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进入受限空间作业许可证进入受限空间作业许可证作业位置所属部门原有介质作业内容采样分析数据分析项目分析结果氧含量可燃气含 量硫 化 氢一氧化碳分析人含 量含 量申 请 人作 业 原 因主要危险因素采样时间是打/否打检查人：检查人：检查人：检查人：开工时间年月日时分至时分止序号1234主 要 安 全 措 施是否作业前对进入受限空间危险性进行分析是否所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，勒出盲板清单，并落实拆装盲板负责人。是否设备经过置换、吹扫、蒸煮。是否设备打开通风孔进行自然通风，温度是人员作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用氧气的方法补充氧。是否相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。是否检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。是否检查受限空间进出口管道，不得有阻碍人员进出的障碍物。盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，是否分析可燃、有毒有害气体含量。作业人员是否清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件等。作业监护措施是否配备：消防器材、救生绳。是否有其他补充措施：作业人员签 字车间现场负责人确认567891011检查人：检查人：检查人：检查人：检查人：检查人：检查人：注意事项：作业人员签 字监 护 人签 字经 理 确 认安 环 部 确 认施工作业负责人确认年月日年月日年月日年月日