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1、受理编号：市政工程项目安全生产措施备案审查市政工程项目安全生产措施备案审查申申报报表表申请单位:联系电话:宜昌市猇亭区建筑工程安全监督站制安全监督电话:0717 一 6061619市政工程项目安全生产措施备案审查申请表市政工程项目安全生产措施备案审查申请表建设单位施工单位监理单位项目名称项目地址结构类型层 数办理时间建筑面积（m2)造价（万元)开竣工日期安全监督注册号宜昌市猇亭区建筑安全监督站：我单位筹建的工程各项施工准备已就绪，拟开工建设，现按有关规定报请项目安全生产措施备案审查.申请单位（章)：年月日申请单位联系人施工单位联系人监理单位联系人电 话电 话电 话建设单位工程管理人员名册建设单
2、位工程管理人员名册姓名岗位分工年龄学历职称联系方式施工单位项目部名册施工单位项目部名册姓名岗位分工项目经理项目副经理技术负责人执业证号身份证号职称联系方式工会负责人安全员安全员安全员质量员材料员监理单位项目监理部名册监理单位项目监理部名册姓名岗位分工执业证号身份证号职称联系方式特种工持证及安全用品情况特种工持证及安全用品情况计划最大用工人数持证人数起重机械司机特种工人数架子工起重信号司索工起重机械安装拆卸工建筑施工升降机司机电工安全帽(顶）漏电保护器（个)安全带(付）其他特种工安全网（张）安全标志（套）其他防护用品工程所需主要施工机械情况工程所需主要施工机械情况名 称规格功率数量安全鉴定名 称
3、规格功率数量安全鉴定市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单序号类别资料名称数量查收数量12建设单位提交资料建设单位工程管理人员名册施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划，安全作业环境、安全措施所需费用概算,已拨付该费用的证明材料3经施工单位签收确认的向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料。现场临时设施规划方案，包括施工现场总平面布置图、现场防火、有组织排水以及场地硬化、道路通畅等措施.监理单位提交资料监理单位资质证书原件及复印件监理单位项目监理部名册及项目专业监理人员相应资
4、格证书原件及复印件工程项目安全生产监理方案施工单位提交资料施工单位项目部名册安全生产许可证及资质证书原件及复印件企业负责人、项目负责人、专职安全管理人员资格证书及安全生产考核合格证书原件及复印件特种工证件原件及复印件安全生产保证体系文件及项目安全保证手册安全生产责任制及各级安全生产责任状施工组织设计及现场总平面布置图4567891011121314施工单位根据建设单位提供的拟建工程现场及周围环境情况，对可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线采取的专项防护措施；安全生产专项资金使用计划及保证措施工程项目生产安全事故应急救援预案工伤保险凭证及建筑工程意外伤害保险凭证爆破工程专项安全施工方案施工
5、用电专项方案15161718192021桩基础施工及土方开挖工程专项安全施工方案深基坑及高边坡专项安全施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单（续）市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单（续）序号22232425类别资料名称数量查收数量施工单位地下暗挖工程专项施工方案（附审批表）及专家提交资料进行论证、审查意见高大模板工程专项施工方案(附审批表）及专家进行论证、审查意见冬季、雨季及暑期等季节性施工措施现场情况施工现场临时设施和“三通一平”（照片)262728施工用电安装、验收（照片、记录）现场“六牌一图”（照片）及重大危险源公示牌现场安全防护用品（具)准备情况（照片、清单）其它资料施工单位自查意见：施工单位(章)安全科负责人年月日监理单位审核意见:监理单位（章）总监理工程师年月日审核栏建设单位意见：建设单位(章）年月日安全站审核意见：申报资料经审查基本齐全。审核人：年月日同意出具审查意见书。站长：年月日安全站（公章）