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1、建设工程安全文明施工措施及费用支付计划审查表建设工程安全文明施工建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表措施评价及费率测定表工程名称工程名称建建设单设单位位施工施工单单位位监监理理单单位位四川省住房和城四川省住房和城乡乡建建设厅设厅制制1 1建设工程安全文明施工措施及费用支付计划审查表填填 表表 注注 意意 事事 项项一、凡在四川省行政区域内施工的建一、凡在四川省行政区域内施工的建 设设工程工程计计取安全文明施工取安全文明施工费费，需填本表，需填本表，本表可从四川造价信息网下本表可从四川造价信息网下载载，网址：，网址：。二、本表不得使用二、本表不得使用铅铅笔（或笔（或圆圆珠笔）填写，复印件珠笔
2、）填写，复印件须须盖盖鲜鲜章。章。三、本表由承包人三、本表由承包人报报送。本表封面送。本表封面单单位名称需填写全称。第一位名称需填写全称。第一页页由承包人填写、由承包人填写、第二第二页页由由发发包人填写，承包人、包人填写，承包人、监监理理单单位复核，第三位复核，第三页页由建筑施工安全由建筑施工安全监监督管理机督管理机构和安全文明施工构和安全文明施工费费费费率率测测定机构填写。定机构填写。1 1、承包范、承包范围围指施工合同指施工合同约约定的承包范定的承包范围围；2 2、工程特征、工程特征简简介介应应将承包将承包项项目的主要特征作描述，如建筑物高度、目的主要特征作描述，如建筑物高度、层层数以及数
3、以及结结构构类类型；道路工程的型；道路工程的长长度、度、宽宽度及面度及面层层用料；排水主管的用料；排水主管的长长度、管径和材度、管径和材质质等。等。四、建四、建设设工程施工安全工程施工安全监监督管理机构在填表督管理机构在填表时时，对对按按规规定定应办应办理施工理施工许许可可证证的的工程，工程，应应明确施工期明确施工期间间承包人是否承包人是否发发生一般及以上生生一般及以上生产产安全事故，工地地面是否安全事故，工地地面是否应应做硬化做硬化处处理，如理，如该该工程工地地面工程工地地面应应做硬化做硬化处处理，理，还应还应明确工地地面是否做硬化明确工地地面是否做硬化处处理；理；对对按按规规定可以不定可以
4、不办办理施工理施工许许可可证证且未且未办办理施工理施工许许可可证证的工程，的工程，应应明确明确该该工程是否按工程是否按规规定可以不定可以不办办理施工理施工许许可可证证且未且未办办理施工理施工许许可可证证，不，不纳纳入入现场评现场评价；价；对对建建设单设单位直位直接接发发包未包未纳纳入入总总包工程包工程现场评现场评价范价范围围也不也不单单独独进进行行现场评现场评价的工程，价的工程，应应明确明确该该工程工程是否未是否未纳纳入入总总包工程包工程现场评现场评价范价范围围也不也不单单独独进进行行现场评现场评价。价。五、在安全文明施工五、在安全文明施工费费费费率率测测定机构定机构测测定定费费率率时时，承包
5、人，承包人须须提交本工程提交本工程缴缴税税证证明复印件。明复印件。六、本表一式四份，六、本表一式四份，发发包人、承包人、安全包人、承包人、安全监监督管理机构、安全文明施工督管理机构、安全文明施工 费费费费率率测测定机构各一份。如定机构各一份。如发发包人有直接包人有直接发发包的包的专业专业工程工程纳纳入入总总包工程包工程现场评现场评价范价范围围的，的，份数相份数相应应增加。增加。2 2建设工程安全文明施工措施及费用支付计划审查表建建设设工程安全文明施工措施工程安全文明施工措施评评价及价及费费率率测测定表定表项项目名称目名称工工程程具体地址具体地址安安监编监编号号市（州）市（州）区（区（县县）镇镇
6、承包范承包范围围工程特征工程特征简简介介工程工程规规模模开工日期开工日期承包人承包人报报送送单单位位第一第一页页竣工日期竣工日期合同价（万元）合同价（万元）发发包人包人现场现场代表代表监监理理单单位位项项目目总监总监项项目目经经理理报报送人送人及及联联系系电话电话3 3建设工程安全文明施工措施及费用支付计划审查表项项目名称目名称安安监编监编号号由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单序号序号单单位名称位名称施工内容施工内容发发包人（盖章）包人（盖章）现场现场代表代表签签字：字：年年月月日日承包人（盖章）承包人（盖章）项项目目经经理理签签字：字：年年月月日日第二第二
7、页页监监理理单单位（盖章）位（盖章）项项目目总监签总监签字：字：年年月月日日4 4建设工程安全文明施工措施及费用支付计划审查表项项目名称目名称安安监编监编号号安全监督管理机构评价情况施工期施工期间间承包人是否承包人是否发发生生一般及以上生一般及以上生产产安全事故安全事故工地地面是否工地地面是否应应做硬化做硬化处处理理是是/否否工地地面是否做硬化工地地面是否做硬化处处理理是是/否否是是/否否是是/否否是是/否否该该工程是否可以不工程是否可以不办办理施工理施工许许可可证证且未且未办办理施工理施工许许可可证证，不，不纳纳入入现场评现场评价价该该工程是否未工程是否未纳纳入入总总包工程安全包工程安全监监
8、督管理机构督管理机构现场评现场评价范价范围围，也不也不单单独独进进行行现场评现场评价价安全安全监监督管理机构督管理机构评评价价结论结论最最终综终综合合评评价得分价得分等等级级安全安全监监督管理机构督管理机构 (盖章盖章)年年月月日日经办经办人人签签字：字：负责负责人人签签字：字：安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况费费用名称用名称环环境保境保护费护费计费计费基基础础基本基本费费费费率（率（%）现场评现场评价价费费费费率（率（%）测测定定费费率（率（%）分部分分部分项项文明施工文明施工费费工程量清工程量清安全施工安全施工费费单项单项目定目定额额人工人工费费临时设临时设施施费费安全文明施安全文明施工工费费费费率率测测定机构定机构测测定定意意见见安全文明施工安全文明施工费费费费率率测测定机构定机构(盖章盖章)年年月月日日经办经办人人签签字：字：负责负责人人签签字：字：第三第三页页5 5