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1、第三章诊断学基础知识第三章诊断学基础知识诊断学诊断学n诊断学是一门运用医学基本理论、基本知识、基诊断学是一门运用医学基本理论、基本知识、基本技能进行疾病诊断的学科，是基础医学与临床本技能进行疾病诊断的学科，是基础医学与临床医药学之间的桥梁课医药学之间的桥梁课。n诊断学诊断学q症状和体征症状和体征（symptoms and signs）q病史采集病史采集（obtain medical history）q体格检查体格检查（physical examination）q实验室检查实验室检查（laboratory examination）q辅助检查辅助检查（assistant examination）心
2、电图心电图（electrocardiagraphy,ECG）超声波超声波（ultrasonic examination）2*症状和体征症状和体征n症状症状-患者自身机体生理功能异常的患者自身机体生理功能异常的体验和感觉，体验和感觉，q通过问诊获得，它带有主观性。但它是通过问诊获得，它带有主观性。但它是病史的重要病史的重要组成部分组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥初步诊断或印象可发挥重要作用重要作用。n体征体征-患者的体表或内部结构发生可患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。察觉的改变。q客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥客观
3、存在的。它在临床诊断的建立中，发挥主导作主导作用用。症状和体征可单独出现或同时存在。症状和体征可单独出现或同时存在。3*常见症状常见症状n发热发热n头痛、胸痛与腹痛头痛、胸痛与腹痛、n咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n恶心、呕吐和便血恶心、呕吐和便血n咯血和呕血咯血和呕血n呼吸困难呼吸困难n水肿水肿n黄疸黄疸4*发热发热（fever）n体温超过正常范围，称为发热。体温超过正常范围，称为发热。n影响因素影响因素q时间、剧烈劳动、进食、年龄、性别、怀时间、剧烈劳动、进食、年龄、性别、怀孕等孕等n病因病因q感染性发热感染性发热感染性发热占发热病因的多感染性发热占发热病因的多数，多种病原体均可引起发热。数，多种病
4、原体均可引起发热。q非感染性发热非感染性发热通常指由非病原体引起的发通常指由非病原体引起的发热影响因素。热影响因素。5*发热发热（fever）n临床表现临床表现q分为低热（分为低热（37.338），），q中等度热（中等度热（3839），），q高热（高热（3941），），q超高热（超高热（41以上）以上）6*二、发生机制1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体 l炎症渗出物炎症渗出物 l无菌坏死物、抗原抗体复合无菌坏死物、抗原抗体复合物物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏
5、死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热7*热型热型n1.稽留热（continuedfever)q体温恒定地维持在体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达度以上的高水平，达数天或数周。数天或数周。q24小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1度。度。q常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。8*40 39 38 37 36 C稽留热稽留热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数9*2、驰
6、张热（remittentfever)q体温常在体温常在39以上以上q波动幅度大，波动幅度大，24小时内波动范围超过小时内波动范围超过2q常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化q脓性炎症等。脓性炎症等。10*40 39 38 37 36 驰张热驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数11*3 3、间歇热、间歇热(intermittent fever)q体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续至正常水平；无热期可持续1 1天至数天，天至数天，高热期与无热
7、期反复交替出现，高热期与无热期反复交替出现，q见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。12*4039383736间隙热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数13*4 4、回归热、回归热 (波状热，波状热，undulant fever)n体温渐升至体温渐升至39 39 或或以上，数天后又逐渐以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。高，如此反复多次。n常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。1
8、4*4039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数15*5 5、不规则热、不规则热(irregular fever)n发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。16*4039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数17*头痛、胸痛与腹痛头痛、胸痛与腹痛 n定义定义q头痛是指额
9、、顶、颞及枕部的疼痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。q胸痛一般由胸壁、胸膜及胸内脏器病变引起，少胸痛一般由胸壁、胸膜及胸内脏器病变引起，少数由其他部位引起。数由其他部位引起。q腹痛多由腹内脏器的器质性病变和功能性紊乱所腹痛多由腹内脏器的器质性病变和功能性紊乱所致，也可因腹外脏器病变引起。致，也可因腹外脏器病变引起。n根据疼痛发生的特点、部位、性质、强根据疼痛发生的特点、部位、性质、强度等不同可以初步判定疼痛的病因。度等不同可以初步判定疼痛的病因。18*病原病原 复杂复杂，引起，引起 疼疼 痛痛 机制机制 各异各异认真了解病史认真了解病史作出正作出正 确的诊断确的诊断联系病理联系病理 生理改变生
10、理改变进行全面的体格进行全面的体格 检查和必要的辅检查和必要的辅 助检查（包括化验助检查（包括化验 检查与器械检查）检查与器械检查）综合分析综合分析19*头痛常见病因和临床表现头痛常见病因和临床表现n颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症。颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症。n临床表现：临床表现：q感染：急起头痛并伴有发热者。感染：急起头痛并伴有发热者。q颅内血管性病变：急起头痛伴不同程度的意识障碍。颅内血管性病变：急起头痛伴不同程度的意识障碍。q慢性进行性头痛：伴有颅内高压者示颅内占位性病变。慢性进行性头痛：伴有颅内高压者示颅内占位性病变。q间断性头痛：可见于偏头痛、三叉神经性头
11、痛、高血压病。间断性头痛：可见于偏头痛、三叉神经性头痛、高血压病。q部位：以额部疼痛为主常见于鼻窦炎、颅压增高等；颈椎病、部位：以额部疼痛为主常见于鼻窦炎、颅压增高等；颈椎病、枕大神经痛以枕部疼痛为主；一侧疼痛多见于偏头痛及三叉神枕大神经痛以枕部疼痛为主；一侧疼痛多见于偏头痛及三叉神经痛经痛；弥漫性头痛见于全身性感染及颅内感染等。；弥漫性头痛见于全身性感染及颅内感染等。20*n胸痛胸痛q胸壁疾病的疼痛特点是部位较固定、局限且有明显压痛。胸壁疾病的疼痛特点是部位较固定、局限且有明显压痛。q胸膜疾病咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及膈胸膜时可胸膜疾病咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及膈胸膜时可向肩部、上腹
12、部放射。向肩部、上腹部放射。q心绞痛的胸痛多位于胸骨后或心前区，可向左肩及背部心绞痛的胸痛多位于胸骨后或心前区，可向左肩及背部放射，表现为压榨性伴窒息感，疼痛持续数分钟，休息放射，表现为压榨性伴窒息感，疼痛持续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后缓解。或服用扩张冠状动脉药物后缓解。n腹痛腹痛qq腹痛部位：腹痛部位：腹痛部位：腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。一般腹痛部位多为病变所在部位。一般腹痛部位多为病变所在部位。一般腹痛部位多为病变所在部位。qq腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相
13、关。21*胃胃 ：病变压痛区病变压痛区肝、胆肝、胆：病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 ：病变压痛区病变压痛区22*肾脏：肾脏：病变压痛区病变压痛区 输尿管：输尿管：病变压痛区病变压痛区附件：附件：病变压痛区病变压痛区23*胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹痛在右下腹Mc BurneyMc Burney点点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊
14、娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等中毒、腹型过敏性紫癜等 疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或 部位不定部位不定24*咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰n咳嗽咳嗽q机体的一种保护性反射动作。借其动作可将呼机体的一种保护性反射动作。借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物排出体外。排出体外。n咳痰咳痰q机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物机体借助
15、咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。粘液，保持呼吸道黏膜湿润。25*n临床表现临床表现q1咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽无痰或量甚少，称干性咳嗽。咳嗽无痰或量甚少，称干性咳嗽。咳嗽伴有痰液，称湿性咳嗽或咳痰。咳嗽伴有痰液，称湿性咳嗽或咳痰。q2咳嗽发作与时间咳嗽发作与时间急起咳嗽多见于上呼吸道炎症急起咳嗽多见于上呼吸道炎症或异物吸入；长期慢性咳嗽常见于慢性支气管炎、或异物吸入；长期慢性咳嗽常见于慢性支气管炎、支气管扩张等；发作性咳嗽可见于百日咳、呼吸道支气管扩张等；发作性咳嗽可见于百日咳、呼吸道异物
16、等；晨起或夜间躺下睡觉时咳嗽加剧多见于慢异物等；晨起或夜间躺下睡觉时咳嗽加剧多见于慢性支气管炎等性支气管炎等q3咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽时声响的强度、音质的变化对咳嗽时声响的强度、音质的变化对疾病诊断具有一定意义。如嘶哑性咳嗽；金属高调疾病诊断具有一定意义。如嘶哑性咳嗽；金属高调声咳嗽；犬吠性咳嗽；无声性咳嗽。声咳嗽；犬吠性咳嗽；无声性咳嗽。q4痰液的质与量痰液的质与量痰液的性质可分为粘液性、浆液痰液的性质可分为粘液性、浆液性、脓性、血性等。性、脓性、血性等。26*呼吸困难呼吸困难 定义：呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状定义：呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者是患者主观上有空气不
17、足或呼吸费力的感觉；而客观上表现主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。为呼吸频率、深度、和节律的改变。临床表现临床表现n1肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难由呼吸系统疾病肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难由呼吸系统疾病引起，按其性质分为三种类型：引起，按其性质分为三种类型：吸气性呼吸困难，吸气性呼吸困难，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显下陷，称为吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显下陷，称为“三凹征三凹征”。呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难n（2）心源性呼吸困难：主要由左、右心功能不全所致，）心源性呼吸困难：主要由左、右心功能不全所致
18、，亦可由心包大量积液及缩窄性心包炎所引起。亦可由心包大量积液及缩窄性心包炎所引起。n（3）中毒性呼吸困难）中毒性呼吸困难n（4）血源性呼吸困难）血源性呼吸困难n（5）神经、精神性呼吸困难）神经、精神性呼吸困难27*咯血、呕血咯血、呕血 n咯血指喉部及喉以下呼吸系统器官的出血咯血指喉部及喉以下呼吸系统器官的出血经咳嗽由口腔排出。经咳嗽由口腔排出。q按其出血量可分为：少量咯血：按其出血量可分为：少量咯血：24小时咯血量少于小时咯血量少于100ml；中量咯血：；中量咯血：24小时咯血量约为小时咯血量约为100500ml；大量咯血：大量咯血：24小时出血量在小时出血量在500ml以上或一次咯血量以上或
19、一次咯血量达达300ml以上。以上。n呕血是指食管、胃、十二指肠、肝脏等消呕血是指食管、胃、十二指肠、肝脏等消化器官的出血，或胃化器官的出血，或胃-空肠吻合术后的空空肠吻合术后的空肠出血，经口腔呕出称为呕血。肠出血，经口腔呕出称为呕血。n咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别28*咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别29*恶心与呕吐、便血恶心与呕吐、便血 n恶心恶心q一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出来的主观感受。呕吐是将胃内容物吐出体外来的主观感受。呕吐是将胃内容物吐出体外的一种动作。具有呕吐动作而无胃内容物称的一种动作。具有呕吐动作而无胃内容物称为干呕。为干呕。
20、n便血便血q消化系统器官出血经肛门排出体外，称为便消化系统器官出血经肛门排出体外，称为便血。血液颜色可为鲜、暗红或黑色，肉眼不血。血液颜色可为鲜、暗红或黑色，肉眼不能察觉经隐血试验才能测出称为隐血。能察觉经隐血试验才能测出称为隐血。30*水肿水肿n水肿水肿q指人体组织间隙过多液体积聚。指人体组织间隙过多液体积聚。q过多液体积聚于体腔如胸膜腔、腹腔、心包过多液体积聚于体腔如胸膜腔、腹腔、心包腔等称为积水。水肿可表现为全身性水肿和腔等称为积水。水肿可表现为全身性水肿和局部性水肿。局部性水肿。q局部性水肿并不包括内脏器官局部的水肿如局部性水肿并不包括内脏器官局部的水肿如脑水肿、肺水肿等。脑水肿、肺水
21、肿等。31*水肿水肿1.全身性水肿全身性水肿q如心源性水肿：常见于右心衰，水肿为对称性、凹陷性，从身如心源性水肿：常见于右心衰，水肿为对称性、凹陷性，从身体下垂部位开始；体下垂部位开始；q肾性水肿：常见于各型肾炎及肾病。水肿特点是疾病早期眼睑肾性水肿：常见于各型肾炎及肾病。水肿特点是疾病早期眼睑与颜面晨起水肿，以后逐渐发展为全身水肿，常伴有高血压、与颜面晨起水肿，以后逐渐发展为全身水肿，常伴有高血压、尿及肾功能改变；尿及肾功能改变；q肝性水肿：肝硬化失代偿期水肿为主要表现，一般从下肢开始，肝性水肿：肝硬化失代偿期水肿为主要表现，一般从下肢开始，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿；逐渐向上蔓
22、延，而头、面部及上肢常无水肿；q其他：营养不良性水肿、粘液性水肿、经前紧张综合征、药物其他：营养不良性水肿、粘液性水肿、经前紧张综合征、药物性水肿及特发性水肿。性水肿及特发性水肿。n2.局部性水肿：局部静脉回流受阻见于上腔静局部性水肿：局部静脉回流受阻见于上腔静脉阻塞综合征：下腔静脉阻塞综合征等。脉阻塞综合征：下腔静脉阻塞综合征等。32*黄疸黄疸黄疸黄疸q由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高使巩膜、粘由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高使巩膜、粘膜、皮肤及其他组织和体液发生黄染称为黄疸。若胆红素膜、皮肤及其他组织和体液发生黄染称为黄疸。若胆红素浓度稍高于正常，而临床上尚未出现肉眼可见的
23、黄疸，称浓度稍高于正常，而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸，称其为隐性黄疸。其为隐性黄疸。分为四类：分为四类：1.溶血性黄疸：该黄疸由各种溶血性疾病所引起，其表现轻度时溶血性黄疸：该黄疸由各种溶血性疾病所引起，其表现轻度时为皮肤、粘膜稍黄染。如异型输血、新生儿溶血。为皮肤、粘膜稍黄染。如异型输血、新生儿溶血。2.肝细胞性黄疸：凡引起肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，肝细胞性黄疸：凡引起肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，肝性黄疸表现各异，除皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色外，肝性黄疸表现各异，除皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色外，还可分别出现乏力、厌油、食欲减退、恶心、呕吐、肝区还可分别出现乏力、厌油、食欲减退
24、、恶心、呕吐、肝区胀痛等。胀痛等。3.梗阻性黄疸：其临床表现一般为皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、梗阻性黄疸：其临床表现一般为皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便呈白陶土样颜色，并皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便呈白陶土样颜色，并可出现脂肪性腹泻、夜盲症及出血倾向等。可出现脂肪性腹泻、夜盲症及出血倾向等。4.先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。33*病史采集病史采集n病史采集病史采集问诊问诊q即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。生、发展、变化的过程。q问诊十分重要，许多疾病问诊十分重要，许多疾病(感冒感冒
25、,支气管炎支气管炎,疟疾疟疾,胆道蛔虫等胆道蛔虫等)详细的病史采集详细的病史采集,即问诊就可作出即问诊就可作出比较准确的初步诊断（比较准确的初步诊断（primarydiagnosis）。）。34*问诊问诊问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容n n一、一般项目一、一般项目一、一般项目一、一般项目：包括姓名、性别、包括姓名、性别、年龄年龄、婚、婚否、籍贯、民族、工作单位、职业、住址、否、籍贯、民族、工作单位、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度等度等n n二、主诉：二、主诉：二、主诉：二、主诉：1、概念概念:最主要症状或体征最主要症状或体征
26、及及持续时间持续时间2、注意事项：、注意事项：主要症状或体征主要症状或体征+持续时间持续时间简明扼要简明扼要多个多个主诉时主诉时按时间先后顺序写按时间先后顺序写.如：判断正确错误如：判断正确错误1.发热发热3天，咳嗽天，咳嗽1月月2.关节痛关节痛10年，双下肢水肿年，双下肢水肿3.糖尿病糖尿病3年年4.反复上腹痛反复上腹痛2年，黑便年，黑便1天天35*问诊问诊n n三、现病史三、现病史1 1 起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病情况与患病时间 2 2 主要症状的特点主要症状的特点主要症状的特点主要症状的特点 3 3 病因和诱因病因和诱因病因和诱因病因和诱因 4 4 病情的
27、发展和演变病情的发展和演变病情的发展和演变病情的发展和演变 5 5 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 6 6 诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过 7 7 病程中的一般情况病程中的一般情况病程中的一般情况病程中的一般情况 36*问诊问诊四、既往史四、既往史四、既往史四、既往史1既往健康情况既往健康情况2传染病史传染病史.外伤手术史外伤手术史4.预防接种史预防接种史.食物药物过敏史食物药物过敏史37*问诊问诊n n五、系统回顾五、系统回顾n n六、个人史六、个人史：1、社会经历社会经历、职业与工作条件、职业与工作条件、习惯与嗜好、习惯与嗜好、情志状态与冶游史、吸毒史、情志状态与冶游史、吸毒史、婚姻史
28、、婚姻史、月经及生育史、月经及生育史 n n七、家族史七、家族史38*入院病历入院病历姓名刘子刘子性别女女年龄32岁岁民族汉汉婚姻已已职业工人工人工作单位上海橡胶公司上海橡胶公司住址上海市蒙古路上海市蒙古路202号号病史陈述者本人本人入院日期1999.5.30病史记录日期1999.5.30病史主诉主诉：怕热、多汗、多食、消瘦：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸年，心悸1月。月。现病史现病史：患者于患者于1994年年1月始乏力、怕热、多汗。月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进，每日进45餐。同年餐。同年3月起，失眠、性
29、情急躁，激月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转个月后好转出院，继续服药出院，继续服药8个月，病情稳定，个月，病情稳定，自行停药。自自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月月4日在本院急诊体检；心率日在本院急诊体检；心率140/min，甲状腺较前增，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入
30、院。大。门诊诊断为甲亢而入院。39*过去史过去史：平素身体健康。平素身体健康。4岁时患麻疹二周岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消五官、呼吸、循环、消化、化、血液系血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。统回顾，均无重要病史。个人史个人史：生于江苏盐城市。：生于江苏盐城市。10岁来沪，岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，岁当工人，
31、未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经无烟酒嗜好。月经1323/28301999.4.5，无痛经。无痛经。22岁结婚，怀孕岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足胎，流产一胎，足月顺产月顺产2胎，现一子胎，现一子7岁，一女岁，一女5岁。已行绝育岁。已行绝育术。术。家族史家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。状腺炎。40*第三节第三节 体格检查、实验室检查、体格检查、实验室检查、影像学检查影像学检查体格检查体格检查（physical examination）n定义定义:是医生用自己的
32、感官是医生用自己的感官(眼眼,耳耳,鼻鼻,舌舌,身身)和传统的辅助器具对患者进行系和传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。征象的临床诊断方法。n基本方法（五诊）基本方法（五诊）q视诊视诊（inspection）q触诊触诊（palpation）q扣诊扣诊（percussion）q听诊听诊（auscultation）q嗅诊嗅诊（smelling）42*实验室检查实验室检查（laboratory examination）n是通过物理、化学和生物学等实验是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、方法对患者的
33、血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。或器官功能状态等资料。43*辅助检查辅助检查（assistant examination）n辅助检查是指利用包括心电图、影辅助检查是指利用包括心电图、影象学检查、功能检查，以及各种诊象学检查、功能检查，以及各种诊断操作技术等，以获取机体的结构断操作技术等，以获取机体的结构与功能变化的客观依据，为疾病的与功能变化的客观依据，为疾病的诊断提供帮助。诊断提供帮助。n随着医学科学的不断发展，临床上随着医学科学的不断发展，临床上各种高新技术的检
34、查方法日新月异，各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷。层出不穷。44*体格检查体格检查n体格检查的基本方法有体格检查的基本方法有-视诊、触诊、视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。叩诊、听诊和嗅诊。n检查顺序：先查检查顺序：先查一般状况，然后按头、一般状况，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统进行检查。神经系统进行检查。45*体格检查体格检查-一般检查一般检查 包括包括全身状态检查、全身状态检查、皮肤检查、浅表淋巴结检查皮肤检查、浅表淋巴结检查，n1全身状态检查全身状态检查包括性别、年龄、生命征、发育与包括性别、年龄、生命征、发育与体型、营
35、养状态、意识状态、面容与表情、体位、姿势、体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等检查。步态等检查。（1）性别与年龄。）性别与年龄。（2）生命征：体温、脉搏、呼吸、血压四大生命征，）生命征：体温、脉搏、呼吸、血压四大生命征，（3）发育、体型与营养：正力型、无力型、超力型三种；）发育、体型与营养：正力型、无力型、超力型三种；营养状态分为良好、中等、不良三个等级。营养状态分为良好、中等、不良三个等级。（4）面容与表情）面容与表情46*体格检查体格检查-一般检查一般检查（5）姿势、体位与步态：）姿势、体位与步态：q自动体位；被动体位自动体位；被动体位q走路时所表现的姿态称为步态，异常
36、步态常见走路时所表现的姿态称为步态，异常步态常见蹒跚蹒跚步态；步态；慌张步态；慌张步态；醉酒步态；醉酒步态；共济失调步态；共济失调步态；偏瘫步态；偏瘫步态；跨阈步态；跨阈步态；剪刀步态剪刀步态（6）意识状态：即对环境的知觉状态。凡能影响大脑功）意识状态：即对环境的知觉状态。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起不同程度的意识障碍。能活动的疾病均可引起不同程度的意识障碍。q根据意识障碍的程度不同可分为嗜睡、意识模糊、谵根据意识障碍的程度不同可分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡及昏迷。根据昏迷程度又可分为浅昏迷与妄、昏睡及昏迷。根据昏迷程度又可分为浅昏迷与深昏迷。深昏迷。47*n2皮肤与粘膜皮肤与粘膜皮肤
37、、粘膜皮肤、粘膜（1）皮肤的颜色、湿度与出汗、弹性改变）皮肤的颜色、湿度与出汗、弹性改变（2）皮疹、皮下出血、皮肤脱屑）皮疹、皮下出血、皮肤脱屑（3）蜘蛛痣与肝掌：为皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣；）蜘蛛痣与肝掌：为皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣；手掌的大、小鱼际处发红，加压后褪色，称为肝掌。手掌的大、小鱼际处发红，加压后褪色，称为肝掌。（4）皮下气肿与水肿）皮下气肿与水肿（5）毛发及指（趾）甲：当缺铁性贫血时，指甲中央凹陷，周边翘）毛发及指（趾）甲：当缺铁性贫血时，指甲中央凹陷，周边翘起，称为反甲或匙状甲。起，称为反甲或匙状甲。n3浅表淋巴结浅表淋巴结q正常淋巴结较小，质软光滑，
38、无粘连、压痛、不易触及正常淋巴结较小，质软光滑，无粘连、压痛、不易触及q按序：耳前、耳后、乳突区、枕下、颈下、颌下、锁骨上窝、腋按序：耳前、耳后、乳突区、枕下、颈下、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝逐步触摸。窝、腹股沟、腘窝逐步触摸。体格检查体格检查-一般检查一般检查48*体格检查体格检查-头颈部检查头颈部检查n头部检查包括头发、头皮及头颅三项内容头部检查包括头发、头皮及头颅三项内容q头部器官检查内容包括：头部器官检查内容包括：q眼：眉毛；眼睑；结膜；角膜；眼球；眼球运动等。眼：眉毛；眼睑；结膜；角膜；眼球；眼球运动等。耳：检查耳部时应注意检查耳部外形、大小及位置、耳：检查耳部时应注意检查耳
39、部外形、大小及位置、外耳道情况、鼓膜有无穿孔及溢脓、乳突有无压痛、红外耳道情况、鼓膜有无穿孔及溢脓、乳突有无压痛、红肿及瘘管、有无听力障碍等。肿及瘘管、有无听力障碍等。q鼻：检查时应注意其外形、鼻翼有无扇动、有无脓血鼻：检查时应注意其外形、鼻翼有无扇动、有无脓血分泌物、鼻中隔有无弯曲、鼻窦有无压痛等。分泌物、鼻中隔有无弯曲、鼻窦有无压痛等。q口部：检查应从外向里按顺序进行，检查内容包括口口部：检查应从外向里按顺序进行，检查内容包括口唇、口腔内器官和组织、口腔气味、腮腺等。唇、口腔内器官和组织、口腔气味、腮腺等。49*体格检查体格检查-头颈部检查头颈部检查n颈部检查内容包括外形、运动、颈部颈部检
40、查内容包括外形、运动、颈部血管、甲状腺及气管。血管、甲状腺及气管。q颈部外形、运动及颈部包块颈部外形、运动及颈部包块q颈部血管颈部血管q甲状腺：甲状腺：表面光滑、柔软，不易触及，做吞表面光滑、柔软，不易触及，做吞咽动作时可上下移动咽动作时可上下移动。q气管：正常人气管位于颈前正中部。检查时气管：正常人气管位于颈前正中部。检查时判断气管是否居中或有无气管牵曳征。判断气管是否居中或有无气管牵曳征。50*体格检查体格检查-胸部检查胸部检查n胸部检查胸部检查胸部是指颈部以下和腹部以上区域。胸部是指颈部以下和腹部以上区域。n1胸壁、胸廓及乳房胸壁、胸廓及乳房n2肺和胸膜肺和胸膜包括视、触、叩、听包括视、
41、触、叩、听4个部分。个部分。（1）视诊：静息状态下，健康人自主且有节律地呼吸，男性和儿童）视诊：静息状态下，健康人自主且有节律地呼吸，男性和儿童以腹式为主，女性呼吸以肋间肌运动为主。以腹式为主，女性呼吸以肋间肌运动为主。（2）触诊：）触诊：胸廓扩张度胸廓扩张度语音震颤（触觉语颤）语音震颤（触觉语颤）胸膜摩擦感胸膜摩擦感（3）叩诊：正常肺部叩诊呈清音；肺与肝、心交界处之重叠部分呈）叩诊：正常肺部叩诊呈清音；肺与肝、心交界处之重叠部分呈浊音；未被肺组织覆盖的心脏、肝体表区域呈实音；左胸下部肋浊音；未被肺组织覆盖的心脏、肝体表区域呈实音；左胸下部肋弓上可有一个半月形鼓音区。弓上可有一个半月形鼓音区。
42、（4）听诊：包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜）听诊：包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。摩擦音。51*体格检查体格检查-胸部检查胸部检查n3心脏检查心脏检查检查内容包括视诊、触诊、叩诊及检查内容包括视诊、触诊、叩诊及听诊。听诊。n（1）视诊：其内容包括心前区的外形；心尖搏动）视诊：其内容包括心前区的外形；心尖搏动的位置、范围、强度、频率及节律的改变；心前的位置、范围、强度、频率及节律的改变；心前区其他部位的搏动。区其他部位的搏动。n（2）触诊）触诊n（3）叩诊）叩诊n（4）听诊：）听诊：心率与心律：听诊能够发现的心律心率与心律：听诊能够发现的心律失常以早搏、
43、房颤较常见。失常以早搏、房颤较常见。正常心音。正常心音。额外额外心音。心音。心脏杂音。心脏杂音。心包摩擦音。心包摩擦音。n4血管检查血管检查血管检查可为某些疾病。血管检查可为某些疾病。52*体格检查体格检查-腹部检查腹部检查n腹部检查腹部检查腹部上起横膈，下至骨盆，前面和腹部上起横膈，下至骨盆，前面和侧面为腹壁，后为脊柱及腰肌。腹部的检查方侧面为腹壁，后为脊柱及腰肌。腹部的检查方检查内容：检查内容：1视诊视诊包括腹部外形、呼吸运动、腹部静脉、上腹部有无搏动、包括腹部外形、呼吸运动、腹部静脉、上腹部有无搏动、有无胃肠型及蠕动波、有无疝、皮疹及腹纹等。有无胃肠型及蠕动波、有无疝、皮疹及腹纹等。2触
44、诊触诊腹部检查以触诊较重要，可进一步确定视诊、叩诊结果。腹部检查以触诊较重要，可进一步确定视诊、叩诊结果。触诊的主要内容包括：紧张度、压痛及反跳痛、肝脏触诊等。触诊的主要内容包括：紧张度、压痛及反跳痛、肝脏触诊等。3叩诊叩诊确定肝、脾等实质器官的浊音界，有无叩痛、胃肠道充确定肝、脾等实质器官的浊音界，有无叩痛、胃肠道充气状况、腹腔内有无积液、积气和包块等。气状况、腹腔内有无积液、积气和包块等。4听诊听诊腹部听诊较少用，主要听取肠鸣音腹部听诊较少用，主要听取肠鸣音53*体格检查体格检查-生殖器、肛门和直肠检查生殖器、肛门和直肠检查n外生殖器、肛门和直肠检查外生殖器、肛门和直肠检查q男性生殖器检查
45、包括阴茎、阴囊、前列腺等。男性生殖器检查包括阴茎、阴囊、前列腺等。q女性生殖器检查，通常由妇产科医生根据病女性生殖器检查，通常由妇产科医生根据病情需要进行检查。情需要进行检查。q肛门和直肠检查一般采用视诊和触诊，方法肛门和直肠检查一般采用视诊和触诊，方法简单，但能为临床提供有关体征。简单，但能为临床提供有关体征。54*体格检查体格检查-神经检查神经检查n神经系统检查内容包括脑神经、感觉功能、神经系统检查内容包括脑神经、感觉功能、运动功能、神经反射及自主神经检查运动功能、神经反射及自主神经检查n神经反射检查包括：神经反射检查包括：1浅反射浅反射刺激皮肤、粘膜引起的反应称刺激皮肤、粘膜引起的反应称
46、为浅反射。其内容包括角膜反射、腹壁反为浅反射。其内容包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跖反射。正常反射存在射、提睾反射、足跖反射。正常反射存在表示，病变用反射消失、迟钝表示。表示，病变用反射消失、迟钝表示。2深反射深反射刺激骨膜、肌腱引起的反射称刺激骨膜、肌腱引起的反射称为深反射。其内容包括肱二头肌反射、肱为深反射。其内容包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射，描述反射结果同于浅反射。腱反射，描述反射结果同于浅反射。55*体格检查体格检查-神经检查神经检查3病理反射病理反射是指锥体束损害时，失去了是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓
47、的抑制功能而出现的异常反对脑干和脊髓的抑制功能而出现的异常反应。如巴宾斯基征，正常（阴性）异常应。如巴宾斯基征，正常（阴性）异常（阳性）（阳性）4阵挛阵挛出现深反射亢进时，使相关肌肉出现深反射亢进时，使相关肌肉处于紧张状态，该群肌肉出现有节律的收处于紧张状态，该群肌肉出现有节律的收缩运动称阵挛，常见的阵挛有髌阵挛及踝缩运动称阵挛，常见的阵挛有髌阵挛及踝阵挛。阵挛。5脑膜刺激征脑膜刺激征为脑膜或附近病变刺激脑为脑膜或附近病变刺激脑膜而出现的表现膜而出现的表现56*实验室检查实验室检查血液检查血液检查 n红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数与白细胞分类计数的正常参考
48、值计数与白细胞分类计数的正常参考值及临床意义。及临床意义。q红细胞计数与血红蛋白（红细胞计数与血红蛋白（Hb）测定）测定n成年男性（成年男性（4.05.5）1012/L；n女性（女性（3.55.0）1012/L；Hb：n成年男性成年男性120160g/L；n女性女性110150g/L。q白细胞计数与白细胞分类计数白细胞计数与白细胞分类计数n了解血液中各种白细胞的总数量和五种类型白细了解血液中各种白细胞的总数量和五种类型白细胞的形态学及其在血液中的百分率的变化情况。胞的形态学及其在血液中的百分率的变化情况。n正常参考值：成人（正常参考值：成人（410）109/L；儿童（；儿童（512）109/L
49、。58*尿液检查尿液检查n尿液一般检查尿液一般检查包括一般性状检查、化包括一般性状检查、化学检查与显微镜检查。学检查与显微镜检查。q一般性状检查：包括尿量、尿液颜色、透明度、一般性状检查：包括尿量、尿液颜色、透明度、气味、酸碱反应、尿比重。气味、酸碱反应、尿比重。q尿液化学检查：包括尿蛋白、尿糖检查、尿酮体尿液化学检查：包括尿蛋白、尿糖检查、尿酮体检测。检测。q显微镜检查：包括红细胞、白细胞、脓细胞、上显微镜检查：包括红细胞、白细胞、脓细胞、上皮细胞、管型、盐类与结晶检查。皮细胞、管型、盐类与结晶检查。59*粪便检查粪便检查了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、了解消化道有无炎症、出血、寄生虫
50、感染、恶性肿瘤等情况；间接地判断胃肠、胰腺、恶性肿瘤等情况；间接地判断胃肠、胰腺、肝胆系统的功能状况；了解肠道菌群分布肝胆系统的功能状况；了解肠道菌群分布是否合理，检查粪便中有无致病菌以协助是否合理，检查粪便中有无致病菌以协助诊断肠道传染病。诊断肠道传染病。n粪便检查包括一般性状检查、显微镜检查、粪便检查包括一般性状检查、显微镜检查、化学检查及细菌学检查。化学检查及细菌学检查。60*实验室检查实验室检查n脑脊液检查脑脊液检查内容有内容有一般性状检查：包一般性状检查：包括脑脊液压力测定、颜色、透明度、凝固括脑脊液压力测定、颜色、透明度、凝固性检查；性检查；脑脊液化学检查：包括蛋白质脑脊液化学检查