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1、【最新整理，下载后即可编辑】医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物一次性诊疗用品普通：如棉球护士科室保洁员黄色胶带封口、标识医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记48h 内大莆沟焚烧场工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。【最新整理，下载后即可编辑】医院感染散发病例监测流程医院感染散发病例监测流程医院感染管理专职人员前瞻性监测回顾性监测目标性监测专职人员分区管理，常规巡视定期进入病案室，对全院的根据工作需要对重点环节、重各管区，监测住院病例的情况出院病例进行监测点部位、易感因素进行监测医院感染诊断疑似否找主管医生循是证，进行确诊。出院病例进入漏
2、报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记表医院感染暴发病例监测流程医院感染暴发病例监测流程每月汇总，资料上报临床医生发现可疑医院感染暴发上报医院感染管理科医院感染专职人员进入临床，进行循证疑似确定医院感染否联系医务部进行专家会诊，完【最新整理，下载后即可编辑】善检查，确定诊断初步分析判断医院感染漏报病例监测流程医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例【最新整理，下载后即可编辑】【最新整理，下载后即可编辑】无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程医院感染管理专职人
3、员日常监测科室的医院感染监控人员报告回顾性的定期监测无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况发生无菌切口感染无菌手术切口愈合良好院感科会同科室医生查找原因针 对 初 步 判断，采取整改措施评价医院感染相关的举措合理性与科学性汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率符合医院感染质量控制标准不符合医院感染质量控制标准分析原因，总结，提出整改意见追踪、评价、总结【最新整理，下载后即可编辑】抗菌药物使用监测流程抗菌药物使用监测流程医院感染管理专职人员前瞻性监测回顾性监测目标性监测专职人员分区管理，常规巡定期进入病案室，对全院的出根据工作需要或者配合上级卫视各病区，监测住院病例抗院病例的抗菌药物使用情况生行政
4、部门的工作，对某类疾病菌药物使用情况。进行监测。抗菌药物使用情况进行监测抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）合理不合理记录不合理项查找不合理使用的原因和环节定期汇总，计算抗探讨措施，进行整改菌药物使用率等各项指标，完善相评价整改情况关报表指标不合格指标合格总结、整改、追踪汇总资料、上报药剂科及院领导【最新整理，下载后即可编辑】导管相关性血流感染监测流程导管相关性血流感染监测流程目标监测人群发热38，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓置有中心静脉导管48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU38,切口局部肿胀、红肿、发热；
5、有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有住院期间无感染症状脓液、脓血渗透；术后 24h后仍用抗生素；医生诊断切术后随访30天（有移口感染植物的手术随访1年）医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或医院就诊怀疑感染排发热时采血除切口感染标本采样和培养实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断确诊感染【最新整理，下载后即可编辑】完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价门（急）诊预检分诊服务流程门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员预检分诊非病人可疑突发传染病病人普通门（急）诊就诊采取相应防护措施不排除突发传染性疾病筛查门诊做各种相应检查（化验检查、拍胸片）不能排除突发传染性
6、疾病排除突发传染性疾病（主治医签字）就地单间隔离请院内专家组会诊【最新整理，下载后即可编辑】疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人空气监测流程空气监测流程取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门。30 的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80150，其中东、南、西、北点距墙1m。30 的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度8050cm。9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。37 恒温箱培养2048后观察结果。记录每个平皿上的菌落数；3计算结果：菌数/m=50000N/AT；【最新整理，下载后即可编辑】2式中：A为平
7、民面积（cm）,T为平皿暴露时间，N为平均菌落数。注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。物体表面污染监测流程物体表面污染监测流程采样时间：消毒处理后4h内进行采样采样面积：100 cm，取100 cm;100 cm，取全部面积将灭菌规格板放在摆放规格板被检物体表面222用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，【最新整理，下载后即可编辑】将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭涂抹采样医务人员手监测流程医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子【最新整理，下载后即可编辑】
8、剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准血液透析水和透析液染菌量监测流程血液透析水和透析液染菌量监测流程环境类别医务人员手（cfu/cm2）551015【最新整理，下载后即可编辑】用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本）采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿平皿内加入45 普通营养琼脂1518ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36 1 恒温箱培养48h。计数菌落数（标准：透析
9、用水和透析液的细菌菌落总数必须 200cfu/ml并不得检出致病微生物）紫外线辐射强度监测流程紫外线辐射强度监测流程打开紫外线灯，稳定5min后监测打开紫外线灯辐射强度监测仪，将仪器调至220V，253.7nm在距离灯管1m处进行测定测定合格标准：w/cm2;新灯管辐射强度 100使用中灯管辐射强度应 70w/cm2 70w/cm2通知使用科室更换。；【最新整理，下载后即可编辑】使用中消毒剂的监测流程使用中消毒剂的监测流程采样时间：使用中消毒剂/每季度用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的4548 的普通琼脂1518ml，边倾注边
10、摇匀，待琼脂凝固。采样接种20 培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；361培养 3天，计数菌落数，并检测致病菌培养菌落总数=菌落平均数结果计算结果分析标准：100cfu/ml，不得检出致病性微生物【最新整理，下载后即可编辑】压力蒸汽灭菌效果监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照中华人民共和国国家标准GB159811995）放置位置如下：下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0105 5.0106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片小纸袋（如左图）上层中层下层（排气口上方）将菌片置于56 1
11、 培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格【最新整理，下载后即可编辑】内镜消毒效果监测流程内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液由活检口出口收集缓冲液活菌计数：取 0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的 4548 的营养琼脂1518ml，待凝固37 培养48h后计算细菌总数【最新整理，下载后即可编辑】（标准：细菌总数20cfu/件）注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。特殊感染手术的应急预案特殊感染手术的应急预案【最新整理，下载后
12、即可编辑】术前1天通知手术室1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称1.评估（1）为何种特殊感染（2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时（4）术中所需手术用物和器械（5）所需护士人数2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套准备手术室采取标准预防措施手术后终末处理1.术后器械密闭运送至供应室统一洗
13、消2.锐利器械直接投入锐器盒中3.器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。4.污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理5.手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。6.手术间净化3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。【最新整理，下载后即可编辑】医疗废物处理流程医疗废物处理流程医疗废物分类损伤性医疗废物（针病理性废物头、安瓿、实验室用玻璃废物）感染性废物化学性废物药物性废物实验室菌种
14、等压力蒸汽灭菌利器盒（标明使用时间，定期更换）黄色垃圾袋一般性感染性废物专用容器指定厂家或公司回收处理保洁员负责收集（注明收集日期、科室名称）并做好记录（记录保存 3年）医疗废物接收人员、科室负责收集医疗废物人员并双方交接登记装入周转箱，用密闭垃圾转运车，污染路线运送医疗废物暂存处大浦沟集中处置场【最新整理，下载后即可编辑】医院感染知识培训流程医院感染知识培训流程新来院职工进修生在职职工院感专职人员岗前培训接受医院感染相关知识培训考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2 次/年制定每年的培训内容参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识
15、更新的培训医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训每 季 度院 感 简报一期考试取证持证上岗定期检查考核【最新整理，下载后即可编辑】外来器械管理流程外来器械管理流程申请临床科室医学工程科查验资质通知供应商供应室消毒灭菌手术室一次性无菌用品管理流程一次性无菌用品管理流程供应室提出申请通知中标公司医学工程科清点验收送往【最新整理，下载后即可编辑】供应室、手术室医学工程科使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交医学工程科通知中标公司送货医学工程科进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）送往供应室、手术室医务人员职业暴露应
16、急预案、应急处理、报告流程被针头或锐器刺伤皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体HIV、HBV、HCV、TP病人 HIV(+)病人 HBV（+）病人 HCV(+)病人 TP（+）（活动期）医 务人 员预 防注 射长 效青 霉素医 务医务医务人 员人员人员抽 血HbsAgHbsAg检 查(+)(-)HIV或HBsHBs(-)可 先(+)未注服 用射疫双 汰苗【最新整理，下
17、载后即可编辑】芝医务人员HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未产生抗体医务人员HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未产生抗体医 务人 员HCV(+)医务人员HCV(-)病人(感染性疾病)A病原学送检检验科细菌室B细菌培养C细菌阴性细菌阳性多重耐药菌非多重耐药菌D检验科出具检验报告单并标注EFGHIJ【最新整理，下载后即可编辑】H多重耐药菌监测、报告、处置流程多重耐药菌监测、报告、处置流程普通病人诊治临床科室实施接触隔离措施病人标本复查3 次阴性解除隔离措施填写多重耐药菌监测报告、处置表感 染 办指导、监督、检查【最新整理，下载后即可编辑】医疗器械分类、清洗质控流程医疗器械分类、清洗
18、质控流程ABCDE【最新整理，下载后即可编辑】分类浸泡清洗操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH 值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择
19、正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗 2-5 分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净漂洗干燥操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查呼吸机及附件清洗与消毒流程呼吸机及附件清洗与消毒流程ABCD外表面呼吸机及附件卸机75%酒精擦拭:：1、外表面有明显污
20、物时2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）保持清洁，湿润纱布每天擦拭外置气路内部气路其它特殊部件每位患者使用结束后的呼吸机由消毒供应中心集中清洗、消毒穿戴好必要的防护用品每周清洗两次拆开管道的各连接部位检查管道内有无污物碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗常水冲洗消毒液浸泡消毒更换无菌手套取出专门的呼吸机维护人员定期保养用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记空气过滤网常水清洗干燥后放回原处定期更换空气过滤器可拆卸的流量传感器湿化器的电器加热75%医用酒精棉球擦拭软化水冲洗干燥后备用组装、调试、储存备用纯净水冲洗【最新整理，下
21、载后即可编辑】新生儿医院感染监测流程新生儿医院感染监测流程ABCD1、所有住在新生儿室和转出新生儿室48h 的新生儿2、指定人员填新生儿日志是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。若发生以上疑似情况主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施【最新整理，下载后即可编辑】AB医院感染管理质量控制流程医院感染管理质量控制流程院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进主管副院长【最新整理，下载后即可编辑】【最新整理，下载后即可编辑】