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马鞍山市人民医院消化道息肉电凝电切术内镜申请单患者：性别：年龄：电话：科别：床号：住院号：身份证号：临床、内镜诊断（息肉大小、部位、形状）：附内镜图谱及病理报告：是本院外院其他基础疾病诊断：拟行内镜诊治术：术前准备：血常规：血 WBC：N 分类：血 Hb：血小板：凝血四项：肝肾功能：血压：脉搏：呼吸：过敏史：消化道息肉内镜下诊治注意事项及同意书根据您的病情需要，建议您接受内镜诊治术。现就诊治的有关事项向您说明：1、胃镜检查当日禁食、禁水；检查前请把领口、裤带松解，取出假牙；胃镜检查完毕 2小时后，根据病情才能进食，宜进低温流质。2、结肠镜检查当日禁食、禁水；并按医嘱做肠道准备，结肠镜检查完毕后，可根据病情才能进食，宜进少渣流质或半流质。3、此项诊治通常是安全的，但偶有可能出现下列并发症或意外情况；严重并发症或意外情况可能需外科手术或抢救治疗并增加医疗费用。1、出血、穿孔2、心肺意外3、其他：以上几点，请您仔细阅读及理解，并能配合医生做好此项诊治术，如同意做此项诊治术，请签字为证：病人（家属）签字：经治医师签字：年月日