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1、十八项医疗质量安全核心制度督查记录表十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：科室：签收签收:检查日期检查日期:20172017。5.95.9检查者检查者:序号12345项 目十八项医疗质量安全核心制度知晓情况首诊负责制度三级查房制度会诊制度/会诊记录本分级护理制度要求资料是否齐全，必要时抽查科室2 位医师 18 项核心制度知晓情况。履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位,未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。检查结果及存在问题知
2、晓率不高，抽查 1 名医师仅能回答 9 项。执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。执行较好，各级医师按规定查房,查房内容符合要求，记录及时。运行病历有会诊，但记录本登记至2016.6.抽查 2 份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级执行较好。别护理落实情况。及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）.执行较好,交接班记录规范.6值班和交接班制度7疑难病例讨论制度(1)有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师;
3、(3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记执行较好，疑难病例讨论本记录规范.录医师签名等）;（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补记、执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致。书写病危通知书，且内容规范。抽查 2 份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。执行较好,术前讨论记录规范。应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来
4、定判断）。执行较好，讨论记录规范.8910急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本术前讨论制度死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本查对制度手术安全核查制度1112执行到位麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在手术安全核查表上签名。执行到位手术安全核查表能及时签名.13手术分级管理制度新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本危急值报告制度严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。执行较好，各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作。未见记录本14开展新技术有审批在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）15执行较好16病
5、历管理制度科室有病历质控小组与质控制度。抽查 2 份运行病历和住院病人，查是否严格执行病历书写质控考核评分标准实施细则要求,病历书写规范；病历的执行较好归档管理符合要求。(1）提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。(2)抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。执行较好，电脑已控制处方权限。（3）应用特殊使用级抗菌药物的,需邀请医院抗感染专家组进行会诊，同意后方能开具，抽查病历符合要求。执行到位执行到位未见记录本执行较好17抗菌药物分级管理制度1819临床用血审核制度/临床输血管理记录簿信息安全管理制度