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1、建设工程消防验收申报表工程名称综合楼综合楼建设单位房地产开发公司房地产开发公司 (印章）印章）填表日期年月日年月日中华人民共和国公安部制法 定 代 表 人/建设单位房地产开发公司房地产开发公司主 要 负 责 人工程名称工程地址类别综合楼验收综合楼验收北京市区街北京市区街联系人李李使用性质联系电话李李联系电话1391111113911111111113911111139111111111错误错误!新建扩建改建(装修建筑保温改变用途)建设工程消防设计审核意见书或施工图设计文件审查合格书或建设工程消防设计备案凭证文号法 定 代 表 人/主资质等级要 负 责 人级级级级级级层 数王王张张王王审核日期年
2、月日单位类别单位名称联系人联系电话设计单位设计公司设计公司建筑公司建筑公司刘刘杨杨杨杨139111111213911111121391111113139111111313911111101391111110施工单位监理单位单体建筑名称监理公司监理公司结构类型 耐火等级建筑高度占地面积建筑面积（m2）地上地下综合楼综合楼设置位置储设置型式罐储存形式堆储量场钢筋混凝土钢筋混凝土一级一级18181 1（m）55M55M（m2）地上47000 M47000 M2 2地下7000 M7000 M2 2总容量（m3）浮顶罐(外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体 气体）可燃气体储罐（干式湿式)其他地 上半 地下
3、地 下储存物质名称储存物质名称材料类别错误错误!AB1B2建筑保温使用性质综合楼综合楼保温层数原有用途层层装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积装修工程(m2)使用性质原有用途装修层数竣 工 验 收 情 况验收内容 建筑类别 总平面布局验收情况符合要求符合要求验收内容错误错误!室内消火栓系统错误错误!自动喷水灭火系统验收情况符合要求符合要求错误错误!平面布置错误错误!消防水源，消防电源错误错误!装修防火错误错误!建筑保温错误错误!防火分区错误错误!室外消火栓系统错误错误!火灾自动报警系统设计单位确认：符合设计要求,同意验收.符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合
4、要求符合要求符合要求错误错误!其他灭火设施错误错误!防烟排烟系统错误错误!安全疏散 防烟分区错误错误!消防电梯防爆错误错误!灭火器其他:施工单位确认：符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合设计要求，满足使用功能，同意验收。（施工单位印章）（设计单位印章)年月日监理单位确认：符合设计及现行施工验收规范要求,同意验收.(监理单位印章）建设单位确认:年月日符合设计要求，满足使用功能，同意验收.（建设单位印章）年月日同时提交的材料：错误错误!1工程竣工验收报告；年月日错误错误!2有关消防设施的图纸（2018 年 5 月 1 日前申报建设工程消防设计审核、备案的项目提供工程竣工图纸；201
5、8 年 5 月 1 日后申报的多审合一的项目提供施工图审查机构审查通过的施工图纸），数量：壹壹份（大写）；错误错误!3消防产品质量合格证明文件;错误错误!4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：壹壹份（大写）；错误错误!5消防设施检测合格证明文件;错误错误!6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；错误错误!7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；错误错误!8施工图审查机构出具的施工图设计文件审查合格书复印件或消防设计审核意见书复印件，建设单位法人授权委托书，法定代表人、受委托人合法身份证明文
6、件复印件。其他需要说明的情况：申报建设工程局部验收的，应在此栏中说明有关情况。联合验收项目抽签号选择（1-100）：97法律文书邮寄地址：北京市西城区XX 街道 XX 路 XXX 号，XXX 收，电话：1352222XXXX说明1。此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名.填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2。建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3。填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”,表示可供选择，在选中内容前的“”内画.6。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况.