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预应力混凝土简支箱梁预制评估验收表单位名称及标段工程名称梁场名称梁号及部位基本条件：预应力混凝土简支箱梁制造施工组织设计已编制完成并经审批。砼配合比已设计，经监理审批，并现场进行试拌。工艺性试验方案经审批,试验报告已经形成（包括砼配合比试验报告、原材料进场序号1评估项目检查评估标准拌合站验收合格并已试拌。梁场机械设备进场检查合格、试验检测仪器、张拉设备等已标定，龙门吊机已按要求进行试吊。评估情况备注234准备情况5675配合比试验报告、原材料进场试验报告、钢筋焊接试验报原材料进场检验合格、备料充足。台座、模板检查合格。告。施工组织设计已编制、工艺性试验方案经监理审批。人员培训、技术交底情况。模板及支架检验批质量验收。钢筋（原材料及加工）检验批质量验收。钢筋（连结及安装）检验批质量验收。混凝土（原材料）检验批质量验收。预应力（原材料、制作和安装）检验批质量验收。综合接地、接触网基础情况。预埋件安装质量验收。678910质量验收情况评估检查结论：通过现场检查评估，认为xx 梁场的预应力混凝土简支箱梁制造工艺性试验，符合相关要求，基本符合要求，但部分措施应进一步改进和完善后，可指导大面积箱梁制造。不符合要求禁止使。参监理单位：加施工单位：检查说明：符合相关要求时，在“评估情况”一栏可以填“”；否则填写“X”，也可填写简练的文字。