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1、本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用1 1、首诊医师负责制、首诊医师负责制一、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的首诊医师负责制。二、首诊医师负责制是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和和抢救均应承担责任的制度。三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理
2、。四、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。五、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。七、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病
3、房，需转院治疗者，请示科主任，根据病情安排医护人员送至他院。2 2、病历书写制度、病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、力求通顺、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写，有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替。三、新分来本院的毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。四、要求病历必须在 24 小时内完成，对急症、危重病员要
4、即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。五、病历书写应按照病历书写规范书写。产科病历按统一规定的精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用表格填写，不得遗漏。六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改六处以上应重抄。七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病重病员至少 2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3 天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录，每天至少一次；慢性病员至少5 天记录一次。八
5、、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。十、医师轮换时，应填写交接记录。十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，由科主任审查签字。十二、出院记录于病员出院前完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师或科主任审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。3 3、疑难病例
6、讨论制度、疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。如果病员入院 1 周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医生提出，科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。二、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。三、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。四、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师或科主任提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后科主任归纳总结。五、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论
7、本上。六、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。4、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用一、凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明，或疑似存在医疗不足、或系少见病例等死亡病例，应在死亡后1 周召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。二、死亡病例讨论会，由科主任主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请医务科、院领导以及病理等有关科室人员参加。三、讨论会先由经治医师报告病史，诊断和治疗及抢救经过，死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等。
8、与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳总结。四、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在死亡讨论记录本上，经整理后的综合意见记入死亡日志的死亡讨论结果栏内，应注意讨论时间。五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。5 5、会诊制度、会诊制度一、科内会诊对本科内疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都需科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。二、科间会诊（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科
9、门诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见纤细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可请其他有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊的目的与要求，并将上述意见认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由主管医生送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或科主任或指定医师根据病情在研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应对病人完全负责的精神和实事求事的科学态度复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快并做出诊疗并提出具体意见，更不允许推委延误治疗。申请会诊尽可能不
10、迟于下班前一小时（急诊例外）精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用三 急珍会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应在 10 分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四 院内会诊院内所有的会诊、邀请医师和被邀请医师均应在会诊单上填写时间（具体到分钟）疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前 1-2 天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人
11、员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。经治医师报告病史，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。医务科根据情况安排人员参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊，外出会诊要带有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，其程序同前。六、外出会诊详见医师外出会诊规定七、会诊时应
12、注意的问题七、会诊时应注意的问题（一）会诊科应严格掌握会诊指征。（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。6 6、危重病人抢救制度、危重病人抢救制度精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用一、重危
13、病人的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或本科二线人员。特殊病人若需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科和业务副院长，以利组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。可能涉及到法律纠纷的，及时要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从抢救主持人的医嘱。对抢救病人有益的建议，必须提请主持抢救人员认定后，才可用于抢救病人。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行抢救主持人的
14、医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救主持人。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待并记录，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排专门人员及时向病员家属或单位讲明病情预后，以取得家属或单位配合。七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定抢救主持人。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得
15、进入抢救现场，但须做好抢救的协助工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室、后勤科室、应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有 1-2 张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。7 7、手术前讨论制度、手术前讨论制度一、凡中等以上，难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前讨论，讨论前要周密准备，讨论由科主任或者主治医师以上的人员主持，本科医师、主刀医师、麻醉医师、主管护士、护士长参加会议。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切
16、检查资料）提出诊断鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、讨论内容：术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意见及并发症，以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论的结论（综合意见）应及时记入病案（术前讨论记录）。8 8、处方制度、处方制度一、执业医师有处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。执业助理医师及进修医师，见习医师由所在科室主任指定的执业医师指导下工作。二、药剂人员
17、不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，必须遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有麻醉药品处方资格的执业医师，经院长批准，并报告卫生行政部审批，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、执业医师不得为自己及直接亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、
18、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格应拒发药并予登记，处罚。八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方、大处方以及伪处方应即使汇报，医务科或业务副院长即时解决。九、处方一律用钢笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊病人必须用急诊处方。十、药品及制剂名称、使用剂量、应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准，只能开具通用名，不得使用化学和商品名。如因医疗需要必须超过剂量时，执业医师必须在剂量旁边重新加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。精品文档，word 文档本文为
19、网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克、毫克、毫升、国际单位（）计算；片、丸、胶囊剂，以片丸粒为单位；注射剂以支、以瓶为单位，标准数量。十二、普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存二年，麻醉处方保存三年，到期请示院长批准登记备案后，才能销毁。十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严重处理。十四、对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科或业务副院长检查处理。十五、药剂人员及医技科人员不具有处方权。9 9
20、、三级医师查房制度、三级医师查房制度1、科主任每周查房 1-2 次。重点解决危重、疑难病例；审查新入院重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核下级医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。2、主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取并指导住院医师及其他住院医师对诊断、治疗的分析和计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师
21、病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；决定病人出院和转科。3、住院医师每日查房至少 2 次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断及治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。4、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任。5、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要
22、病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任和主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用意见，下级医师应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。1010、手术分级及审批制度、手术分级及审批制度一、手术根据病情复杂及手术操作的难易程度分为三级。一级手术：为疑难、重大、病情复杂、操作难度大的手术。二级手术：为病情较复杂、操作难度一般的手术。三级手术：为病情一般、操作难度较小的手术。二、各专业科室根据以上分级原则确定本专业的手术分级。三、一级手术由科主任主刀完成。二级手术由主治医师主刀完成。
23、三级手术由住院医师主刀完成。四、各级手术均由科主任审批。五、重大新开展的手术必须报请医务科和业务院长审批。1111、查对制度、查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血
24、前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房（一）药剂人员调剂处方时必须做到“四查十对”查处方，对科别、精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用姓名、年龄，查药品，对药品、规格、数量、标准，查配伍禁忌，对药品形状、用法、用量，查用药品合理性，对临床诊断。（二）发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标
25、签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。发取血人签名。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查科别、病室。七、放射科（一）检查时，查对科室、病房、姓名、年龄、片号、
26、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）低频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内镜等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的
27、。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用（三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度1212、临床用血审核制度、临床用血审核制度一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。二、输血管理科、临床科室要指定专人负责血液的领取工作。三、临床医生应严格掌握输血适应症和用血量，切实做到科学、合理用血、避免滥用和浪费血液，大力推广成份输血，使用成份血比例控制在 85%以上。四、临床输血一次用血、备血量
28、超过 2000 毫升时要履行报批手续，需要输血科（血库）医师会诊，由临床科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。五、凡输任何血液及血液成份应由主治医师以上人员审查签字，均须与患者亲属签写“输血同意书”并向患者告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，否则由此引起的问题由主管医师负责。六、无家属签字的，无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案、并记入病历。七、手术室的自身输血，由麻醉科医师负责实施。一三、临床药事管理制度一三、临床药事管理制度一、临床药品管理制度（一）麻醉药品、毒性药品、精神药品1、麻醉药品、毒性药品、
29、精神药品，必须遵照国家公布的麻醉药品管理暂行条例及其施行细则和医疗性毒性药品管理办法、精神药品管理办法的规定进行管理。2、药剂科和各医疗科（室），均必须健全麻醉药品、医疗用毒性药品的管理制度，麻醉药品，一类精神药品，医疗毒性药品必须实行“五专”（即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方）管理，具有明显标志并做好逐日消耗下帐、空安瓶收回、处理登记，麻醉药品注射剂由护士凭空瓶在药房领取，执行注射护士并在处方上签字。3、药事管理委员会应定期检查药剂科及医疗科（室）麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。（二）抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则对抗菌药物进行分级管理，
30、执行我院制定的抗菌药物临床应用指导原则实施细则精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用（三）病房小药柜1、病房小药柜所有药品，只能供应住院病员,按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、病房小药柜，实行基数，各科室指定专人管理，负责领药和保管工作并按季盘库。3、定期清点，检查药品，防止积压、变质。如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时停止使用，做好登记，盘点时报告院部统一处理。4、贵重、剧、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交班时，必须交点清楚，并有交班记录。5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核
31、对药品种类，数量是否相符、有无过期变质现象，贵重、剧、限制药品管理是否符合规定。二、药物临床合理用药制度（一）、药物临床应用是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。（二）、逐步建立临床药师制。临床药师应有具有药学专业中专以上学历、取得初级以上药学专业技术资格的人员担任，其主要职责是：1、深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见。2、参加临床药物治疗、会诊、急救及病案讨论，指导临床合理用药3、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息4、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识5、结合临床用药，开展
32、药物评价和药物利用研究6、开展临床药物不良反应的监测、分析、统计和上报工作。（三）医师应掌握患者的病情、药物的药理作用、适应症、不良反应、结合药动学、药效学、正确选用药物品种、剂型、规格。并运用药物经济学的观点结合价格、质量比、考虑疗效做到有效、安全经济合理（选择药物种类宜简不宜繁）用药。（四）、特殊药品按特殊药品管理制度使用（五）、抗菌药物的使用按照抗菌药物临床应用指导原则，并进行病原微生物培养和细菌药敏试验，作为临床医师正确选择抗菌药物的依据。（六）、药房应熟悉药物的名称、规格、剂型、剂量，药物的相互作用，不良反应、配伍禁忌，注意事项，一旦发现不合理用药处方，作好登记，有配伍禁忌处方拒绝调
33、配，并向处方医师指正，重新签名方精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用能调配。三、药事信息反馈制度1、建立药物不良反应登记制度，按药品不良反应监测管理办法（试行）的规定的内容定期向药监部门报告，病及时处理、善后。2、临床药学小组负责每月进行一次回顾性的门诊处方抽查（大于100张）及住院病历抽查，并利用药物经济学对临床用药合理性进行回顾性总结评估，了解处方用药总品种数、每张处方用药品种数，平均使用抗菌药物的处方数及处方的百分率、使用针剂的处方数及站处方的百分率。处方总金额及处方平均金额等，以及结果反馈到临床各科室。3、药剂科每月统计出前二十位使用量大的药品、
34、前十位抗菌素使用情况交药事管理委员会。4、药剂科要积极宣传新药，临床科室要严格控制，掌握、谨慎运用新药，注意观察淘汰疗效差，不良反应大的药物。一旦发现药物不良反应，医护人员应按规定要求及时填写报表将信息反馈给药剂科及药事管理委员会。1414、内部成本核算制度、内部成本核算制度医院实行成本核算，是社会主义市场机制下对医院管理提出的客观要求，可以有效地利用卫生资源，降低医疗服务成本，从而提高医院的社会效益和经济效益。为了加强医院的成本管理，切实有效地进行成本核算工作，特制定本制度。一、建立健全医疗成本管理、核算组织体系。医院应加强医疗成本核算组织管理、核算的领导，建立健全全院、科、班组三级成本核算
35、组织体系。医院成立成本管理领导小组，成员由院领导、财务科、总务科、设备科等组成，主要负责对全院成本管理工作的核算工作的组织、领导和落实。医院财务科、配备的成本核算会计人员，负责具体的成本核算工作。二、医院成本的范围（1）人员经费：指工资、补助工资、其它工资、奖金、职工福利费、社会保障费等。（2）材料消耗费用：指卫生材料、消耗性药品、其它材料、低质易耗品等。（3）固定资产折旧费和维修费：包括所有固定资产的折旧和日常维修等。（4）水、电、气、油、煤等消耗费。（5）公务费：指公务费中应计入成本对象的各项费用。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用（6）其它业务费
36、用。（7）药品费：指医院药品销售成本。（8）其他费用：指上述内容之外应计入成本的费用。医院要严格遵守国家规定的成本开支范围，不能把不应计入成本的费用计入成本。三、加强成本核算的基础工作1、医院的成本核算贯穿于医疗服务活动的全过程，涉及到医院内所有部门和人员。必须做好与成本核算有关的各项基础工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录，保证成本核算原始资料真实、完整。2、应建立健全医院固定资产3、消耗药品、材料、低值易耗品等各项财产物资的计量、计价、验收、领退、转移、报废、清查、盘点制度，并实行定额管理；对水、电、气消耗等应做到设表计量管理。四、确定医院成本核算对象1、医院成本核算的对象包括单位总
37、成本、材料成本、项目总成本和单位项目成本四个层次。医院成本核算的最终目的是医疗项目成本，在目前条件下，应先以科室成本核算开始，逐步向医院项目成本核算过渡。2、医院成本核算以科室为具体核算单位，根据医院的内部组织结构可以分为：临床科室、医技科室等，其中临床科室、医技科室各包括一些具体的科室。五、费用的归集和分配1、费用的归集：根据原始资料提供的数据将费用直接计入有关的帐户，必须做到及时、正确、完整。2、费用的分配：通过一定的分配方法将费用分配到各成本对象，直接费用直接计入成本，间接费用分配计入成本。六、医院科室成本计算方法1、先将原始资料提供的各科室直接计入各相关明细帐户；根据间接费用分配表将间
38、接费用分别计入各相关明细帐户，月末根据各科明细帐结算出科室总成本。2、科室成本计算公式为：科室直接成本+所分配的科室间接成本核算=科室总成本七、成本的分析1、成本分析是成本管理工作的一项重要内容，它是利用成本核算及其他资料，研究成本形成和变动的情况，寻求降精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用低成本途径的一种成本管理活动。在成本管理工作中，应定期进行分析，及时发现超成本计划的原因，掌握成本的变动规律，以便挖掘潜力，努力降低医疗成本，从而提高医院的社会效益和经济效益。2、成本分析可以采用一般方法和专门方法进行。一般方法的程序是：分析成本计划完成情况分析产生差
39、异的原因制订降低成本的措施编写成本分析报告。专门方法常用的有比较分析法、标准成本分析法、本量利分析法等。（1）比较分析法：计划与实际对比，本期与上期对比，本院与同类型医院对比。（2）标准成本分析法：以预定的服务项目标准成本为基础，将实际成本与其相比较，提示各种成本差异，找出原因，为成本控制和成本考核提供资料。（3）本量利分析法：在既定的成本水平和结构条件下，找出医疗工作量、医疗成本、收益三者结合的最佳点，使医院以较少的成本获得较好的利益。3、医院通过成本分析，可以提供总成本资料作为制定医疗收费标准及评估收费合理性的依据；可以提供医疗资源分配及投资效益分析等经营决策的依据；可以提供医院管理者作为
40、评估营运绩效及控制成本的依据。4、成本分析工作的重要意义使这一工作成为成本管理制度中的一个重要内容。八、强化医院内部成本管理意识。医院实行成本核算的最终目的是为了充分利用医疗资源，更好地为人民群众的健康服务。医院内部应强化成本管理意识，做到人人关心成本核算，个个参与成本核算，从上到下形成一个良好的成本管理氛围。因为成本管理工作涉及到每个人，所以应强化以“人”为中心的管理思想。九、对医院成本核算实行计算机管理。为提高医院成本核算的工作效率和质量，成本核算的软件应与会计核算软件紧密结合，逐步做到合二为一，最终做到会计核算、科室核算、医疗成本核算一步到位。一五、财会监督制度一五、财会监督制度1、各项
41、经费开支，必须按照正确的开支渠道，凡不符合国家政策、方针、法规的支出一律不得办理。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用2、对各种医疗项目收费，必须符合医疗收费标准，凡超过标准或不按标准划价的，应以抵制，严格执行“自费药品”不能突破年初预算的项目及其资金。3、医院各项费用支出，应割据年初财务收支预算，分季度、分月掌握执行，除临时必须开支项目外，不能扩大预算支出数。4、各种财产物资及药品储存，应严格控制在储存定额内，以防止积压，并定期盘点药品及各种财产物资。5、坚持审批制度和凭证的合法性，并待手续完备后方能报销。1616、出纳工作制度、出纳工作制度1、凡医院
42、现金收入，必须当日交银行，不得留存坐支。2、库存现金应根据医院实际限定在一定的数额内，不得任意增加。如开支增大，需要增加库存量，应报经院部审核批准后方可增加。3、对所发生的业务收支，应逐笔登记现金日记记帐和银行存款记帐，做到日清月结，准确无误。4、在现金业务中所发生的长、短款、应做到长收短赔，不得以长补短。并及时汇报，查明原因。5、现金支出只限于发放职工工资、津贴、个人劳务、差旅费、零星开支不能以转帐形式支付的业务。6、职工借支差旅费必须填制借款三联单，经院长批准后，方可借支。并在回院后三日内结帐。7、严格财经手续，不得以白条抵现金。凡超出现金支出限额，必须通过银行划拨。8、银行存款收据、支票
43、在取得凭证后立即入帐，不得签发空白、空头、过期支票。1717、出差审批制度、出差审批制度1、凡工作人员因病人病情需要，转送上级医院而需医护人员出诊护送，需报科室主任决定。2、工作人员探亲需所在科室领导同意、安排，报院办公室审批。如医技人员应报医务科登记，护理人员应报护理部登记。3、工作人员因公外出，参加各级学术活动及会议，接通知后应报科室主任同意，并报医务科或护理部和分管院长审批。4、工作人员外出进修学习，应由医务科或护理部统一安排，分管院长审批。5、科主任、护士长及各部门负责人出差，应由分管院长审批。一八、财会工作内部控制制度一八、财会工作内部控制制度精品文档，word 文档本文为网上收集整
44、理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用为了搞好医院财务管理和会计核算，及时发现管理中的弱点和管理制度上的漏洞，确保资金的合理使用和财产物资的安全，特制定以下内部控制制度：1、建立健全财务组织机构，并分设会计主管，会计、出纳、稽核等岗位。各岗位人员对所属工作负责。2、为了明确经济责任，加强相互制约，相互督促的作用，记帐凭证设有制单、稽核及记帐人员的位置，传递人员之间各自签章证明办妥。3、由当事人各方填制和签署的，涉及经济业务的有关部门和经办人，都必须在有关的原始凭证中签章，对经济业务的合法性、真实性、合理性承担责任。4、每一个现金收费人员有一个专用现金抽屉，各收费人员对其收入的每一现金负责，每日收
45、费员将当日现金收入点清，交收款人员存入银行，并将所收现金的内容分类、列表，以便收入会计核对和进行会计分类。5、现金支票及银行划拨单由出纳会计专人购买、保管和严格按顺序号签发，由会计加盖印章和加盖领导及单位印章。6、现金支票按顺序号控制要与付款凭证控制结合，每张现金支票与该笔付款凭证粘附在一起，金额相符。并加盖“现金付讫”印章。7、任何一项经济业务，都应分别由业务主管部门和管理部门授权、核对，由采购部门保管，验收部门主办、执行；由财会部门记录、复核。从而形成一个有机的管理体系。增强会计工作的准确性和可靠性。发挥内部牵制的作用。1919、氧气库房安全管理制度、氧气库房安全管理制度1、氧气库房内严禁
46、吸烟。2、氧气库房严禁堆放其它任何物资，更不得将油脂类物资放进氧气库房内。3、氧气的灌装及发放由专人管理，确保安全。4、专（兼）职氧气库房管理人员，任何情况下不得将氧气库房钥匙交临床科室医师、护士或临时工任其进入库房搬运氧气瓶。5、有故障的或需试压的氧气瓶，须送制氧厂检修或试压，不得和其他氧气瓶混在一起。6、氧气库房需保证五瓶以上的氧气，若低于该数，专（兼）职库房管理人员应向设备科、保卫科主任报告，及时灌装。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用7、所有氧气瓶需定期检修和试压。2020、发电机管理使用制度、发电机管理使用制度1、经常保养和维护发电机，保证完
47、好不延误送电时间，如遇停电，应及时送电，不致因停电而影响工作。2、严格执行安全生产操作规程，按照部颁标准，不违章作业，保证安全。3、机房内严禁烟火，油盆加盖，机器发动前检查水、油、各类仪表是否正常，冬季使用完毕后放水，并挂好放水牌，每次使用后做好发电记录。4、搞好室内外卫生，保持机器清洁。2121、财产物资管理制度、财产物资管理制度医院的财产物资主要包括以下几大类：固定资产、低质易耗品、药品、卫生器材，其他材料和专项物资。1、固定资产管理：（1）固定资产标准，使用年限一年以上，专用设备单价在 800 元以上，专用设备单价在 500 元以上，单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上的大批同
48、类物资，以及图书资料。（2）实行归类管理，按照规定分为：房屋及建筑物、专用设备、一般设备、图书、其他固定资产（包括家具、交通工具等）五大类。（3）固定资产更新、报废、变更审批程序，凡需要更新换代、报废的仪器设备、家具被服、办公用品，由使用科室提出报告交设备科，设备科会同财务科、对其设备、物资性能进行评定、认定确需更新、报废的，上报分管院长经院办公会讨论同意后，填写“固定资产报废（更新）审批单”并签注处理意见；固定资产报废（更新）审批单一式三联，科室一联，物资管理部门一联，财会一联作为逐级下账的依据。所有报废物品均由设备科或总务科回收存放，再由财务科、审计科检查存放物资或设备提出处理意见（变卖、
49、维修、拆除利用），经批准后需变卖的由财务科、审计科会同设备科或总务科共同处理，大型仪器设备的处理采取竟卖的方式，固定资产的变价收入应转入专用基金，用于固定资产的更新。（4）医疗设备的购进由设备科采购。办公用品、家具被服等物资由总务科采购。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用2、低值易耗品管理“（1）低值易耗品是指多次使用而不改变其实物形态，但单价低于固定资产，价值起点或价格虽高，但易于损坏，需要经常补充和更新的物品。其管理原则是“定额管理、定期核销、科室核算“。设备科或总务科根据业务活动需要编制”低值易耗品供应计划“要保证业务活动的前提下，努力降低库存占
50、用，以加强在用低值易耗品的管理。（2）低值易耗品的分类：医疗用品、公用杂品类、针绵织品类、炊具类、工具类、其他类。（3）实行“以旧换新”的管理办法，对各科室的低值易耗品已确认不能再使用的，每月一五日前填报“低值易耗品报废表”经管理部门会同有关部门审定后，同意报废的实行“以旧换新”（4）消耗低值易耗品实行定额管理，根据各科室实际消耗情况，由设备科或总务科、财务科共同核定消耗定额，科室在核定内使用，月终按照领用部门分别列入成本项目或费用支出。（5）财产物资管理部门要建立在用低值易耗品的辅助账，不定期与科室进行核对。（6）建立健全赔偿制度。库管员或使用人因人为原因保管不当或使用不当造成损坏或丢失的，