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幼儿入园报名表幼 儿 姓 名幼儿身份证号父 亲 姓 名母 亲 姓 名家庭详细地址常 联 络 人联 系 电 话父亲身份证号码母亲身份证号码父母爷爷奶奶外公外婆其他：性别出 生 年 月 日是否独生子女幼儿健康状况请家长本一、您的孩子是否患过以下哪种疾病，请认真填写：着对孩子和幼皮肤病、肝炎、肺炎、哮喘、骨折、肾病、癫痫、心脏病、贫血、抽风等儿园负责的态曾患疾病名称：。度，如实认真其他（请写明疾病名称）：。填写，如因填写情况不明或二、对哪些食物过敏主要是：_ _ _。不实所造成的三、对哪些药物过敏主要是：_ _。不良后果的，我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。责任由家长自负，幼儿园概家长签名:不负责。年月日温馨嘱托：1、为保护幼儿安全，接送幼儿原则上应由父母、爷爷奶奶或外公外婆接送。如有特殊情况请别人代接孩子，家长必须提前电话通知班主任，委托人在接送时一定要跟班主任打招呼，并签好字。2、严禁幼儿携带不安全物品入园，以免发生意外，在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重物品，若有遗失，我园概不负责。