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1、基层医疗卫生机构处方点评工作表基层医疗机构名称：年龄序号处方日期(年月日)诊断药品 品种(0/1)(0/1)(0/1)抗菌药激素注射剂国家基 本药 药品 通用物 品种数名数医师药师点评人：处 方金 额处方填表日期:审核调配核对发药合理药师(0/1)是否存在 问题(代码)(岁)12345678910总计平均A=C=E=G=I=K=M=N=O=B=D=F=H=J=L=P=%注：1.有二1无二0;结果保留小数点后一位。A A:用药品种总数；B B:平均每张处方用药品种数=A处方总数 C C:使用抗菌药的处方数；D D:抗菌药使用百分率=C/=C/处方总数；E E:使用 激素类药物的处方数；F F:激
2、素类药物使用百分率=E/=E/处方总数；G G:使用注射剂的处方数；H H:注射剂使用百分率=G/=G/处方总数；I I:处方中基本药物品种总数；J J:国家基本药物占处方用药的百分率=I/A.K=I/A.K:处方中使用药品通用名总数；L L:药品通用名占处方用药的百分率=K/A=K/A；M M:处方总金额；N N:平均每张处方金额=M/处方总数；O O:合理处方总数；P P:合理处方百分率：0/0/处方总数。_ 市 _县（区）_ 医院 时间调查人_处方日期处方日期处方日期处方日期处方总 数抽取处方数一种抗菌药处方数两种抗菌药处方数三种抗菌药处方数抗菌药处方中不合理处方数1、使用抗菌药的处方在
3、总处方数中的比例 _2、_ 使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例_3、_ 使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例_4、_ 使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例_5、_ 使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例_注：附表 2 为调查基层医疗机构处方使用抗菌药物情况所设计，每家医院单独使用 一张，填入相应数据供统计分析用。市县（区）医院时间调查人处方日期一处方日期一处方日期一处方日期一处方总数抽取处方数激素类药物处方数激素类药物不合理处方数1、使用激素类药物的处方在总处方数中的比例 _;2、使用了激素类药物的处方中不合理处方所占比例 _3、总处方中不合理使用激素类药物的处方所占比例 _注
4、：附表3为调查基层医疗机构处方使用激素类药物的情况所设计，填入相应数据供统计分析用。每家医院单独使用一张,市县（区）医院时间调查人处方日期一处方日期一处方日期一处方日期一处方总数抽取处方数肌注用药处方数输液给药处方数1、_ 总处方数中，使用股注给药进行治疗的处方比例 _2、_ 总处方数中，使用输液给药进行治疗的处方比例 _3、总处方数中，注射用药进行治疗的处方比例 _；注：附表4为调查基层医疗机构处方使用注射给药处方的情况所设计，张，填入相应数据供统计分析用。每家医院单独使用一处方点评方法注：1.有=1 无=0；结果保留小数点后一位。A A:用药品种总数；方总数C C:使用抗菌药的处方数；E
5、E:使用激素类药物的处方数;数；G G:使用注射剂的处方数；I I:处方中基本药物品种总数；=I/A=I/AK K:处方中使用药品通用名总数;=K/A=K/A;M M:处方总金额；0 0:合理处方总数；2.存在问题代码(1)不规范处方：B B:平均每张处方用药品种数=A处D D:抗菌药使用百分率=C/=C/处方总数;F F:激素类药物使用百分率=E/=E/处方总H H:注射剂使用百分率=G/=G/处方总数;J J:国家基本药物占处方用药的百分率L L:药品通用名占处方用药的百分率N N:平均每张处方金额=M/M/处方总数;P P:合理处方百分率：0/处方总数。1-1.处方的前记、正文、后记内容
6、缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或 未执行双签名规定)；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写
7、不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;医师未1-14.按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的用药不适宜处方：(2)2-1.适应证不适宜的；1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2-2.2-4.2-6.2-8.遴选的药品不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的;联合用药不适宜的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-5.用法、用量不适宜的；2-7.重复给药的；2-9.其它用药不适宜情况的。(3)岀现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。