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1、附件 1：申请书格式文本取 水 许 可 申 请 书申请人（盖章）申请日期中华人民共和国水利部监制1填表说明填表说明1.1.申请人申请人：申请取水的单位或个人名称，包括法人、公民和非法人组织。单位名称应与注册登记信息一致，个人名称应与身份证信息一致。2.2.统一社会信用代码统一社会信用代码（身份证号码）（身份证号码）：申请人为单位（法人或非法人组织）时，填写其统一社会信用代码；申请人为个人（公民）时，填写其身份证号码。3.3.法定代表人：法定代表人：申请人为法人或非法人组织时，填写法定代表人；申请人为公民时，不填。4.4.住所（住址）：住所（住址）：单位按市场监管部门登记的注册地址填写，应与注册
2、登记信息一致；个人填写身份证载明的住址。5.5.邮编：邮编：住所（住址）对应的邮政编码。6.6.生产经营场所地址：生产经营场所地址：填写取水单位（或个人）生产经营的地点，填至具体街道、小区门牌号。7.7.行业类别：行业类别：按照国民经济行业分类标准 GB/T4754 的中类填写。8.8.用水管理部门：用水管理部门：取水单位的用水管理部门名称，取水个人不填。9.9.联系人：联系人：取用水管理部门对外沟通、联系的固定人员的姓名；申请人为个人时，填写其本人。10.10.手机号码：手机号码：联系人的常用手机号码。11.11.共同申请人：共同申请人：如有共同申请人，填写共同申请人的信息，包括单位名称（个
3、人姓名）、统一社会信用代码（身份证号码）及对应享有的份额。12.12.建设项目名称：建设项目名称：填写新建、改建、扩建的建设项目名称；其它可不填。13.13.建设项目性质建设项目性质：按照新建、改建、扩建进行勾选。14.14.项目情况简要说明：项目情况简要说明：简要说明项目概况。工业项目应说明主要产品、设计年生产规模、计划投产时间等；农业项目应说明设计灌溉面积、主要作物品种及产量；发电项目应说明机组台数与装机容量、年发电量、设计年利用小时等。15.15.年总取水量：年总取水量：申请的所有取水水源的年总取水量，单位为万 m3，精确到三位小数。对于水库，填写设计年供水量；对于水电站等河道内用水，填
4、写多年平均来水量。16.16.水源类型：水源类型：分为地表水、地下水和其他。其中，取用多种水源的，按照取水量的大小，从大到小分别填写各个水源的信息。（1）从江河、湖泊以及水库、引调水工程取水的，按地表水填写。（2）取用地下水的，如为矿泉水或地热水，需进一步勾选相关类型。（3）矿坑疏干排水、施工疏干排水，填写“地下水”。（4）地源热泵取用地下水的，填写“地下水”。17.17.取水地点：取水地点：填写取水工程（设施）取水口所在行政区（写至村/社区）。18.18.取水口位置：取水口位置：取水水源为地表水的，填写江河/湖泊/水库名称+相对位置，例如，*水库坝上/坝下；*河*桥下游左岸*米；*湖*岸段；
5、*工程*段；取水水源为地下水的，说明水井的具体位置。19.19.年取水量：年取水量：申请的单个水源的取水量，单位为万 m3，精确到三位小数。20.20.取水工程（设施）类型：取水工程（设施）类型：分为闸、坝、渠道、人工河道、虹吸管、水泵、水井、水电站以及其他，根据实际情况可多选。21.21.水源水源 n:n:如有多个水源，根据取水量的大小，从大到小，按照水源1 的表格内容填写各个水源的信息。222.22.申请理由：申请理由：说明申请取水缘由，取水事项的基本情况、取水用途、具备申请取水许可的依据、是否符合国家和地方相关产业政策等。23.23.申请取水起始时间：申请取水起始时间：取水工程预计竣工开
6、始取水的时间，填写年月日。24.24.期限：期限：5 年以下根据实际情况填写，5 年以上填写长期。25.25.取水用途：取水用途：指取水的使用范围、方面。按实际取水用途填写，该取水同时具有多种用途时，应逐项点选。（1）原水供水是指天然水（地下水、地表水）不经任何人工处理，直接供应给用户。（2)制水供水是指将天然水（地下水、地表水）经过蓄集、净化达到生活饮用水或其他用水标准，并向居民家庭、企业和其他用户供应。（3）工业用水按火（核）电用水和其他电力生产用水、其他工业用水细分。（4）农业用水按种植业灌溉、林业灌溉、园地灌溉、牧草地灌溉、畜禽养殖、鱼塘养殖细分填写。26.26.计量方式：计量方式：包
7、括管道计量、明渠计量、其他计量方式。（1）管道计量包括：机械水表、电子水表、电磁流量计、超声波流量计；（2）明渠计量包括：水位流量法、水工建筑物法、流速面积法、堰槽法；（3）其他计量方式包括：泵站机组效率曲线折算、发电机组效率曲线折算、机电井以电折水。27.27.安装位置：安装位置：计量设施安装的具体位置。28.28.年退水量：年退水量：取用水户用水后，直接或通过沟、渠、管道等设施对外排放的污水量，不含水轮机利用水能的排水，单位为万m3，计至三位小数；如项目无退水，填写 0。对于水库、引调水工程以及水电站等河道内用水，年退水量及以下内容无须填写。29.29.退水方式与排放去向：退水方式与排放去
8、向：分为企业污水处理厂处理、公共污水管网、达标处理后直接排入江河湖库、其他。30.30.受纳水体名称：受纳水体名称：退水排入河湖的，填写排入河湖的水功能区具体名称；退水排入污水处理厂或公共污水管网的，或者无退水的，不填此项。31.31.受纳水体功能目标：受纳水体功能目标：退水排入河湖的，填写排入的水功能区的水质目标，IV 类；退水排入污水处理厂或公共污水管网的，或者无退水的，不填此项。32.32.退水地点：退水地点：退水排入河湖的，填写排入河湖的具体位置。3统一社会信用代码（身份证号码）住所（住址）生产经营场所地址行业类别联系人共同申请人 1法定代表人邮编省（自治区、直辖市）市（区）县（区、市
9、）乡（镇、街道）村（社区）号申请人基本情况单位名称（个人姓名）统一社会信用代码（身份证号码）单位名称（个人姓名）用水管理部门联系人手机号码份额份额新建改建扩建%共同申请人 n建设项目名称建设项目性质项目基本情况统一社会信用代码（身份证号码）项目概况年总取水量水源类型取水地点水源1取水口位置年取水量取水工程（设施）类型（可多选）地表水地下水（矿泉水地热水）其他省（区、市）市（区）县（区、市）乡（镇、街道）村（组）闸 坝渠道 人工河道 虹吸管 水泵 水井 水电站其他（同上）水源n申请事由申请取水起始时间年月日期限4取水用途（可多选）原水供水 制水供水 水力发电 航运 河道内养殖生活用水（城镇生活用
10、水 农村生活用水）工业用水（火（核）电用水和其他电力生产用水其他工业用水）农业用水（种植业灌溉林业灌溉园地灌溉牧草地灌溉畜禽养殖鱼塘养殖）建筑业用水 服务业用水 生态用水管道计量机械水表 电子水表 电磁流量计 超声波流量计明渠计量水位流量法 水工建筑物法 流速面积法 堰槽法计量方式泵站机组效率曲线折算其他计量发电机组效率曲线折算机电井以电折水数据传输在线非在线方式企业污水处理厂处理公共污水收集管网受纳水体名称：污水处理厂名称：年退水量退水方式和排放去向达标处理后直接排入江河湖库受纳水体功能目标：退水地点：其他具休说明：承诺我单位（本人）承诺：1.对办理事项清楚了解2.提供的申请材料真实有效3.
11、严格遵守国家法律法规和水行政主管部门的各项要求，确保取水、用水、节水符合国家产业政策和水行政主管部门管理要求。承诺人（法人代表签章）：5申请书示范文本申请书示范文本取 水 许 可 申 请 书申请人（盖章）：XX 公司项目名称：钢铁生产及配套工程项目申请日期：2020 年 7 月 6 日中华人民共和国水利部监制6统一社会信用代码（身份证号码）住所（住址）生产经营场所地址行业类别联系人共同申请人 1XXXXXXXXXXXXXXXXXX（18 位）XX 省 XX 市 XX 县XX 街道 XX 路 XX 号法定代表人邮编张三xxxxxxXX 省 XX 市 XX 县 XX 街道 XX 路 XX 号黑色金
12、属冶炼和压延加工业李四单位名称（个人姓名）统一社会信用代码（身份证号码）单位名称（个人姓名）统一社会信用代码（身份证号码）用水管理部门联系人手机号码XX 公司办公室XXXXXXXXXXX份额（18 位）份额%50%申请人基本情况XXXXXXXXXXXXXXXXXX共同申请人 n建设项目名称建设项目性质项目基本情况钢铁生产及配套工程建设项目新建改建扩建项目概况XX 公司钢铁生产及配套工程建设项目由XX 省发展改革委审批，主要产品为热轧中宽带钢、螺纹钢、圆钢等，年设计生产规模80 万吨,计划投产时间 2021 年。年总取水量水源类型取水地点水源1取水口位置年取水量取水工程（设施）类型（可多选）水源
13、类型水源2取水地点取水口位置年取水量1100.0 万立方米地表水地下水（矿泉水地热水）其他XX 省 XX 市 XX 县 XX 乡 XX 村XXX 河 XX河XX桥下游左岸 100 米800.0 万立方米闸 坝渠道 人工河道 虹吸管 水泵 水井 水电站其他地表水地下水（矿泉水地热水）其他XX 省 XX 市 XX 县 XX 乡 XX 村XXX 地下水水源地300.0 万立方米7取水工程（设施）类型（可多选）申请事由闸 坝渠道 人工河道 虹吸管 水泵 水井 水电站其他项目取水用途主要用于热轧中宽带钢、螺纹钢、圆钢等产品的生产，项目用水分为生产用水系统、生活用水系统、污水处理系统、软化水系统及加用水系
14、统，拟以 XXX 河和 XXX 地下水水源地作为本项目取水水源，符合申请取水许可的条件。20XX 年 X 月 X 日期限长期申请取水起始时间取水用途（可多选）原水供水 制水供水 水力发电 航运 河道内养殖生活用水（城镇生活用水 农村生活用水）工业用水（火（核）电用水和其他电力生产用水其他工业用水）农业用水（种植业灌溉林业灌溉园地灌溉牧草地灌溉畜禽养殖鱼塘养殖）建筑业用水 服务业用水 生态用水管道计量机械水表 电子水表 电磁流量计 超声波流量计明渠计量水位流量法 水工建筑物法 流速面积法 堰槽法计量方式泵站机组效率曲线折算其他计量发电机组效率曲线折算机电井以电折水数据传输在线非在线方式0企业污水处理厂处理公共污水收集管网受纳水体名称：污水处理厂名称：年退水量退水方式和排放去向达标处理后直接排入江河湖库受纳水体功能目标：退水地点：其他具休说明：8承诺我单位（本人）承诺：4.对办理事项清楚了解5.提供的申请材料真实有效6.严格遵守国家法律法规和水行政主管部门的各项要求，确保取水、用水、节水符合国家产业政策和水行政主管部门管理要求。承诺人（法人代表签章）：张三9