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1、胃食管反流病诊治进展第1页，本讲稿共54页n定义n发病机制n临床表现n诊断n治疗n几个相关的问题第2页，本讲稿共54页nGERD全球循证共识（全球循证共识（2006.8 蒙特利尔）蒙特利尔）qGERD最新全球定义(Global Definition)nGERD中国共识（中国共识（2006.10 三亚）三亚）第3页，本讲稿共54页GERD定义“GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications”GERD是胃内容
2、物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/或并发症或并发症Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020第4页，本讲稿共54页反流症状引起患者不适反流症状引起患者不适是是GERD诊断的关键诊断的关键“反流相关症状影响患者正常生活时常会导致患者不适”“轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症状每周发作1天或以上常会导致患者不适”第5页，本讲稿共54页不适症状(troublesome symptom)n是否为不适的症状应由患者自己来决定是否为不适的症状应由患者自己来决定n反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称反流相关的症状对患
3、者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断为不适的症状；反之不足以诊断GERDn流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适q轻度症状在轻度症状在1 1周中周中 2 2天天q中度、重度症状在中度、重度症状在1 1周中周中 1 1天时天时n在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定第6页，本讲稿共54页GERD的疾病谱组成的疾病谱组成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管第7页，本讲稿共54页反流性食管炎(reflux esopha
4、gitis,RE)n内镜下可见食管远段黏膜破损n可以并发食管溃疡、狭窄和出血n按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级第8页，本讲稿共54页返流性食管炎A级n食管粘膜破损食管粘膜破损,长径小于长径小于0.5cm第9页，本讲稿共54页返流性食管炎B级n食管粘膜破损但长径大于食管粘膜破损但长径大于0.5cm,但病灶间无融但病灶间无融合合第10页，本讲稿共54页返流性食管炎C级n食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁小于食管周径小于食管周径75%第11页，本讲稿共54页返流性食管炎D级n食管粘膜破损融合食管粘膜破损融合,且范围大于且范围大于75的食管壁的食
5、管壁第12页，本讲稿共54页 非糜烂性返流病（Non-Erosive Reflux Disease，NERD）n又叫内镜阴性反流病n存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损n最常见，约占GERD的70%第13页，本讲稿共54页Barrett食管n食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取n发展为食管腺癌的危险性增加第14页，本讲稿共54页抗反流屏障抗反流屏障l下食管括约肌下食管括约肌 (LES)LES)TLESRTLESR低张低张LESLESH+and LESH+and LESl膈肌角膈肌角l膈食管韧带膈食管韧带lHisHis角角 食管清除能力食管清除能力l 蠕动蠕动
6、l 重力重力l 唾液唾液食管粘膜屏障食管粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymes发病机制第15页，本讲稿共54页食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）n食管末端的34cm长的环形肌束n正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩nGERD患者q食管下括约肌松弛q一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁q影响LES压力降低的因素l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)第16页，本讲稿共54页NE
7、RD的发病机制n食道高敏感性n食道上皮间隙增宽n食道持续收缩第17页，本讲稿共54页acidpepsinbicarbonateNerve ending123Tight celljunctionWidened celljunctionAcid is central to GERD symptomsAcidpeptic attack(1)weakens cell junctions(2)leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration(3)第18页，本讲稿共54页acidpepsinbic
8、arbonate45NerveendingPenetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings(4)and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage(5)Acid is central to GERD symptoms第19页，本讲稿共54页临床表现nGERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛q反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉q烧心是指胸骨后烧灼感n其它少见或不典型的相
9、关症状包括以下一种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等n食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等第20页，本讲稿共54页并发症食道腺癌食道狭窄食道溃疡第21页，本讲稿共54页GERDGERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/或并发症或并发症食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关典型反流症状典型反流症状典型反流症状典型反流症状反流相关胸痛反流相关胸痛反流相关胸痛反流相关胸痛反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管狭窄反流性食管狭窄反流性
10、食管狭窄反流性食管狭窄BarrettBarrettBarrettBarrett食管食管食管食管食管腺癌食管腺癌食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽反流性咳嗽反流性咳嗽反流性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎反流性喉炎反流性喉炎反流性哮喘反流性哮喘反流性哮喘反流性哮喘反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀咽炎咽炎咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎复发性中耳炎复发性中耳炎Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020第22页，本讲稿共54页诊断n内镜诊断nPPI试验n24h pH监
11、测n食道测压n食道滴酸试验n其他第23页，本讲稿共54页内镜检查n反流性或糜烂性食管炎最准确的方法n诊断Barrett食管n食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法第24页，本讲稿共54页PPI试验（1）n拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查n拟诊患者内镜检查阴性n怀疑反流相关的食管外症状患者 PPIPPI试验对第试验对第2 2、3 3种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择第25页，本讲稿共54页PPI试验（2）n建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周n服药后症状明显改善
12、,考虑为与酸相关的GERDn服药后症状无明显改善q10-30%抑酸不充分q30-60%非酸性反流物诱发 q30-80%无反流第26页，本讲稿共54页24h食道pH监测（1）n24hpH4的次数（3.45）n24hpH4超过5min的反流次数(47)npH4的最长时间(19.8min)n24h内pH4的时间(总、立位、卧位)n症状指数（50）(与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比)nDeMeester积分（总分14.72）第27页，本讲稿共54页24h食道pH监测（2）n有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系n临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反
13、流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况n提高反流检测的敏感性：无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测第28页，本讲稿共54页无线无线BRAVO pH胶囊胶囊第29页，本讲稿共54页无线BRAVO pH监测的优点n在体内留置时间长（48h）n减少了患者插管时的不适感n避免了鼻出血、吞咽困难n消除了行动不便和尴尬感n降低假阴性率第30页，本讲稿共54页n食管测压q不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能q正常LES静息压为1030mmHg，LES6mmHg易导致反流q有助于食管pH电极定位q抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果n食管滴酸试验q在滴
14、酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性第31页，本讲稿共54页n其他：q核素扫描q食管吞钡X线检查诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价值第32页，本讲稿共54页鉴别诊断n心源性胸痛心源性胸痛qGERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别n食管癌食管癌n功能性烧心功能性烧心q有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据q内镜检查无食管黏膜损伤q食管测酸阴性及症状指数50%qPPI试验性治疗无效第33页，本讲稿共54页治疗nGERD治疗目的治疗目的q控制症状q减少复发q防止并发症 第34页，本讲稿共54页一般治疗n改变生活方式和饮食习惯改变生活方式和饮食习惯q避免睡前进食，衣
15、着宽松，保持大便通畅q抬高床头q减肥q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒n避免服用降低避免服用降低LES及影响胃排空的药物及影响胃排空的药物q抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂q多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂第35页，本讲稿共54页药物治疗（1）n抑酸药抑酸药q首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高n标准剂量的2倍，疗程812周n用法：step-down，step-upqH2受体拮抗剂快速抗药反应轻型患者 第36页，本讲稿共54页药物治疗（2）n促动力药促动力药q机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流q单独使用疗效有限，辅助用药n
16、胃复安n多潘立酮n西沙必利n粘膜保护剂q铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用q替普瑞酮、瑞巴派特.第37页，本讲稿共54页药物治疗（3）n初始治疗初始治疗n维持治疗维持治疗q食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%80%，需维持治疗qPPI效果最好 q建议用药 1 年或更长q按需治疗（on-demand）第38页，本讲稿共54页药物治疗（4）n药物治疗进展q新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂q钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)qGABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESRq其他：H3受体
17、拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等第39页，本讲稿共54页内镜下治疗n内镜下胃底折叠术q腔内胃底折叠术q内镜下全层折叠术nStretta射频治疗n注射治疗q内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）q“看门人”抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体n各种方法尚不成熟，远期疗效不确切第40页，本讲稿共54页手术治疗n手术适应症q严格内科治疗无效者q虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者q经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者q由反流引起的严重呼吸道疾病n包括全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定
18、术n并发症多，我国临床报告极少第41页，本讲稿共54页并发症的治疗nBarrett食管患者，积极药物治疗，加强内镜随访q无异型增生，35年复查1次胃镜q轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，612个月复查1次胃镜q重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术n食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗第42页，本讲稿共54页与GERD相关的几个问题第43页，本讲稿共54页夜间酸突破(Nocturnal acid breakthrough,NAB)n应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间(10pm-8am)胃内pH4且持续超过1h的现象n可能机制：q夜间质子泵更新激
19、活，逃逸PPIq夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低q组胺在NAB发生中起重要作用q夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌qCYP2C19基因多态性的影响qHp感染影响胃酸分泌第44页，本讲稿共54页GERD与体重n超重和肥胖是GERD的危险因素nGERD患者和健康人群中体重指数分布情况进行了比较，发现在女性中，GERD患者超重和肥胖的情况高于健康人，男性则没有区别n超重并不增加GERD的发病率，肥胖则与其发生相关n国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关Luca Piretta et al.W J G 2007;13,4602-5Cheol Woong Choi et al.
20、W J G 2008;14,265-71陈惠新等.中华内科杂志，2006，45，202-5 第45页，本讲稿共54页超重个体出现GERD症状的风险Hampel et al.Ann Intern Med.2005;143(3):199-121.第46页，本讲稿共54页肥胖个体出现GERD症状的风险Hampel et al.Ann Intern Med.2005;143(3):199-121.第47页，本讲稿共54页肥胖与住院GERD患者Orr WC,et al.Aliment Pharmacol Ther 2004;20(suppl.9):39-46第48页，本讲稿共54页GERD与睡眠障碍n在
21、385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8%符合GERD 的诊断标准n在36,663例被咨询者中GERD的发病率为8.3%，其中q64.6%的患者存在夜间胃食管反流q58.6%的患者因烧心而从熟睡中醒来q在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁q对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现反流Guda N et al.Dig Dis Sci,2007,52:2873-6Bruley VS et al Presse Med,2007,36(4 Pt 1):591-7第49页，本讲稿共54页睡眠对GERD的影响n睡眠延长了食管酸清除的时间n睡眠时气管吸入发
22、生率增加n体位改变与反流的关系第50页，本讲稿共54页夜间反流对睡眠的影响有夜间反流者无夜间反流者所有患者睡眠质量受影响85%睡眠质量受影响23%睡眠质量受影响62%Elewaut A,et al.Gastroenterology 2004;126(suppl 2):A-310第51页，本讲稿共54页夜间反流对睡眠的影响Shaker R.et al,Am J Gastroenterol 2003;98:148793第52页，本讲稿共54页夜间反流与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征Orr WC,et al.Aliment Pharmacol Ther 2004;20(suppl.9):39-46OSAS第53页，本讲稿共54页Thanks for your attention!第54页，本讲稿共54页