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1、1 1、项目安全策划、项目安全策划 目录目录序号12345678910111213141516项目内容项目安全策划及审批表工程概况表安全体系组织机构表安全生产领导小组安全管理人员登记表（B、C 合格证）安全生产目标危险源（危害）辨识评价表安全生产责任制安全生产责任状安全管理制度汇总表施工现场总平面布置图施工现场安全标志平面布置图施工现场消防平面布置图安全标志、标语、标牌登记表重大危险源公示牌责任制考核记录表单编号备注自定自定自定自定自定自定自定自定自定安全策划书审批表安全策划书审批表工程名称编制人（项目经理）编制日期年月日评审意见评审部门负责人工程部门企业审批部门技术部门安全部门企业安全总监：
2、审核企业主管生产领导：审批工程概况表工程概况表工程名称光谷大道(泉岗北路-龙泉小路)道排工程/所在区县工程地址东湖新技术负责人资质等级资质等级资质等级东湖新技术开发区所属光谷大道(泉岗北路-龙泉街道小路)熊三平甲级电话负责人邮政编码建设单位工程监理单位概况设计单位总承包单位开工日期甲级负责人壹级负责人计划竣工日期联系电话联系电话联系电话联系电话项目经理项目生产经理部概项目技术况负责人项目安全负责人安全监督概况安全管理目标受监安全站监督负责人职称职称职称职称优良东湖新技术开发区受检登记日期联系电话注：1、项目技术负责人为项目总工，安全负责人为安全总监，未设安全总监的为安全部负责人。2、本表由项目
3、安全负责人填写。项目安全管理人员登记表项目安全管理人员登记表安全生产许可证编号发证日期项目名称：光谷大道(泉岗北路-龙泉小路)道排工程总承包单位武汉市西亚市政工程有限公司资质证编号编号项目经理资格证号发证日期编号发证日期编号发证日期编号发证日期编号安全员资格证号安全考核合格证项目安全总监（安全负责人）资格证号安全考核合格证安全员资格证号安全考核合格证安全员资格证号安全考核合格证发证日期注：此表由项目安全负责人填写，若有单位变动，应及时变更。危险源（危害）辨识评价表危险源（危害）辨识评价表项目名称：光谷大道(泉岗北路-龙泉小路)道排工程序号123危险源名称场所钢筋加工钢筋运输、存放钢筋吊运风险等
4、级4（重大风险）5（不容许危险）3（中度风险）控制措施要点违章作业防护缺陷操作失误信号缺陷交叉作业防护缺陷灼烫伤害违章作业电光辐射有毒气体操作失误堆放不当消防缺陷违章作业设施缺陷防护缺陷振动、噪声危害粉尘危害机械伤害物体打击物体打击物体打击高处坠落物体打击高处坠落高处坠落高处坠落物体打击物体打击高处坠落4钢筋绑扎、焊接4（重大风险）5模板安装、拆除4（重大风险）6模板运输、存放5（不容许危险）7混凝土搅拌4（重大风险）8混凝土运输4（不容许危险）910111213混凝土浇筑砖、砌体工程“四口”防护临边防护安全网搭、拆4（中度风险）5（不容许危险）5（不容许危险）5（不容许危险）4（重大风险）1
5、4151617181920212223管道安装电焊钢筋切断机电焊机对焊机钢筋弯曲机切割机圆盘锯手持电动工具危险品仓库4（重大风险）4（重大风险）4（重大风险）4（重大风险）4（重大风险）4（重大风险）4（重大风险）4（重大风险）4（重大风险）4（重大风险）装卸危害防护不当有毒气体光危害违章操作违章操作有毒气体光辐射违章操作光辐射违章操作违章操作违章操作噪声防护缺陷违章操作消防设施设置不当24木工棚25机械用电易燃物质未清理4（重大风险）消防设施设置不当接线不规范线路老化5（不容许危险）绝缘皮破损接地设置不当4（重大风险）接线不规范线路老化绝缘皮破损26编制人：审核人：照明用电安全管理制度汇总表
6、安全管理制度汇总表安全管理制度汇总表工程名称序编号号填表人：光谷大道(泉岗北路-龙泉小路)道排工程安全管理制度名称日期：施工单位编号武汉市西亚市政工程有限公司备注保管部门安全标志、标语、标牌登记表序号名称内容材质规格设置地点数量进场时间备注注：此表由项目安全部门负责填写。安全生产责任制考核记录安全生产责任制考核记录单位名称被考核人序考核项目号考核结果处理意见被考核人签字扣分标准考核人签字项目名称考核时间应得分扣减分实得分1002 2、安全技术管理、安全技术管理目录目录序号1234项目内容施工组织设计、安全专项施工方案登记表施工组织设计审批表安全专项施工方案审批表专家论证记录表单编号备注自定自定
7、施工组织设计（安全专项施工方案）登记表施工组织设计（安全专项施工方案）登记表工程名称施工单位序号编号填表人专项名称报审时间日期保存部门编号安全专项施工方案审批表安全专项施工方案审批表方案名称施工单位编制人（签字）送审日期项目总（主任）工程师（签字）审批日期审核意见：技术部门（签字）：年月日审核意见：安全部门（签字）：年月日审核意见：工程部门（签字）：年月日审核意见：其他相关部门（签字）：年月日审核意见：审批单位：（盖章）审批人：（签字）年月日3 3、消防、临建管理、消防、临建管理目录目录序号1234项目内容消防专项方案现场临建验收表施工现场消防设施验收表动火申请、审批记录表单编号备注自定现场临
8、时建筑验收表单位名称层数及高度序号工程名称幢数及间数检查项目检查要求检查结果1方案有无搭设方案及计算书，是否按方案要求搭设2产品合格证生产单位有无生产许可证、经营手册及相关资质，有无产品合格证3防火等级A 级防火检查验收意见及结论：验收人：项目负责人：日期：年月日监理单位意见：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：年月日施工现场消防设施验收表施工现场消防设施验收表工程名称施工单位分包单位序号检查项目项目负责人分包负责人内容与要求1、落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育一管理制度2、落实动火审批制度，严格执行“十不烧”规定3、成立义务消防队，消防器材专人管理4、发
9、现火险隐患，按“三定”原则落实整改1、危险品库房与在建工程的防火间距不应小于 15m2、临时设施与在建工程的防火间距不应小于 6m二易燃物3、可燃材料堆场及其加工场、固定动火作业场与在建工程管理的防火间距不应小于 10m4、建筑构件的燃烧性能等级应为 A 级，当采用金属夹芯板材时，其芯材的燃烧性能等级应为 A 级5、废弃的易燃易爆体等不得随便丢弃，应妥善处理2、房屋建筑工程中，临时消防设施的设置与在建工程主体结构施工进度的差距不超过 3 层3、建筑高度大于 24m 或单体体积超过 3 万方的在建工程，防火器应设置临时室内消防给水系统三材配置4、高度超过100m 的在建工程，应在石方楼层增设临时
10、中转水池及加压泵，中转水池的有效容积不少于 10 立方5、在建工程结构施工完毕的每层楼梯处设置消防水枪、水带及软管，且每个设置点不应少于 2 套6、施工现场的消火栓泵应采用专用的消防配电线路验收结果1、建筑物内外道路和通道畅通2、临时用房和在建工程应采取可靠地防火分隔，有安全疏散的技术措施。在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库3、严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于 60W 为灯泡4、设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟5、施工现场应有可靠地防雷措施现场防四火验收结论6、可燃材料库房单个房间的建筑面积不超过 30 平方，易燃易爆危险品库房单个房间的建筑面积不应超过 20 平方。年月日总包单位验收人
11、签名分包单位监理单位意见：专业监理工程师：年月日4 4、安全生产措施费用管理、安全生产措施费用管理目录目录序号123项目内容安全生产资金保障制度项目安全费用预算表项目安全费用统计表表单编号备注自定安全生产、文明施工费用预算表安全生产、文明施工费用预算表项目名称：项目经理：类别项目名称各类警示标志牌现场围挡文明施工与环境保护金额（万元）在易发伤亡事故（或危险处）设置明显的、符合国家标准要求的安具体要求全警示标志牌。（1）现场采用封闭围挡，主要路段围挡高度不低于2.4m,其他路段围挡不低于 1.8m;（2）围挡材料可采用彩色、定型钢板，砖、砼砌块等墙体。在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话
12、、安全生产、文明施工、消防保卫五牌；施工现场总平面图。现场出入的大门应设有本企业标识或企业标识（1）道路畅通（2）排水沟、排水设施通畅（3）工地地面硬化处理（4）绿化（1）材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标五牌一图企业标志场容场貌材料堆放牌；（2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施；（3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。现场防火垃圾清运消防器材配置合理，符合消防要求。施工现场应设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾应分类存放。施工垃圾必须采用相应容器或管道运输。（1）施工现场办公、生活区与作业区分开设置，保持安全距离。（2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕
13、所、饮水、休息场所符合卫生和安全要求。（1）按照 TN-S 系统要求配备电缆（2）按要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的地沟；（3）对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。现场办公生活设施配电线路临时设施施工现场临时用电配电箱开关箱（1）按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三类标准电箱。开关箱应符合一机、一闸、一漏、一箱。三类电箱中的各类电器应是合格品。（2）按逐级保护的要求，选取符合容量要求和质量合格的总配电箱和开关箱中的漏电保护器。施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。用密目式安全立网封闭，作业层另加两边防护栏杆和 18cm 高的踢脚
14、板。设防护棚，防护棚应为不小于 5cm 厚的木板或两道相距 50cm 的竹芭。两侧应沿栏杆架用密目式安全网封闭用木板全封闭；短边超过1.5m 长的洞口，除封闭外四周还应设有防护栏杆。设置定型化、工具化、标准化的防护门；在电梯井内每隔两层（不大于 10m）设置一道安全网。设 1.2m 高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，18cm 高的踢脚板。设置防护隔离棚或其他设施。重复接地装置楼板、屋面、阳台等临边防护通道口防护安全施工临边洞口交叉高处作业防护预留洞口防护电梯井口防护楼梯边防护垂直方向交叉作业防护高空作业防护有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形式的通道其他由各地自定
15、填报人：年月日5 5、安全技术交底、安全技术交底目录目录序号123项目内容安全技术交底制度安全技术交底汇总表安全技术交底记录表单编号备注自定安全技术交底汇总表安全技术交底汇总表工程名称序号编号安全技术交底名称施工单位交底人交底日期备注填表人：日期：安全技术交底安全技术交底工程名称施工部位施工单位施工内容一般性内容施工现场针对性内容交底人签名接受交底负责人签名交底时间作业人员签名本表一式两份，交底人、被交底人各一份。6 6安全教育培训安全教育培训目录目录序号123项目内容安全教育制度安全培训教育记录三级安全教育记录卡表单编号备注自定安全培训记录安全培训记录项目名称培训名称时间参加对象（签名）：培
16、训内容纪要：记录人：主讲人：年月日三级安全教育记录卡三级安全教育记录卡项目名称：施工单位：编号姓名性别项目教育内容1、施工工地的特点及危险因素2、项目安全生产制度、规定及安全技术操作规程等3、机械设备、电气安全及高处作业安全基本知识4、防护用品发放标准及其使用的基本知识5、针对现场特点，开展“三不伤害”教育6、安全事故应急救援知识教育人：日期：身份证号班组工种签名公司教育内容1、安全生产的重要意义2、国家有关安全生产、劳动保护的法律、法规、标准；3、本单位的生产特点和安全生产规章制度、安全纪律4、安全生产基本知识和消防常识等5、典型事故分析及其教训教育人：日期：班组教育内容1、本班组作业特点及
17、安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品的正确使用和维护保养4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策教育人：日期7 7、安全检查、安全检查目录目录序号123456项目内容安全检查制度安全检查记录表隐患整改通知单隐患整改情况反馈单安全罚款通知单施工现场安全检查评分汇总表表单编号备注自定安全（文明施工）检查记录表安全（文明施工）检查记录表检查类型：工程名称检查时间检查内容或 部 位参加检查人员检查记录：记录人：检查结论：检查负责人：注：1、项目安全检查记录表由安全部门记录；2、检查结论中描述所发现隐患的严重程度，描述是否开具整改通知等。隐患整改通知书
18、隐患整改通知书编号：项目名称施工单位检查人员隐患及整改要求签发人：签收人：项目负责人检查时间复查情况：复查人：年月日注：一式两份，检查、被检查各一份。隐患整改情况反馈单隐患整改情况反馈单：201年月日，我项目接到你部（站）编号为的隐患整改通知书，对提出的要求整改的事项，现已按规定进行整改，报告情况如下：项目负责人签字：监理工程师签字：建设单位代表签字：施工单位签章监理单位签章建设单位签章年月日年月日年月日本表一式四份，下发整改方、项目部、监理单位、建设单位各存一份。安全出发通知单安全出发通知单受罚单位/人罚款事由：罚款金额（大写）：执行单位执行人负责人本单一式三份，由执行单位/人、受罚单位/人
19、、商务部保存。审核：日期：违 章 照 片8 8 安全会议记录安全会议记录目录目录序号1234项目内容安全生产例会制度安全会议签到表项目安全会议记录表领导带班记录表单编号备注自定签到表签到表会议名称会议时间姓名部门职务会议地点姓名部门职务项目安全会议记录项目安全会议记录项目名称：会议主题主持人时间地点会议内容纪要：记录人：领导带班工作记录领导带班工作记录项目名称领导姓名日期/天气工作情况记录施工单位领导岗位领导签名注：工作情况记录当天项目有关安全生产管理的事项，包括：检查情况，培训教育情况，安全会议，交底和验收，上级政府部门的检查情况等。9 9分包管理分包管理目录目录序号123456789项目内
20、容工程分包单位名录分包单位营业执照、资质、安全生产许可证项目分包安全机构特种作业人员登记表三类人员及特种作业人员上岗证复印件劳务分包安全管理协议专业分包安全管理协议供应方安全管理协议总包对分包总交底记录表单编号备注自定自定自定自定自定自定自定1010应急救援管理应急救援管理目录目录序号1234项目内容应急预案应急预案演练评价记录表伤亡事故快报表伤亡事故月（年）报表表单编号备注自定项目应急预案演练和评价记录表项目应急预案演练和评价记录表组织单位演练地点参加人员：演练主要内容：效果评价：改进意见：记录人：演练负责人日期伤亡事故快报表伤亡事故快报表事故发生时间事故发生的工程名称事故发生的地点事故发生
21、的企业（包括总、分包企业）名称总包：分包：经济性质资质等级直接主管部门业别事故伤亡人员其中：重伤人，轻伤人姓名伤亡程度用工形式报告时间工种级别性别年龄事故类型事故的简要经过及原因初步分析（说明：从事何工作时发生的事故，发生现场部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制情况报告单位伤亡事故月（年）报表伤亡事故月（年）报表年月工程名称：全员人，其中：管理人员人，生产工人人，配合施工人，事故人次，事故频率%事故记载：时间姓名工种事故类别伤害程度落实措施责任人事故简要经过预防事故重复发生的措施：注：工程项目每月向企业上报报表，一式两份，一份留存。工程项目负责人填报人年月日1111脚手架脚手架目录目录序
22、号12345678910111213项目内容脚手架安全专项施工方案及审批表专家论证记录脚手架施工安全技术交底记录落地式脚手架验收表门式脚手架验收表碗扣式脚手架验收表承插式脚手架验收表满堂脚手架验收表悬挑式脚手架验收表附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前检查验收表附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表高处作业吊篮悬挑式钢平台表单编号备注自定扣件式钢管脚手架检查验收表扣件式钢管脚手架检查验收表工程名称总包单位安（拆）单位验收部位/高度序号检查项目标准结构形式项目经理安（拆）负责人验收时间验收结果123456架体搭设已编制专项施工方案并按规定审核、审批。施工方架体结构设计已进行设计计算。案架体搭
23、设在规范允许高度内，专项施工方案已按规定组织专家论证。立杆基础平整、夯实，符合专项施工方案要求。立杆底部已安底座、垫板或垫板的规格符合规范要求。立杆基按规范要求设置纵、横向扫地杆。础扫地杆的设置和固定符合规范要求。采取排水措施。架体与建筑结构拉结方式或间距符合规范要求。架体与架体底层第一步纵向水平杆处按规定设置连墙件或采建筑结用其他可靠措施固定。构拉结搭设高度超过 24m 的双排脚手架，采用刚性连墙件与保建筑结构可靠连接。证立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距满足设计或规范项目杆件间要求。按规定设置纵向剪刀撑或横向斜撑。距与剪剪刀撑沿脚手架高度连续设置且角度符合规范要求。刀撑剪刀撑斜杆的接长或剪刀
24、撑斜杆与架体杆件固定符合规范要求。脚手板未满铺且铺设牢固、平稳。脚手板脚手板规格或材质符合规范要求。与防护架体外侧设置密目式安全网封闭或网间连接严密。栏杆作业层防护栏杆符合规范要求。作业层设置高度不小于 180mm 的挡脚板。架体搭设前已进行交底并且交底留有文字记录。交底与架体分段搭设、分段使用未进行分段验收。验收架体搭设完毕并且已办理验收手续。验收内容进行量化，并经责任人签字确认。7横向水平杆设置89一般项目层间防护构配件材质通道杆件连接1011在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆。按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆。双排脚手架横向水平杆完整固定。单排脚手架横向水平杆插入墙内不少于 18
25、0mm。纵向水平杆搭接长度不小于 1m 且固定符合要求。立杆除顶层顶部外未采用搭接。杆件对接扣件的布置符合规范要求。扣件紧固力矩不小于 40N.m 或不大于 65N.m。作业层脚手板下用安全平网兜底并且作业层以下每隔10m 用安全平网封闭。作业层与建筑物之间按规定进行封闭。钢管直径、壁厚、材质符合要求。钢管无弯曲、变形、锈蚀情况。扣件已进行复试且技术性能符合标准。设置人员上下专用通道。通道设置符合要求。总包单位使用单位安（拆）单位验收结论监理单位验收：符合要求，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、使用单位、安拆单位各存一份。
26、门式钢管脚手架检查验收表门式钢管脚手架检查验收表工程名称建筑面积总包单位安（拆）单位验收部位/高度序号检查项目标准必须编制专项施工方案并进行设计计算。1施工方案专项施工方案按规定审核、审批。架体搭设不超过规范允许高度，专项施工方案组织专家论证。架体基础平整、夯实、符合专项施工方案要求。2架体基础架体底部设垫板且垫板的规格符合要求。架体底部按规范要求设置底座。架体底部按规范要求设置扫地杆。采取排水措施。架体与建筑结构拉结方式或间距符合规范要求。3保证项目架体稳定按规范要求设置剪刀撑。门架立杆垂直度偏差不超过规范要求。交叉支撑的设置符合规范要求。杆件锁臂按规定组装且不漏装杆件、锁臂。按规范要求设置
27、纵向水平加固杆。扣件与连接的杆件参数匹配。脚手板满铺且铺设牢固、平稳。5脚手板脚手板规格或材质符合要求。采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在横向水平杆上且挂钩处于锁住状态。交底与验收架体搭设前已进行交底且交底有文字记录。架体分段搭设、分段使用并办理分段验收。架体搭设完毕并办理验收手续。验收内容已进行量化，并经责任人签字确认。结构形式布置情况项目经理安（拆）负责人验收时间验收结果46作业层防护栏杆符合规范要求。7架体防护一般项目作业层设置高度不小于 180mm 的挡脚板。架体外侧设置密目式安全网封闭且网间严密。作业层脚手板下用安全平网双层兜底且作业层以下每隔 10m 用安全平网封闭。构配件材质荷载通道
28、杆件无变形、锈蚀现象。门架无局部开焊现象。构配件的规格、型号、材质或产品质量符合规范要求。施工荷载未超过设计规定。荷载堆放均匀。设置人员上下专用通道。通道设置符合要求。验收人签字8910总包单位验收结论使用单位安拆单位监理单位验收：符合要求，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、安拆单位各存一份。碗扣式钢管脚手架检查验收表碗扣式钢管脚手架检查验收表工程名称总包单位租赁单位安（拆）单位验收部位/高度序号1检查项目标准结构形式项目经理项目负责人安（拆）负责人验收时间验收结果23保证项目45编制专项施工方案并进行设计计算。
29、施工专项施工方案按规定审核、审批。方案架体搭设未超过规范允许高度，专项施工方案组织专家论证。基础平整、夯实、符合专项施工方案要求。架体底部设置垫板且垫板的规格符合要求。架体架体底部按规范要求设置底座。基础架体底部按规范要求设置扫地杆。采取排水措施。架体与建筑结构按规范要求拉结。架体底层第一步水平杆处按规范要求设置连墙件或采用其他可靠措施固定。连墙件采用刚性杆件。架体按规范要求设置专用斜杆或八字形斜撑。稳定专用斜杆两端固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的碗扣结点处。专用斜杆或八字形斜撑沿脚手架高度连续设置且角度符合要求。立杆间距、水平杆步距满足设计或规范要求。按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣结
30、点处设置纵、杆件横向水平杆。锁臂架体搭设高度超过 24m 时，顶部 24m 以下的连墙件层按规定设置水平斜杆。架体组装牢固且上碗扣紧固符合要求。脚手板满铺且铺设牢固、平稳。脚手脚手板规格或材质符合要求。板采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在横向水平杆上且挂钩处于锁住状态。架体搭设前已进行交底且交底有文字记录。交底架体分段搭设、分段使用并办理分段验收。与验架体搭设完毕并办理验收手续。收验收内容已进行量化，并经责任人签字确认。6架体外侧采用密目式安全网封闭且网间连接严密。作业层防护栏杆符合规范要求。架体7作业层外侧设置高度不小于 180mm 的挡脚板。防护作业层脚手板下用安全平网兜底或作业层以下每隔10
31、m采用安全平网封闭。一构配杆件无弯曲、变形、锈蚀现象。8般件材钢管、构配件的规格、型号、材质或产品质量符合规范要求。质项目施工荷载满足设计规定。9荷载荷载堆放均匀。10设置人员上下专用通道。通道通道设置符合要求。验收人签字验收结论总包单位使用单位安拆单位监理单位验收：符合要求，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、安拆单位各存一份。承插型盘扣式钢管支架检查验收表承插型盘扣式钢管支架检查验收表工程名称总包单位租赁单位安（拆）单位验收部位/高度序号1检查项目标准结构形式项目经理项目经理项目经理验收时间验收结果2345施工
32、编制专项施工方案并进行设计计算。方案专项施工方案按规定审核、审批。架体基础平整、夯实、符合专项方案要求。架体立杆底部设置垫板且垫板的规格符合规范要求。架体架体立杆底部按要求设置可调底座。基础按规范要求设置纵、横向扫地杆。采取排水措施。架体与建筑结构按规范要求拉结。架体底层第一步水平杆处按规范要求设置连墙件或采用其他可靠措施固定。架体连墙件采用刚性杆件。稳定按规范要求设置竖向斜杆或剪刀撑。竖向斜杆两端固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣结保点处。证斜杆或剪刀撑沿脚手架高度连续设置且角度符合要求。项架体立杆间距、水平杆步距不超过设计或规范要求。目按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横杆
33、件向水平杆。设置双排脚手架的每步水平杆，但无挂扣钢脚手板时按规范要求设置水平斜杆。脚手板满铺且铺设牢固、平稳。脚手脚手板规格或材质符合要求。板采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在横向水平杆上且挂钩处于锁住状态。架体搭设前已进行交底且交底有文字记录。交底架体分段搭设、分段使用已进行分段验收。与验架体搭设完毕并办理验收手续。收验收内容已进行量化，并经责任人签字确认。6789一般项目构配钢管、构配件的规格、型号、材质或产品质量符合规范要件材求。质钢管无弯曲、变形、锈蚀现象。设置人员上下专用通道。通道通道设置符合要求。总包单位使用单位安拆单位架体外侧设置密目式安全网封闭且网间连接严密。作业层防护栏杆符合规范
34、要求。架体作业层外侧设置高度不小于 180mm 的挡脚板。防护作业层脚手板下用安全平网兜底或作业层以下每隔10m采用安全平网封闭。杆件立杆竖向接长位置符合要求。连接剪刀撑的斜杆接长符合要求。10验收结论验收人签字监理单位验收：符合要求，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、安拆单位各存一份。满堂式脚手架检查验收表满堂式脚手架检查验收表工程名称总包单位租赁单位安（拆）单位验收部位/高度序号1检查项目施工方案标准编制专项施工方案并进行设计计算。专项施工方案按规定审核、审批。架体基础平整、夯实、符合专项施工方案要求。2架体
35、基础架体底部设置垫板且垫板的规格符合规范要求。架体底部按规范要求设置底座。架体底部按规范要求设置扫地杆。采取排水措施。架体四周与中间按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜3保证项目4架体稳定杆。按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆。架体高宽比超过规范要求时采取与结构拉结或其他可靠的稳定措施。杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距不超过设计或规范要求。杆件接长符合要求。架体搭设牢固且杆件节点紧固符合要求。脚手板满铺且铺设牢固、平稳。5脚手板脚手板规格或材质符合要求。采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在横向水平杆上且挂钩处于锁住状态。架体搭设前进行交底且交底有文字记录。6交底与验收架体分段搭设、分段使用并进行分段
36、验收。架体搭设完毕并办理验收手续。验收内容已进行量化，并经责任人签字确认。结构形式项目经理项目经理项目经理验收时间验收结果作业层防护栏杆符合规范要求。7架体防护作业层外侧设置高度不小于 180mm 的挡脚板。作业层脚手板下用安全平网兜底或作业层以下每隔10m 采用安全平网封闭。8一般项目构配件材质钢管、构配件的规格、型号、材质或产品质量符合规范要求。杆件无弯曲、变形、锈蚀现象。荷载架体的施工荷载不超过设计和规范要求。荷载堆放均匀。设置人员上下专用通道。通道设置符合要求。910通道验收结论总包单位验收人签字使用单位安拆单位监理单位验收：符合要求，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）总监理
37、工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、安拆单位各存一份。悬挑式脚手架检查验收表悬挑式脚手架检查验收表工程名称总包单位租赁单位安（拆）单位验收部位/高度序号检查项目标准编制专项施工方案并进行设计计算。专项施工方案按规定审核、审批。架体搭设不超过规范允许高度，专项施工方案按规定组织进行专家论证。钢梁截面高度按设计确定且截面形式符合设计和规范要求。钢梁固定段长度不小于悬挑段长度的 1.5倍。钢梁外端设置钢丝绳且钢拉杆未与上一层建筑结构拉结。钢梁与建筑结构锚固处结构强度、锚固措施符合设计和规范要求。钢梁间距按悬挑架体立杆纵距设置。立杆底部与悬挑钢梁连接处采取可靠固定措施。承
38、插式立杆接长采取螺栓或销钉固定。纵横向扫地杆的设置符合规范要求。在架体外侧设置连续式剪刀撑。按规定设置横向斜撑。架体按规定与建筑结构拉结。脚手板规格、材质符合要求。脚手板满铺且铺设严密、牢固、平稳。脚手架施工荷载不超过设计规定。施工荷载堆放均匀。架体搭设前已进行交底且交底有文字记录。架体分段搭设、分段使用并进行分段验收。架体搭设完毕并办理验收手续。验收内容已进行量化，并经责任人签字确认。结构形式项目经理项目经理项目经理验收时间验收结果1施工方案2悬挑钢梁3保证项目架体稳定45脚手板荷载6交底与验收7杆件间距立杆间距、纵向水平杆步距不超过设计或规范要求。在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆，按
39、脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆。作业层防护栏杆符合规范要求。作业层架体外侧设置高度不小于 180mm 的挡脚板。架体外侧采用密目式安全网封闭且网间严密。作业层脚手板下采用安全平网兜底且作业层以下每隔10m 未采用安全平网封闭。作业层与建筑物之间进行封闭。架体底层沿建筑结构边缘，悬挑钢梁之间采取封闭措施且封闭严密。架体底层进行封闭且封闭严密。型钢、钢管、构配件规格及材质符合规范要求。型钢、钢管、构配件无弯曲、变形、锈蚀现象。8一般项目9架体防护层间防护10构配件材质验收结论总包单位验收人签字使用单位安拆单位监理单位验收：符合要求，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）总监理工程师（签字
40、）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、安拆单位各存一份。附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前检查验收表附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前检查验收表工程名称建筑面积总包单位租赁单位安拆单位序号检查项目123456789101112结构形式机位布置情况项目经理项目经理项目经理标准各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接，如不汇交于一点，应进行附加弯矩计算竖向主框架各节点应焊接或螺栓连接相邻竖向主框架的高差30mm桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆水平支上、下弦连接采用焊接或螺栓连接承桁架桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜采用节点板连接构造连接，节点板
41、的厚度不得小于 6 mm保架体空间几何不可变体系的稳定结构证构造项立杆支架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处承位置目立杆间距纵向水平杆的步距剪刀撑设置水平夹角应满足 4560脚手板架体底部铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、设置铺牢，孔洞直径小于 25mm扣件拧紧力矩40Nm65Nm检查结果13141516171819202122架体构2324252627282930防坠落装置每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上附着支升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置承附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少
42、于两个或采用单螺母加弹簧垫圈附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求确定，但不得小于 C20架高5 倍层高架体构造尺寸架体全高支承跨度100 m2支承跨度直线型6.5 m支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离造尺寸水平悬挑长度不大于 2m，且不大于跨度的 1/2升降工况上端悬臂高度不大于 2/5 架体高度且不大于 6m水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角45防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如钢吊
43、杆式防坠落装置，钢吊杆规格应有计算确定，且不应小于25mm防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件31323334353637383940一般防护项设施目在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框架可靠连接防倾覆设置情况应具有防止竖向主框架倾斜的功能应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于5mm同步装连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统置设置情况简支静定水平支承桁架，应采用水平高差同步自控系统，若设备受限时可选择限制荷载自控系统密目式安全立网规格型号2000 目/100cm2，3kg/张档脚板高度为 180mm架体底层脚手板铺设严密，与墙体无间隙总
44、包单位使用单位安拆单位检查结论检查人签字符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）总监理工程师（签字）年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单各存一份附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表工程名称建筑面积总包单位租赁单位安拆单位序号检查项目支承结构与工1程结构连接处达到专项方案计算值，且C20混凝土强度23每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一附墙支座设置情况道附墙支座附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置单跨升降式可采用手动葫芦；整体升降式应采用电动葫芦或液压设备；应启动灵敏，运转可靠，旋转方向正确；控制柜工
45、作正常，功能齐备防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑防坠落装置设置情况结构上应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如设置方法及部位正确，灵敏可靠，不应人为失效和减少钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于25mm结构形式机位布置情况项目经理项目经理项目经理标准检查结果4保证5项目678910升降装置设置情况1112防倾覆装置设置情况13建筑物的障碍物清除情况架体构架上的连墙杆塔吊或施工电梯附墙装置防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件在防倾导向件的范围
46、内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框架可靠连接1415161819无障碍物阻碍外架的正常滑升应全部拆除符合专项施工方案规定专项施工方案符合专项施工方案规定操作人员经过安全技术交底并持证上岗运行指挥人20一人员已到位，设备工作正常员、通讯设备般项21目监督检查人员总包单位和监理单位人员已到场22电缆线路、开符合现行行业标准施工现场临时用电安全技术关箱规范JGJ46 中的对线路负荷的计算要求；检查结论总包单位分包单位租赁单位安拆单位检查人签字符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）总监理工程师（签字）年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单各存一份高处作业吊篮使用验
47、收表高处作业吊篮使用验收表工程名称建筑面积总包单位租赁单位安（拆）单位序号检查项目标准悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定。1悬挑悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要机构求。悬挑机构抗倾覆系数大于等于 2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求。吊篮平台组装符合产品说明书要求2吊篮吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物。平台保证项目连接螺栓无遗漏并拧紧。供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求。操控电气控制柜各种安全保护装置齐全、安全、可靠、控系统制器件灵敏可靠。电缆无破损裸露，收放自如。安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式自动距离小于等于 200mm
48、，摆臂防倾 38锁绳。安全装置独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于 16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠。行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠。超高限位器止挡安装在距顶端 80cm 处固定。结构形式机位布置情况项目经理项目经理项目经理验收结果34动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求。5钢丝绳钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀、无油污和附着物。钢丝绳的安装稳妥可靠。吊篮安装和施工组织方案。安装、操作人员的资格证书。防护架钢结构构件产品合格证。产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区、设
49、置安全警示标示。总包单位验收人签字符合要求，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、安拆单位各存一份。分包单位租赁单位安拆单位7一般项目技术资料8检查结论悬挑式钢平台验收表悬挑式钢平台验收表工程名称施工单位序号1层次验收要求按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计伸出端与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，搁置点双道锚固斜拉钢丝绳，构造上两边各设前两道中一道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道作保险钢丝绳设置 4 个经过验算的吊环，用甲类 3 号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环安
50、装时，钢丝绳采用绳卡时不得少于 3 个，间距不得小于6 倍钢丝绳直径，并设安全弯，绳卡方向要正确。建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动平台铺设牢固、密封，不准使用竹芭，三侧面设不低于1m 高围护，栏杆红、白漆相间设置荷载限定标牌，注明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载验收意见载重量（kg）验收日期检验结果2设计制作安装要求345678项目安全员：监理工程师：项目负责人：公章公章注：悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。12模板工程目录序项目内容号1234567页码表单编号（备注）模板工程施工方案模板支撑体系安全专项施工方案专家论证记录模板