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.慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理岗位名称：慢性病患者健康管理（高血压患者健康管理、2 型糖尿病患者健康管理）岗位描述：（一）工作内容：1.高血压患者健康管理 1）对辖区内35 岁常住居民进行血压筛查；2）对原发性高血压患者进行随访评估和分类干预 3）对原发性高血压患者，每年进行 1 次健康检查；2.2 型糖尿病患者健康管理 1）对高危人群进行健康教育并测量1 次空腹血糖；2）对 2 型糖尿病患者进行随访评估和分类干预；3）对 2 型糖尿病患者每年进行 1 次健康检查；（二）岗位职责：1.全面掌握辖区各种慢性病人的基本情况及病情发生发展情况，做到底数清，情况明。2.对辖区所有慢性病人信息实行动态管理，及时搜集、整理、分类并更新慢性病管理信息。3.对疾病普查、重点人群体检结果及住院病人信息进行分析、归类，制订个性化分类干预指导计划。4.建立辖区慢性病人信息交流沟通平台，为慢性病人提供健康咨整理版文本.询服务，开展健康教育宣传活动。整理版文本.5.建立慢性病自我管理小组，及时了解掌握慢性病人的疾病防治诉求，协调医院多功能服务团队开展慢性病人医疗、中医药技、康复理疗服务及健康教育“一对一”指导工作。6.搞好慢性病人信息数据统计、总结、报告及慢性病人管理服务效果评价工作。7.本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！8.9.整理版文本