路巩膜扣带术内路玻璃体手术裂孔性视网膜脱离裂孔性视网膜脱离手术方式手术方式遗传学与发病机制遗传学与发病机制 （发病率约（发病率约1/200001/20000）约约90%90%为散发病例为散发病例 约约10%10%为家族性发病为家族性发病 Rb Rb基因突变基因突变视网膜母细胞瘤（视网膜母细胞瘤（RDRD）临床表现临床表现 眼内生长期眼内生长期 白瞳症白瞳症 50%50%（猫眼）、（猫眼）、斜视斜视20%20%眼内压升高期（青光眼期）眼内压升高期（青光眼期）眼外扩展期眼外扩展期 全身转移期全身转移期 视网膜母细胞瘤（视网膜母细胞瘤（RDRD）视网膜母细胞

18、瘤（视网膜母细胞瘤（RDRD）眼底体征眼底体征 黄白色隆起的肿块黄白色隆起的肿块玻璃体实性包块玻璃体实性包块向眼眶内发展向眼眶内发展 B B超超 可发现肿瘤钙化并测量其大小可发现肿瘤钙化并测量其大小 CTCT 可发现可发现肿瘤钙化肿瘤钙化 MRI MRI 不能发现肿瘤钙化不能发现肿瘤钙化视网膜母细胞瘤（视网膜母细胞瘤（RDRD）治疗治疗 手术治疗手术治疗 眼球摘除术、眼眶内容摘除术眼球摘除术、眼眶内容摘除术 保守治疗保守治疗 冷凝术、放疗、化疗、光动力疗法冷凝术、放疗、化疗、光动力疗法视网膜母细胞瘤（视网膜母细胞瘤（RDRD）病因病因 炎性脱髓鞘炎性脱髓鞘 感染感染 自身免疫性自身免疫性分类分

19、类 视乳头炎视乳头炎 球后视神经炎球后视神经炎视神经炎临床表现（多见于儿童）临床表现（多见于儿童）症状症状 多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下降多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下降,视视 野缺损。野缺损。体征体征 瞳孔不等程度散大瞳孔不等程度散大,直接直接 光反应迟钝光反应迟钝,间接对光反间接对光反 射存在，射存在，视乳头充血，水肿，边界不清，视盘 表面/周围小出血点，视网膜静脉充盈。视乳头炎视乳头炎临床表现（多见于青壮年）临床表现（多见于青壮年）症状症状 多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下 降或视野缺损，可伴眼球转动痛降或视野缺损，可伴眼球转动痛 体征体征

20、早期眼底无异常早期眼底无异常“病人看不到、医生看病人看不到、医生看 不出。不出。辅助检查辅助检查 视野视野 中心暗点或向心性缩小中心暗点或向心性缩小 VEP P100VEP P100潜伏期延长，振幅降低潜伏期延长，振幅降低球后视神经炎球后视神经炎治疗 目的目的 减少复发，缩短病程减少复发，缩短病程 治疗原则治疗原则 糖皮质激素糖皮质激素 原发病治疗原发病治疗 辅助治疗辅助治疗 神经营养药神经营养药 血管扩张剂血管扩张剂 中成药中成药 视神经炎视乳头水肿病因 常见原因：颅内压增高（肿瘤等）其他：颅内压正常（CRVO、葡萄膜炎等）临床表现 症状 多为双侧，常伴颅内压增高表现 视力 早期无影响或轻度

21、下降 晚期视力丧失 体征 早期充血，边界不清，高度水肿3D 晚期萎缩，色淡视乳头水肿 早期型早期型视乳头充血、水肿、浅层出血、视盘周围青灰色 中期发展型视乳头充血、水肿边界不清、隆起34D 晚期萎缩型视乳头呈苍白色治疗 治疗原发病 对症治疗（高渗脱水剂）血管扩张剂 神经营养药物 视神经鞘减压术视乳头水肿眼与全身病眼与全身病眼底是观察全身病的一个窗口眼底是观察全身病的一个窗口大多数疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统大多数疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统许多眼科疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不许多眼科疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不一定是在眼科一定是在眼科强调原发病的治疗强调原发病的

22、治疗内科内科 糖尿病、高血压、肾脏疾病、感染性心内膜炎、贫血、血液糖尿病、高血压、肾脏疾病、感染性心内膜炎、贫血、血液病、脑血管病病、脑血管病神经外科神经外科 颅脑外伤、脑肿瘤等颅脑外伤、脑肿瘤等妇产科妇产科 妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症儿科儿科 早产儿早产儿皮肤科皮肤科梅毒、爱滋病、梅毒、爱滋病、BehcetBehcet病等病等五官科五官科 鼻窦炎、鼻咽癌鼻窦炎、鼻咽癌其他其他 传染病（麻疹、腮腺炎、痢疾）、药源性眼病（氯喹、乙胺传染病（麻疹、腮腺炎、痢疾）、药源性眼病（氯喹、乙胺丁醇）丁醇）眼与全身病眼与全身病 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 Diabetic Retinopat

23、hy Diabetic Retinopathy（DRDR）发病机制 血管改变 毛细血管异常（毛细血管扩张、渗漏、无灌注）视网膜动静脉异常（血管狭窄、远端扩张、串珠状）血管外损害 出血 渗出 增殖性病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 Diabetic Retinopathy Diabetic Retinopathy（DRDR）分类 非增殖型糖尿病性视网膜病变（NPDR）I期 红 出血（微动脉瘤、小出血点）II期 黄 渗出（硬性渗出、出血斑）III期 白 棉绒斑（棉绒斑）增殖型糖尿病性视网膜病变(PDR)期 新生血管或并有玻璃体出血 V期 新生血管并纤维增殖膜 VI期 新生血管并牵引性视网

24、膜脱离 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR）非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）期 红色微动脉瘤，或并有小出血点 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR）非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）期 红色微动脉瘤、黄白色“硬性渗出”，或并有出血斑 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR）非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）期 红色微动脉瘤、白色“软性渗出”，或并有出血斑 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR）增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）期 新生血管，或并有玻璃体出血 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR）非增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）

25、期 新生血管和纤维增殖膜 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR）非增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）期 新生血管、纤维增殖膜及牵引性视网膜脱离 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 Diabetic Retinopathy Diabetic Retinopathy（DRDR）治疗 控制血糖 局部光凝 全视网膜光凝 （破坏性治疗，牺牲周边部视网膜、获得中央较好视力）玻璃体手术 玻璃体积血 玻璃体牵引 视网膜脱离 高血压视网膜病变高血压视网膜病变Hypertensive RetinopathyI I期期 可逆性、暂时性痉挛，动脉普遍轻度可逆性、暂时性痉挛，动脉普遍轻度变窄变窄，反光增强，

26、反光增强IIII期期 动静脉交叉压迫，动静脉交叉压迫，铜丝状、银丝状铜丝状、银丝状外观外观IIIIII期期 视网膜视网膜水肿，棉絮斑、硬性渗出、出血水肿，棉絮斑、硬性渗出、出血IVIV期期 合并合并视乳头水肿视乳头水肿视网膜小动脉普遍变细，反光带增宽高血压性视网膜病变级高血压性视网膜病变II级动静脉交叉压迹，铜丝状外观铜丝状外观高血压视网膜病变高血压视网膜病变高血压性视网膜病变级视网膜出血、水肿、硬性渗出、棉绒斑高血压性视网膜病变IV级级+视乳头水肿高血压视网膜病变高血压视网膜病变 高血压视网膜病变高血压视网膜病变Hypertensive Retinopathy治疗治疗 控制血压控制血压 限制

27、饮食限制饮食 活血化瘀活血化瘀妊娠高血压综合征视网膜病变妊娠高血压综合征视网膜病变临床表现临床表现 全身表现全身表现 子痫前期子痫前期 子痫（子痫（头疼头晕、恶心呕吐、浮肿、心悸气短、抽搐昏迷、蛋白尿头疼头晕、恶心呕吐、浮肿、心悸气短、抽搐昏迷、蛋白尿）眼底表现眼底表现 动脉痉挛期（动脉痉挛期（视网膜小动脉功能性痉挛、视网膜小动脉功能性痉挛、狭窄狭窄，管径不规则，管径不规则）视网膜病变期（视网膜病变期（视网膜水肿、出血、渗出视网膜水肿、出血、渗出、浆液性脱离，黄斑星芒状渗出，浆液性脱离，黄斑星芒状渗出，视乳头水肿视乳头水肿）萎缩期（萎缩期（视乳头视乳头苍白、萎缩苍白、萎缩）治疗治疗 控制血压控制血压 及时终止妊娠及时终止妊娠早产儿视网膜病变（早产儿视网膜病变（ROPROP）危险因素危险因素 早产、低出生体重早产、低出生体重 氧疗氧疗发病机制发病机制 细胞因子学说细胞因子学说 氧自由基学说氧自由基学说 梭形细胞学说梭形细胞学说分期 期 分界线 期 分界线变宽变高形成嵴 期 纤维血管增殖 期 视网膜脱离 期 视网膜全脱离形成漏斗早产儿视网膜病变（早产儿视网膜病变（ROPROP）早产儿视网膜病变（早产儿视网膜病变（ROPROP）治疗 观察（大部分可以自然消退）光凝治疗 冷凝治疗 巩膜扣带术 玻璃体视网膜手术早产儿视网膜病变（早产儿视网膜病变（ROPROP）谢谢！谢谢！