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1、腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断第1页，本讲稿共13页一、发病率一、发病率腰椎间盘突出症是常见病多发病，多见于青壮年，患者痛腰椎间盘突出症是常见病多发病，多见于青壮年，患者痛苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍，严重苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍，严重者可致瘫痪。者可致瘫痪。但由于腰骶部活动度大，处于活动的脊柱与固定的骨盆交但由于腰骶部活动度大，处于活动的脊柱与固定的骨盆交界处，承受的应力最大，椎间盘容易发生退变和损伤，故界处，承受的应力最大，椎间盘容易发生退变和损伤，故腰腰4 4、5 5及腰及腰5 5骶骶1 1椎间盘发生率最高，可占椎间盘发生率最高，可占80%80%以上。
2、腰以上。腰3-43-4占占15%15%，高位腰椎间盘突出约占，高位腰椎间盘突出约占3-5%3-5%。第2页，本讲稿共13页 二、腰椎间盘突出症的病理改变二、腰椎间盘突出症的病理改变 椎间盘退变是椎间盘突出的病理改椎间盘退变是椎间盘突出的病理改变基础。变基础。髓核因退变和损伤而破碎，纤维环也可因反复损伤而变软或产髓核因退变和损伤而破碎，纤维环也可因反复损伤而变软或产生裂隙，纤维环的坚固性减低。在外伤和压力增加时，既使外生裂隙，纤维环的坚固性减低。在外伤和压力增加时，既使外力不大，也可使髓核产生移位，当纤维环有裂隙时，髓核可经力不大，也可使髓核产生移位，当纤维环有裂隙时，髓核可经裂隙突出。裂隙突出
3、。髓核突出的病理形态，可分为四种类型。髓核突出的病理形态，可分为四种类型。第3页，本讲稿共13页（1 1）隆起型）隆起型 纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核轻薄弱处纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核轻薄弱处突出。突出。（2 2）突出型）突出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口突出，达后纵韧带前方。口突出，达后纵韧带前方。（3 3）脱出型）脱出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。（4 4）游离型）游离型
4、纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内。纵韧带，游离于椎管内。第4页，本讲稿共13页 突出后期突出后期 继发性病理改变。继发性病理改变。受累椎间盘变性受累椎间盘变性 纤维环松弛，椎间盘变窄，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生。纤维环松弛，椎间盘变窄，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生。突出物纤维化及钙化突出物纤维化及钙化 在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无菌性炎症在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无菌性炎症反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可局限于突出物的周边，也可发反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可
5、局限于突出物的周边，也可发生钙化全部呈骨样结节。生钙化全部呈骨样结节。神经受损神经受损 突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等急性突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等急性创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎缩。其创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎缩。其支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大小便及性支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大小便及性功能异常。功能异常。第5页，本讲稿共13页三、腰椎间盘突出的类型中央型 主要刺激和压迫马尾神经。中央旁型 突出物位于中央，但略偏向一侧者。主要压迫一侧神经根
6、和马尾神经。侧型 突出物位于神经根前方中部，主要引起根性刺激或压迫症状。第6页，本讲稿共13页 四、症状四、症状 腰腿痛腰腿痛 大多数患者先出现腰痛，过一段时间后也出现腿痛。有的病例腰痛和大多数患者先出现腰痛，过一段时间后也出现腿痛。有的病例腰痛和腿痛同时发生，少数病例只有腿痛而无腰痛。椎间盘性腰痛在平卧时缓解，腿痛同时发生，少数病例只有腿痛而无腰痛。椎间盘性腰痛在平卧时缓解，站立或弯腰时加重，其疼痛程度差别很大，轻者可坚持工作，重者疼痛难忍、站立或弯腰时加重，其疼痛程度差别很大，轻者可坚持工作，重者疼痛难忍、卧床不起、翻身困难，放射痛多起于臀部，沿大腿后侧放射至小腿或足部。卧床不起、翻身困难
7、，放射痛多起于臀部，沿大腿后侧放射至小腿或足部。当腰当腰3-43-4椎间盘突出时，疼痛沿大腿前方、小腿前方至足背内前方。腰椎间盘突出时，疼痛沿大腿前方、小腿前方至足背内前方。腰4-54-5突出时，沿大腿外后方经腘窝到小腿外方至足背及母趾。腰突出时，沿大腿外后方经腘窝到小腿外方至足背及母趾。腰5 5骶骶1 1突出时，突出时，沿大腿后方，经腘窝到小腿后方，足跟足背外侧。沿大腿后方，经腘窝到小腿后方，足跟足背外侧。腰椎痛的发生机理主要为突出髓核对邻近的神经根和窦腰椎痛的发生机理主要为突出髓核对邻近的神经根和窦椎神经的机械性刺激椎神经的机械性刺激和压迫引起机械性神经根炎以及髓核内糖蛋白和和压迫引起机械
8、性神经根炎以及髓核内糖蛋白和-蛋白溢出，大量蛋白溢出，大量“H”H”物质释放，物质释放，使神经根和窦使神经根和窦椎神经遭受刺激而引起的化学性神经根炎所致。椎神经遭受刺激而引起的化学性神经根炎所致。第7页，本讲稿共13页 马尾神经受损症状马尾神经受损症状 会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及双下肢根性痛。会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及双下肢根性痛。间歇性破行间歇性破行 由于腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血水肿和缺血由于腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血水肿和缺血的缘故。在行走时，椎静脉丛充血，使神经根充血加重而引起疼痛加重。的缘故。在行走时，椎静脉丛充血，使神经根充血
9、加重而引起疼痛加重。椎管矢状径狭小者，椎间盘突出可加重椎管狭窄程度，更易诱发间歇性椎管矢状径狭小者，椎间盘突出可加重椎管狭窄程度，更易诱发间歇性跛行。跛行。股肉麻痹股肉麻痹 出现足下垂。出现足下垂。肢体麻木肢体麻木 不出现下肢疼痛而存在下肢麻木感。这主要是突出物刺激和压迫本体感不出现下肢疼痛而存在下肢麻木感。这主要是突出物刺激和压迫本体感觉和触觉纤维所致。觉和触觉纤维所致。患肢发凉患肢发凉 自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。出物刺激椎管内的交感神自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。出物刺激椎管内的交感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。第8页，本讲稿共13页 步态步态
10、可出现跛行。可出现跛行。脊柱畸形脊柱畸形 出现后突畸形，侧弯畸形，髓核突出位于神经根的内侧，脊柱则弯向患侧，出现后突畸形，侧弯畸形，髓核突出位于神经根的内侧，脊柱则弯向患侧，如突出物位于神经根外侧，则弯向健侧。如突出物位于神经根外侧，则弯向健侧。压痛点压痛点 棘突旁有深压痛。棘突旁有深压痛。腰部活动度改变腰部活动度改变 腰椎前屈、侧屈和旋转活动受限为主。伴有腰椎管狭窄者，则后伸活腰椎前屈、侧屈和旋转活动受限为主。伴有腰椎管狭窄者，则后伸活动亦受影响。动亦受影响。感觉障碍感觉障碍 腰腰3-43-4椎间盘突出者，大腿和小腿内侧感觉障碍，腰椎间盘突出者，大腿和小腿内侧感觉障碍，腰4-54-5椎间盘突
11、出椎间盘突出者，小腿前外侧、足背和母趾感觉减退。腰者，小腿前外侧、足背和母趾感觉减退。腰5 5骶骶1 1椎间盘突出者，小腿后外侧、椎间盘突出者，小腿后外侧、外踝、足背外侧及足小趾感觉减退。外踝、足背外侧及足小趾感觉减退。运动障碍运动障碍 受损神经所支配的肌肉可见肌力减弱及肌肉萎缩，腰受损神经所支配的肌肉可见肌力减弱及肌肉萎缩，腰3-43-4椎间盘椎间盘突出、压迫腰突出、压迫腰4 4神经根，出现股四头肌萎缩，伸膝无力。腰神经根，出现股四头肌萎缩，伸膝无力。腰4-54-5椎间盘突出，压椎间盘突出，压迫腰迫腰5 5神经根，胫前肌、伸母长肌和伸趾长肌肌力减退，严重者出现足下垂。神经根，胫前肌、伸母长肌
12、和伸趾长肌肌力减退，严重者出现足下垂。腰腰5 5骶骶1 1椎间盘突出，压迫骶椎间盘突出，压迫骶1 1神经根，小腿三头肌和屈趾肌肌力减退。神经根，小腿三头肌和屈趾肌肌力减退。第9页，本讲稿共13页腱反射改变 腰4神经根受累，则膝反射减弱或消失，骶1神经根受累，跟腱反射减弱或消失。如腰5神经根受累，则膝、跟腱反射均为正常。直腿抬高试验 记录抬高角度。抬高的角度越小，其临床意义越大，但必须与健侧对比。第10页，本讲稿共13页鉴别诊断鉴别诊断腰部急性扭伤腰部急性扭伤 有明确的外伤史；腰部肌肉附着点有明有明确的外伤史；腰部肌肉附着点有明显压痛；直腿抬高试验阴性。显压痛；直腿抬高试验阴性。腰部慢性劳损腰部
13、慢性劳损 腰部肌肉附着点有压痛，直腿抬高试验腰部肌肉附着点有压痛，直腿抬高试验阴性。阴性。腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时存在，椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时存在，其发生率可高达其发生率可高达40%40%以上。间歇性跛行是腰椎管狭窄以上。间歇性跛行是腰椎管狭窄症最突出的症状，而坐骨神经一般不受累，患肢感觉、症最突出的症状，而坐骨神经一般不受累，患肢感觉、运动和反射往往无异常改变。运动和反射往往无异常改变。腰椎结核腰椎结核 X X线片可见骨质破坏、椎间隙变窄、腰大肌线片可见骨质破坏、椎间隙变窄、腰大肌脓肿等改变。脓肿等改变。第11页，本讲稿共13页 椎管内肿瘤椎管内肿瘤
14、可刺激和压迫神经根，引起与椎间盘突出症相似的根性可刺激和压迫神经根，引起与椎间盘突出症相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起和中央型椎间盘突出相似的马尾综合痛；也可以压迫马尾神经，引起和中央型椎间盘突出相似的马尾综合征。腰痛呈持续性剧痛，夜间尤甚，征。腰痛呈持续性剧痛，夜间尤甚，MRIMRI检查可证实椎管内肿瘤存在。检查可证实椎管内肿瘤存在。梨状肌综合征梨状肌综合征 由于坐骨神经与梨状肌关系密切，梨状肌有变由于坐骨神经与梨状肌关系密切，梨状肌有变异，或局部瘢痕压迫、粘连等，可引起坐骨神经痛症状，疼痛异，或局部瘢痕压迫、粘连等，可引起坐骨神经痛症状，疼痛可放射至整个下肢，可在臀中部触到横条较理或
15、隆起的梨状肌，可放射至整个下肢，可在臀中部触到横条较理或隆起的梨状肌，局限性压痛明显，髋内旋、内收受限。局限性压痛明显，髋内旋、内收受限。腰椎小关节紊乱腰椎小关节紊乱 女性多见，多在正常活动时突然发病，病人常诉女性多见，多在正常活动时突然发病，病人常诉准备弯腰取物或转身取物，突然腰部剧痛，不敢活动。准备弯腰取物或转身取物，突然腰部剧痛，不敢活动。检查时脊椎向痛侧侧弯，肌痉挛，腰检查时脊椎向痛侧侧弯，肌痉挛，腰4 4、腰、腰5 5、腰、腰3 3棘突旁有压棘突旁有压痛点，如骶髂关节有压痛，直腿抬高试验，阴性。痛点，如骶髂关节有压痛，直腿抬高试验，阴性。CTCT检查可示小关节突有增生、骨赘、硬化、关节囊周围钙化和半脱位检查可示小关节突有增生、骨赘、硬化、关节囊周围钙化和半脱位等改变。等改变。腰椎滑脱：真性椎弓崩裂；假性退行性；腰椎滑脱：真性椎弓崩裂；假性退行性；腰椎间盘原性腰痛腰椎间盘原性腰痛第12页，本讲稿共13页第13页，本讲稿共13页