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1、重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级:终检人员:单元工程量施工单位自评日期年月日监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级:年月日保留意见备查资料清单（1）（2）（3）（4）（5）签名:地质编录测量成果检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）影像资料其他（）职务、职称签名联合小组成员单位名称项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注:重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资
2、料应在括号内注明资料的名称。重重要要隐隐蔽蔽工工程程联联合合验验收收签签证证工程名称：合同编号：施工单位：编号：单位工程名称分部工程名称洪河渠道倒虹吸管身段（右)工程部位AY15+360.531-AY15+390.9081、AY15+360.531AY15+390。908 基坑开挖符合设计要求2、基坑尺寸、基底高程、中线偏位符合设计要求施工过程自检意见3、建基面无树根、草皮、乱石、坟墓，无明水，无冻土4、地质情况基本符合设计，测基底土干容重分别为1。59g/cm(24。2）、1.60g/cm(23.7%）、1。60g/cm（22。3%)后附：1、AY15+360。531-AY15+390.908基坑开挖平面图、横断面图、纵断面图 2、AY15+360.531-AY15+390。908 基坑开挖横断面测量记录表 3、密度试验记录表质检员：日期：年月日设计代表(地质工程师）:日期:年月日333设计代表意见综合意见及结论见签字本表一式四份，监理单位两份，承建单位、建设单位各一份。保留意承建单位设计单位监理单位建设单位质监单位