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1、表A.14 验收申请表工程名称：*电力工程编号：-02-27-00-05-02-01-01-003项目监理机构致：我方已完成 路基工程（填石方）路基（填石）工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。路基（填石）工程检验批质量验收记录承包单位(章):项目经理：日项目监理机构审查意见:期：年 月 日项目监理机构(章):总监理工程师：专业监理工程师：日填报说明：期：张年 月 日本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表5.24.1-3 路基工程检验批质量验收记录（填石）编号:单位（子
2、单位）工程名称分项工程名称施工单位施工执行标准名称及编号分包单位输变电工程路基分部(子分部)工程名称验收部位*有限公司电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012有限公司分包项目经理王某某-02-27-00-05-02-01-01-003油罐区域附属建筑工程(道路)路基工程（填石方）项目经理专业工长（施工员）施工班组长吴李贾施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控1项目压实度路基压实度应符合试验路段确定的施工工艺要求，沉降差不应大于试验路段确定的沉降差路床顶面应嵌缝牢固，表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石边坡应稳定、平顺，无松石1路床质量2边坡质量一般项目路床纵断高程-20+10(mm)-3-11-188-1-9-2-5-113填路床中线石偏位方路3基路床宽度允许偏路床横坡差30(mm)0292526161501711不小于设计值B0.3且不反坡0-0.-0.00.200.123000边坡施工单位检查结果不大于于设计值项目专业质量检查员:监理(建设)单位验收结论周项目专业技术负责人:邱年 月 日专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)张年月日注：B为施工时必要的附加宽度。