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1、建设工程消防设计审核申报表工程名称XXX 综合楼建设单位深圳市有限公司（印章）填表日期2012 年 11 月 1 日中华人民共和国公安部制建设单位工程名称工程地址类别单位类别设计单位深圳市有限公司综合楼法 定 代 表 人/主 要 负 责 人联系人计 划 开 工 日 期张三李四X年x月x日联系电话12345678联系电话12345678计 划 竣 工 日 期X 年x月x日深圳市福田区 X 路 XXX 号 新建扩建改建（装修建筑保温改变用途)单位名称设计研究院有限公司法 定 代 表 人/主资质等级要 负 责 人甲级特级李丙李丙联系人张三张三联系电话1234567812345678施工单位监理单位监
2、理有限公司甲级李丙张三12345678大型使用性质的人员密集场所1建筑总面积大于 500m2的 歌舞厅 录像厅 放映厅 卡拉厅夜总会 游艺厅 桑拿浴室 网吧 酒吧具有娱乐功能的餐馆 具有娱乐功能的茶馆 具有娱乐功能的咖啡厅2建筑总面积大于 1000m2的托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房 儿童游乐厅其他室内儿童活动场所养老院 福利院 医院的病房楼 疗养院的病房楼中小学校的教学楼 中小学校的图书馆 中小学校的食堂 学校的集体宿舍劳动密集型企业的员工集体宿舍3建筑总面积大于 2500m2的 影剧院 公共图书馆的阅览室营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆医院的门诊楼 大学的教学楼 大学的图书馆 大
3、学的食堂劳动密集型企业的生产加工车间 寺庙 教堂4建筑总面积大于 10000m2的 宾馆 饭店 商场 市场5建筑总面积大于 15000m2的 民用机场航站楼 客运车站候车室客运码头候船厅6建筑总面积大于 20000m2的 体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅博物馆的展示厅11设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程2国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼广播电视楼档案楼他3除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于40000m2的公共建筑建筑高度超过50m的公共建筑特4国家标准规定的一类高层住宅建筑殊5城市轨道交通工程 城市隧道工程 大型发电工程 大型变配电工程6生产、储存
4、易燃易爆危险物品的 工厂 仓库工装卸易燃易爆危险物品的 专用车站 专用码头易燃易爆气体的 充装站 供应站 调压站程易燃易爆液体的 充装站 供应站 调压站其单体建筑名称综合楼结构类型 耐火等级钢筋混凝土层 数地上 地下455建筑高度占地面积（m）199建筑面积（m2)地上100000（m2）1880地下5000一级设置位置储罐设置型式储存形式堆场储量总容量(m3）浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体 气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他地 上半 地下地 下储存物质名称储存物质名称保温层数原有用途建筑保温材料类别AB1B2使用性质装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修工程装
5、修面积（m2）装修层数原有用途使用性质消防设室内消火栓系统室外消火栓系统火灾自动报警系统自动喷水灭火系统气体灭火系统泡沫灭火系统其他灭火系统疏散指示标志消防应急照明防烟排烟系统消防电梯施灭火器其他：2同时提交的材料：1建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；2设计单位资质证明文件；3消防设计文件，数量：壹 份（大写）；4专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量：份（大写)；5建设工程规划许可证明文件；6城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件;7法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情
6、况：说明1。此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名.填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁,不得涂改.4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的,应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目.5。表格中的“”，表示可供选择,在选中内容前的“”内画.6。提交的材料请使用国际标准A4 型纸打印、复印或按照A4 型纸的3规格装订，其中“证明文件均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。4