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1、医院感染安全责任书医院感染管理专科安全质量目标（一）提高手（一）提高手卫卫生知生知晓晓率和洗手正确率。率和洗手正确率。1.对全院医、技、护、工勤、陪护人员开展全员手卫生知识与技能培训，在此基础上，将课件发给临床感控医生、护士，由他们对本科室的工作人员再次进行培训与考核，做到人人参与、人人过关。2.制作“七步法”洗手流程 图下发到临床科室各洗手池张贴，指导工作人员正确洗手。3.提供充足、便捷洗手设施，如快速洗手消毒液、一次性擦手纸、感应式手龙头等。4.设计、制作手卫生相关健康教育宣传海报派发给各个临床科室张贴，宣传手卫生的重要性。5.给全院员工下发手卫生倡议书，并组织全院员工签名承诺。（二）提高
2、（二）提高护护理人理人员员手手卫卫生依从性。生依从性。1.加强护理人员的手卫生知识和具体操作方法的教育和培训，考核合格方可上岗。2.科室配备充足便利的手卫生设施，方便护理人员执行手卫生。3.护理人力配备充足，保证护理人员有时间执行手卫生。4.患者参与手卫生活动，加强手卫生知识的宣传，张贴手卫生图片和提示，普及手卫生知识，鼓励患者监督医护人员执行情况。1医院感染安全责任书 5.不定期进行手卫生依从性监测，并及时反馈信息和原因分析。（三）正确使用皮肤消毒（三）正确使用皮肤消毒剂剂。1.制定常用皮肤消毒剂使用的标准操作规范，力求做到图文并茂，张帖于显眼处。2.开展常用皮肤消毒剂培训与考核，确保医护人
3、员掌握正确的皮肤消毒剂使用方法及注意事项。3.加强对皮肤消毒剂相关证件的审核工作，确保皮肤消毒剂的质量。4.医院感染管理科与皮肤消毒 剂使用科室定期开展皮肤消毒剂微生物检测，发现问题及时反馈与整改。（四）（四）缩缩短手短手术备术备皮皮时间时间。1.加强对外科医生开展SSI 防控核心策略知识培训，转变不“剃”不干净观念。2.外科病区护理工作实施弹性排班，力求做到术前备皮在手术前 2 小时进行。3.在临床中引进先进的电动去毛刀，简化备皮操作流程。4.有条件的医院手术室备术前准备间，以有效缩短去毛时间与手术时间。（五）降低（五）降低导导尿管相关尿路感染的尿管相关尿路感染的发发生率。生率。1.按照卫生
4、部导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程。2医院感染安全责任书 2.应当逐步开展 导尿管相关尿路感染的目 标性监测，持续改进，有效降低感染率。3.合理使用泌尿道插管：只有合适指征时才进行泌尿道插管，并且留置时间要合理，做到及时拔除。在管理尿失禁患者和疗养院人员时避免常规使用导尿管。对有留置导尿管适应症的手术患者，应在手术后尽快移除 导尿管，除非有继续使用的必要，最好在 24 小时内移除。4.无菌泌尿道插管技术：确保只有掌握正确进行无菌导管插入和维护的技术并接受过培训的人员才能进行这项操作。使用无菌技 术和无菌设备进行导尿管插管操作。5.正
5、确维护留置导尿管：无菌泌尿道插管后，保持密闭的引流系统。保持通畅引流。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应当保持尿道口清 洁，大便失禁的患者清 洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（六）提高血管内置管最大无菌屏障（六
6、）提高血管内置管最大无菌屏障执执行率。行率。3医院感染安全责任书1.加强医护人员血管内置管和 维护知识和操作的教育和培训，确保置管人员具备血管内置管的资质。2.科室配备实用的无菌衣和无菌铺巾方便操作者取用，中心静脉导管置管时操作者戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌衣，患者覆盖全身的无菌铺巾。3.授权护士终止未执行血管内置管最大无菌屏障的操作。4.不定期监测血管内置管最大无菌屏障执行率，分析原因并反馈信息给临床医护人员。（七）提高病区（七）提高病区环环境境卫卫生清生清洁质洁质量。量。1.加强保洁人员洁污的概念以及清 洁的标准教育和培训，考核合格方可上岗。2.制定清晰明确的卫生指引和标准，方便保洁人员
7、执行。3.护士参与管理病区环境卫生清洁质量，指导保洁人员工作。4.不定期督查病区环境卫生清洁质量，分析原因并反馈信息，进行持续质量改进。（八）提高多重耐（八）提高多重耐药药菌隔离防控措施的菌隔离防控措施的执执行力。行力。1.制定病区 MDRO 防控措施培训计划与考核标准。2.参考卫生部下发的法规、指南制定 实操性强的SOP，报经医院感染管理委员会会表决通过执行。3.协调感染内科病区的病种收治转型工作，由原来的专门收治传染性疾病转为传染性疾病和感染性疾病病，解4医院感染安全责任书决普通病区无单间隔离条件的 MDRO 感染患者的隔离问题。4.将 MDRO 防控措施的落实情况纳入到医疗质量考核指标。
8、5.在医院感染信息管理系 统中增设细菌耐药监管功能，临床微生物室一旦发出 MDRO 报告，信息系统自动警示报告。6.每月监测 MDRO 分离率，并在 MDRO 高发科室开展MRSA、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）/多重耐药鲍曼不动杆菌的主动筛查。（九）降低（九）降低护护理人理人员员医院感染的医院感染的发发生。生。1.加强护理人员标准预防等医院感染知 识的教育和培训，正确执行标准预防措施。2.科室配备充足的个人防护用品，有防护用品的使用时机和方法的指引。3.医院提供安全的护理用品，预防针刺伤的发生，落实护理人员针刺伤以及医院感染病例上报制度。4.医疗废物正确分类和处理，减少医疗废物对环境和护理人员的危害。5.加强疫苗的预防接种和定期体格检查。（十）提高病房用物清（十）提高病房用物清洁洁消毒消毒质质量。量。1.加强护理人员消毒技术规范的培训和教育，并在上岗前进行考核和平时督查。2.制定病房用物清洁消毒标准操作规程，确保护理人员清楚每种用物适宜的消毒方法，并正确执行。5医院感染安全责任书 3.加强病房用物清洁消毒质量的监测，分析原因并反馈信息，进行持续质量改进。6