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1、建设工程消防设计审查申请表工程名称：（工程名称应与建设工程规划许可证所用名称保持一致）申请单位：（盖章）申请日期：年月日年月日广西壮族自治区住房和城乡建设厅制说明.此表由建设单位填写并加盖印章；没有单位印章的，应由其负责人签名.填表前请仔细阅读 中华人民共和国消防法 建设工程质量管理条例等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁,不得涂改。表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去.建设单位、设计单位、审图
2、单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写.未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“”,表示可供选择,在选中内容前的“内画.。提交的材料请使用国际标准型纸打印、复印或按照型纸的规格装订，如需“证明文件均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。建设单位工程名称工程地址类别单位类别设计单位(可增加）施工单位监理单位审图单位市区小学新建栋教学楼市路号法 定 代 表 人主 要 负 责 人联系人计 划 开 工 日 期联系电话联系电话计 划 竣 工 日 期新建扩建改建(装修建筑保温改变用途）单位名称设计有限公司建筑工程公司消防建筑安装公司（选填）建筑审图公司建设工程规划许可证号
3、审图编号资质等级法 定 代 表 人主 要 负 责 人联系人联系电话1/5。建筑总面积大于二万平方米：体育场馆、会堂、公共展览馆、博物馆的展示厅;。建筑总面积大于一万五千平方米：民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；.建筑总面积大于一万平方米：宾馆、饭店、商场、市场；。建筑总面积大于二千五百平方米:影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身场馆、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；.建筑总面积大于一千平方米：托儿所、幼儿园的儿童用房,儿童游乐使厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，用中小学校的教学楼、图书馆
4、、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型特殊工程性企业的员工集体宿舍;质.建筑总面积大于五百平方米：歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉厅、夜总会、游艺厅、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；。国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、防灾指挥调度楼、广播电视楼、档案楼;.单体建筑面积大于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑;。国家标准规定的一类高层住宅建筑；.城市轨道交通、隧道工程,大型发电、变配电工程；.生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头,易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站。单体建筑名称新建栋教学楼结构类型 耐火等级框架一建筑高度占地面积（)
5、（）地上 地下层数建筑面积（）地上地下设置位置无浮顶罐（外内)固定顶罐卧式罐总容量（）储罐设置型式球形罐（液体气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他储存形式地 上半 地下地 下无材料类别储存物质名称储存物质名称保温层数原有用途堆场储量建筑保温使用性质装修工程装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他2/5装修面积（)装修层数原有用途使用性质室内消火栓系统室外消火栓系统火灾自动报警系统自动喷水灭火系统消防设施气体灭火系统泡沫灭火系统其他灭火系统疏散指示标志消防应急照明防烟排烟系统消防电梯灭火器其他:工程简要说明本工程地上层，高度米。地上一层为生活用房。二至四层:教室。五层：教师办公室、会议室.审图公司意见:该项目消防设计文件的编制符合消防设计文件申请要求；建筑的总平面布局和平面布置、耐火等级、建筑构造、安全疏散、消防给水、消防电源及配电、消防设施等的消防设计符合国家工程建设消防技术标准.审图单位：（盖章）审图单位项目负责人签名：3/5