职工健康档案精选.pdf

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职 工 职 业 健 康 体 检单位:姓名:身份证号码:档 案一、职业史(由受检查本人填写)起止时间工作单位科室职业有害因素防护措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性病史病名:诊断日期:诊断单位:是否痊愈:五、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年;六、体征项目一般情况血压裸视力视力矫正L RmmHg脉率次/分一般情况检查结果检查医师(签章)备注L R晶体眼底五官左听力有鼻口腔咽喉心脏肺肝脾外耳内科七、化验及其它检查项目ALT肝功能HBSAg乙肝二对半化验结果化验医师(签章)备注胸部 X 线检查心电图结果:(请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果)体检结果及建议健康或正常健康或正常一般或较弱一般或较弱 有慢性病有慢性病传染病传染期传染病传染期 精神病发病期精神病发病期 身体残病身体残病说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用“”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果之一者,请具体说明:体检医院盖章体检日期:年月日医师签名:填表日期:年月日检查报告粘贴单

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