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1、职业病诊断标准与职业健康监护第1页，本讲稿共113页从事职业健康检查工作的医师均应从事职业健康检查工作的医师均应熟悉和掌握职业卫生标准熟悉和掌握职业卫生标准职业病诊断标准工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素(GBZ2.1-2007)；第2部分：物理有害因素(GBZ2.2-2007)工作场所职业接触化学有害因素的生物限值职业健康监护技术规范职业健康监护技术规范（GBZ188-2007）第2页，本讲稿共113页职业病诊断标准的定义职业病诊断标准的定义各个国家根据其社会制度、经济（基础）条件和诊断技术水平，以法规形式规定的职业病，即为法定职业病。职业病防治法中所称的职业病，是指企业、事
2、业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病诊断标准是指具有法规意义的职业病的诊断技术技术标准标准。职业病诊断标准是以保障劳动者健康为目的，以相关的法律法规和医学科学成果为依据，由政府卫生主管部门组织制定并审查批准，以特定的文件形式发布。第3页，本讲稿共113页制定职业病诊断标准的法律法规依据制定职业病诊断标准的法律法规依据中华人民共和国职业病防治法国家职业卫生标准管理办法职业病诊断与鉴定管理办法职业病目录其他第4页，本讲稿共113页制定职业病诊断标准的科学技术依据制定职业病诊断标准的科学技术依据 为标准化工作理论中提到的科学性
3、标准应是“科学、技术和实践经验的综合成果”以及要“把截至时间某一阶段为止的社会所积累的科学、技术和实践经验的综合成果上升为标准，并以此来指导和推动技术的发展”的概念。第5页，本讲稿共113页制定职业病诊断标准的科学技术依据制定职业病诊断标准的科学技术依据临床资料临床资料流行病学调查资料流行病学调查资料实验研究资料实验研究资料第6页，本讲稿共113页职业病诊断标准的适用范围职业病诊断标准的适用范围 职业病诊断标准适用于职业活动中接触有害的化学、物理或生物因素劳动者发生职业病的诊断和处理，非职业活动中接触有害的化学、物理或生物因素所致疾病的诊断和处理可参照执行。当非职业接触有害因素与职业接触途径相
4、同时，则其产生的疾病可按职业病诊断标准进行诊断和治疗。当非职业活动中接触有害因素的途径和剂量与职业接触不尽相同时，因发病的轻重缓急和处理并不完全相同，职业病诊断标准只能参照使用。第7页，本讲稿共113页职业病诊断标准的基本内容职业病诊断标准的基本内容职业病诊断标准通常包括前言、标准的正文和附录三部分内容。前言应有标准的提出机构、起草单位和主要起草人及标准的批准部门。如系修订的标准，则应概括叙述本标准与原标准相比主要修改地方，并列出历次版本发布情况。第8页，本讲稿共113页职业病诊断标准的基本内容职业病诊断标准的基本内容标准的正文包括范围、规范性引用文件、诊断原则、接触(刺激）反应或观察对象（如
5、无此内容，可不写）、诊断及分级或分期标准、处理原则和正确使用本标准的说明。标准的附录可分资料性附录和规范性附录两类。1.资料性附录主要是帮助理解标准的内容，以便正确掌握和使用标准，如标准中某些条文的参考资料以及正确使用标准的说明等，其应与标准的正文相呼应，是每个标准不可缺少的。2.规范性附录主要是对标准的技术内容所作的补充，相当于技术内容的一个组成部分。第9页，本讲稿共113页职业病诊断标准的主要功能规范职业病的诊断；对遭受职业病危害的劳动者，能在统一标准条件下得到正确的诊断，并保证诊断公平、公正；对诊断后的职业病患者提供及时合理的治疗；确保被诊断为职业病的病人依法享受国家规定的职业病待遇；为
6、职业病残疾等级评定提供依据。第10页，本讲稿共113页职业病诊断标准的现状职业病诊断标准的现状为配合2002年5月开始实施的职业病防治法，根据新颁布的职业病目录，已配套制定了诊断标准，并由卫生部批准实施。截至截至2011年年8月，已制定和修订的职业病及其相关标准共月，已制定和修订的职业病及其相关标准共104个个1.职业病基础标准职业病基础标准3个个劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度等级（GB/T16180-2006）、职业病诊断标准名词术语（GBZ/T157-2009）和职业病诊断编写的基本规定（GBZ/T218-2009）2.职业中毒诊断标准职业中毒诊断标准65个个3.尘肺病诊断标准尘肺病
7、诊断标准2个个4.物理因素所致职业病诊断标准物理因素所致职业病诊断标准5个个5.生物因素所致职业病诊断标准生物因素所致职业病诊断标准2个个6.职业性皮肤病诊断标准职业性皮肤病诊断标准9个个7.职业性眼病诊断标准职业性眼病诊断标准4个个8.职业性耳鼻喉口腔疾病诊断标准职业性耳鼻喉口腔疾病诊断标准4个个9.职业性肿瘤诊断标准职业性肿瘤诊断标准1个个10.其他职业病诊断准标其他职业病诊断准标7个个11.职业健康监护技术规范职业健康监护技术规范1个个12.职业卫生生物监测质量保证规范职业卫生生物监测质量保证规范1个个目前一些实施已超过5年、对疾病认识有新发现或检查手段和方法上有新进展的诊断标准正在进行
8、修订。第11页，本讲稿共113页2006-2011年发布职业病诊断标准共37项修订28项制定9项第12页，本讲稿共113页2006-20072006-2007年发布的职业病诊断标准年发布的职业病诊断标准序号序号 标准编号标准编号 标标 准准 名名 称称 发布日期发布日期 实施日期实施日期1GBZ3-2006 职业性慢性锰中毒诊断标准职业性慢性锰中毒诊断标准 2006-3-13 2006-10-12GBZ21-2006 职业性光接触性皮炎诊断标准职业性光接触性皮炎诊断标准 2006-3-13 2006-10-13GBZ24-2006 职业性减压病诊断标准职业性减压病诊断标准 2006-3-13
9、2006-10-14GBZ26-2007 职业性急性三烷基锡中毒诊断标准职业性急性三烷基锡中毒诊断标准 2007-6-13 2007-11-305GBZ38-2006 职业性急性三氯乙烯中毒诊断标准职业性急性三氯乙烯中毒诊断标准 2007-1-4 2007-7-16GBZ49-2007 职业性噪声聋诊断标准职业性噪声聋诊断标准 2007-6-13 2007-11-307GBZ89-2007 职业性汞中毒诊断标准职业性汞中毒诊断标准 2007-6-13 2007-11-308GBZ185-2006 职业性三氯乙烯药疹样皮炎诊断标准职业性三氯乙烯药疹样皮炎诊断标准 2007-1-4 2007-7-
10、19GBZ188-2007 职业健康监护技术规范职业健康监护技术规范 2007-3-11 2007-10-110GB/T16180-2006 劳动能力鉴定劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级职工工伤与职业病致残等级 2006-11-2 2007-5-1第13页，本讲稿共113页2008年发布的标准年发布的标准序号序号 标准编号标准编号 标标 准准 名名 称称发布日期发布日期 实施日期实施日期1 GBZ57-2008 职业性职业性哮喘哮喘诊断标准诊断标准 2008-6-6 2008-12-12GBZ68-2008 职业性职业性苯中毒苯中毒诊断标准诊断标准 2008-6-6 2008-12-1
11、3GBZ91-2008 职业性职业性急性酚中毒急性酚中毒诊断标准诊断标准 2008-6-6 2008-12-14GBZ92-2008 职业性职业性高原病高原病诊断标准诊断标准 2008-6-6 2008-12-1 5GBZ38-2008 职业性急性职业性急性氰化物氰化物中毒诊断标准中毒诊断标准 2008-6-6 2008-12-1第14页，本讲稿共113页2009年发布的标准年发布的标准序号序号标准编号标准编号 标标 准准 名名 称称 发布日期发布日期 实施日期实施日期1 1 GBZ51-2009 GBZ51-2009 职业性化学性皮肤灼伤诊断标准职业性化学性皮肤灼伤诊断标准 2009-3-1
12、6 2009-11-12009-3-16 2009-11-12 GBZ70-2009 2 GBZ70-2009 尘肺病诊断标准尘肺病诊断标准 2009-3-16 2009-11-12009-3-16 2009-11-1 3 GBZ73-2009 3 GBZ73-2009 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准 2009-11-1 2009-11-1 4 GBZ92-2009 4 GBZ92-2009 职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准 2009-11-1 2009-11-1 5 GBZ/T157-2009 5
13、GBZ/T157-2009 职业病诊断名词术语职业病诊断名词术语 2009-3-16 2009-11-12009-3-16 2009-11-16 GBZ/T157-2009 6 GBZ/T157-2009 职业病诊断标准编写指南职业病诊断标准编写指南 2009-3-16 2009-11-12009-3-16 2009-11-1第15页，本讲稿共113页2010年发布的标准年发布的标准2010年3月11日，卫生部发布通告（卫通20106号），下述标准将从2010年10月1日起实施。更新修订的有：职业性中毒性肝病诊断标准（GBZ592010）职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准（GBZ752
14、010）职业性急性化学源性猝死诊断标准（GBZ782010）职业性急性羰基镍中毒诊断标准（GBZ28-2010）职业性铊中毒诊断标准（GBZ226-2010）职业性白内障诊断标准(GBZ35-2010)职业性三硝基甲苯白内障诊断标准(GBZ45-2010)职业性航空病诊断标准(GBZ93-2010)自实施之日起，GBZ28-2002、GBZ35-2002、GBZ45-2002、GBZ59-2002、GBZ75-2002、GBZ78-2002、GBZ93-2002、GBZ64-2002和GBZ87-2002将废止。新发布标准的有：职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准（GBZ/T228-2010）职
15、业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）第16页，本讲稿共113页职业性中毒性肝病诊断标准职业性中毒性肝病诊断标准（GBZ592010）删除观察对象条款；急性中毒性肝病中，强调应具备血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）指标异常为诊断起点；慢性中毒性肝病中，增加“3个月以上肝脏毒物接触史，且病程需3个月以上”，作为先决条件，并增加慢性肝病肝功能试验生化指标异常程度分度表；慢性重度中毒性肝病中，将“明显的肾脏损害”改为“中、重度肾脏损害”；附录A中，增加影像诊断技术诊断价值及B型超声；将原附录C并入附录A，并作如下修改；制定急、慢性中毒性肝病统一的常规肝功能试验；列出慢性中毒性肝病应增做的生化指标；
16、新增慢性重度中毒性肝病四个生化诊断指标；附录B中对常见肝脏毒物的品种作了修改；附录C诊断及鉴别诊断作如下修改：修改或补充病毒性肝炎常见血清学标志及其临床意义；修改药物性肝病鉴别诊断要点；增加酒精性肝病及自身免疫性肝病鉴别诊断要点；将原肝性脑病临床分级内容作了修改，并移至附录A。第17页，本讲稿共113页职业性急性化学物中毒性血液系统疾职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准（病诊断标准（GBZ752010）删除中毒性硫化血红蛋白血症；删除中毒性急性再生障碍性贫血；删除中毒性粒细胞缺乏症；删除中毒性血管性紫癜；删除中毒性血小板减少症；删除中毒性血小板功能异常；删除中毒性凝血酶原合成障碍；删除中
17、毒性播散性血管内凝血；修改中毒性高铁血红蛋白血症轻、中、重度中毒高铁血红蛋白界限值；增补了治疗方案；调整了致中毒性血液系统疾病的毒物种类。第18页，本讲稿共113页职业性急性化学源性猝死诊断标准职业性急性化学源性猝死诊断标准（GBZ782010）将职业性急性化学源性猝死诊断标准中急性二字删除；同时将英文题目chemicals-related改为chemical-induced；诊断标准章中将“高危环境作业”改为“意外暴露于极高浓度化学物”，“呼吸骤停或心跳骤停”改为“心跳和呼吸骤停”；对原附录A正确使用本标准的说明加以精简；删除原附录B，由“引起化学源性猝死的主要化学物”取代；对原附录D心肺脑
18、复苏术作全面的修订，并作为附录C。第19页，本讲稿共113页职业性急性羰基镍中毒诊断标准职业性急性羰基镍中毒诊断标准（GBZ28-2010）诊断原则中增加了参考血镍和（或）尿镍测定结果；将刺激反应修改为接触反应；轻度中毒中增加了咳嗽、咯痰、胸痛等症状，删除了嗜睡症状；将中度中毒两项内容合并；重度中毒中增加了昏迷条款；删除了重度中毒可予二乙基二硫代氨基甲酸钠口服治疗的条款。第20页，本讲稿共113页职业性职业性铊中毒铊中毒诊断标准诊断标准（GBZ226-2010）将GBZ64-2002和GBZ87-2002两标准合并为一个标准；将GBZ64-2002中“观察对象”规范为“接触反应”；删除GBZ8
19、7-2002中“观察对象”；急性铊中毒的分级标准由轻度、重度两级改为轻度、中度及重度三级；增加“明显脱发、指（趾）甲米氏纹”为急性轻度中毒诊断条目之一；运动功能障碍直接按照肌力分级描述；删除急性和慢性重度中毒中有关神经肌电图作为诊断条件之一的条款；删除慢性重度铊中毒中有关中毒性脑病和中毒性精神病条款；神经肌电图的检查方法及判断标准由“见GBZ6-2002”改为“见GBZ76-2002”；急性铊中毒处理原则中普鲁士蓝的使用改在附录A中说明；慢性铊中毒治疗原则中二巯丁二酸的使用，改在附录A中说明；附录A中增加了尿铊的正常参考值及职业接触生物限值。第21页，本讲稿共113页职业性白内障诊断标准职业性
20、白内障诊断标准(GBZ35-2010)将原标准中晶状体中央部即相当于瞳孔区晶状体前皮质及成人核出现环形混浊，由辅助条件或非必备条件修改为贰期白内障诊断条件之一；进一步明确了各期白内障晶状体周边部混浊分布范围；晶状体完全混浊修改为大部混浊或完全混浊；进一步明确进行职业性白内障诊断时应采用裂隙灯显微镜检查法；增加了晶状体摄影照相检查法，作为临床诊断判定可供选择的指标之一；删除了原标准中规范性附录B和附录C。第22页，本讲稿共113页职业性三硝基甲苯白内障诊断标准职业性三硝基甲苯白内障诊断标准(GBZ45-2010)将标准诊断起点从晶状体周边部有楔状混浊连接而成的环形暗影，修改为完整的环形暗影混浊，
21、可不形成楔状混浊；晶状体中央部即相当于瞳孔区晶状体前皮质及成人核出现致密的点状混浊并构成不完全的环形，即可诊断为贰期白内障；进一步明确了各期白内障晶状体周边部混浊分布范围；进一步明确进行职业性白内障诊断时应采用裂隙灯显微镜检查法；增加了晶状体摄影照相检查法，作为临床诊断判定可供选择的指标之一。第23页，本讲稿共113页职业性航空病诊断标准职业性航空病诊断标准(GBZ93-2010)删除了航空病的定义和观察对象，增补了劳动能力鉴定；强调了仪器检查在分级诊断中的作用，将气压变化所致的窗膜破裂、粘连性中耳炎、后天原发性胆脂瘤和面瘫等归入重度航空性中耳炎的范围；将气压变化所致的眩晕伴神经性聋归入重度变
22、压性眩晕的范围；完善了航空性中耳炎、航空性鼻窦炎和变压性眩晕的处理原则；扩大了标准的适用范围。第24页，本讲稿共113页职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准（GBZ/T228-2010）职业性急性化学物中毒后遗症系指职业性急性中、重度化学物中毒病例，自急性中毒发生一年后，由中毒导致的、应用现有医疗手段不能完全治愈的、经客观医学检查显示有靶器官（系统）器质性的损害。职业性急性化学物中毒后遗症的诊断条件：1明确诊断为职业性急性化学物中、重度中毒的病例，自急性中毒发生一年后，方可进行职业性急性化学物中毒后遗症的诊断。2职业性急性化学物中毒后遗症是急性中毒导致的结果，其
23、临床表现及医学检查结果应与急性期的改变有延续性，并排除其他原因所引起的类似疾病。第25页，本讲稿共113页职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准（GBZ/T228-2010）神经系统后遗症的诊断神经系统后遗症的诊断中枢神经系统符合下列情况之一者：1.植物状态；2.继发性癫痫；3.脑局灶损害（如表现为皮质性失明、小脑共济失调、帕金森综合征等）；4.痴呆；5.脊髓侧索损害。周围神经系统符合下列情况之一者：1.多发性周围神经病；2.视神经萎缩。第26页，本讲稿共113页职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准职业性急性化学物中毒后遗症诊断标准（GBZ/T228-2010）呼吸
24、系统后遗症的诊断符合下列情况之一者：1.肺间质性病变伴肺功能异常或低氧血症；2.支气管哮喘；3.化学性灼伤致气道缩窄。第27页，本讲稿共113页职业性传染病诊断标准职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）诊断标准总则1.具有确切的病原生物（病原体）职业接触史。2.传染病的诊断应同时具备下列各项：a）具有相应传染病的临床表现；b）相应传染病的特异性实验室检查结果异常或阳性。第28页，本讲稿共113页职业性传染病诊断标准职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）职业性布鲁氏菌病职业性布鲁氏菌病1从事密切接触布鲁氏菌的相关职业，如兽医、畜牧、屠宰、肉食品加工、皮毛加工、疫苗和诊断制品生产及
25、从事布鲁氏菌病防治的工作人员等。2布鲁氏菌病诊断应同时具备下列各项（按WS269执行）：a)出现持续数日乃至数周发热（包括低热），多汗，乏力，肌肉和关节疼痛等；多数患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的充血性皮疹和黄疸；慢性期患者多表现为骨关节系统损害；b)实验室检查：血清学检查（试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验）任何一项为阳性或从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种培养物中分离到布鲁氏菌。第29页，本讲稿共113页职业性传染病诊断标准职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）职业性炭疽职业性炭疽1从事密切接触炭疽杆菌的相关职业，如皮毛加工、屠宰、兽医、畜牧、
26、肉食品加工、疫苗和诊断制品生产及从事炭疽防治的工作人员等。2炭疽诊断应同时具备下列各项（按WS283执行）：a)具备某一病型炭疽（如皮肤炭疽、肠炭疽、肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽）的临床表现；b)显微镜检查，发现皮肤溃疡的分泌物、痰、呕吐物、排泄物、血液、脑脊液等标本中大量两端平齐呈串联状排列的革兰阳性大杆菌，同时细菌分离培养获炭疽芽胞杆菌或血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍或4倍以上升高。第30页，本讲稿共113页职业性传染病诊断标准职业性传染病诊断标准（GBZ227-2010）职业性森林脑炎职业性森林脑炎1从事接触森林脑炎病毒的相关职业，并有蜱叮咬史。2森林脑炎诊断明确，按GBZ88执
27、行。第31页，本讲稿共113页2011年发布的标准年发布的标准卫生部通告通卫生部通告通2011年年5号号:以下标准于2011年10月1日起实施1.1.GBZ 236-2011 GBZ 236-2011 职业性白斑职业性白斑的诊断的诊断2.2.GBZ 69-2011 GBZ 69-2011 职业性慢性三硝基甲苯中毒职业性慢性三硝基甲苯中毒的诊断的诊断（代替（代替GBZ 69-2002GBZ 69-2002）3.3.GBZ/T 237-2011 GBZ/T 237-2011 职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病的诊断的诊断卫生部通告通卫生部通告通2011年年7号
28、号:以下标准于2011年10月1日起实施1.1.GBZ 29-2011 GBZ 29-2011 职业性急性光气中毒职业性急性光气中毒的诊断的诊断（代替（代替GBZ 29-2002GBZ 29-2002）2.2.GBZ 239-2011 GBZ 239-2011 职业性急性氯乙酸中毒职业性急性氯乙酸中毒的诊断的诊断3.3.GBZ/T 238-2011 GBZ/T 238-2011 职业性爆震聋职业性爆震聋的诊断的诊断第32页，本讲稿共113页职业性慢性三硝基甲苯中毒职业性慢性三硝基甲苯中毒GBZ69-2011GBZ69-2011与与GBZ69-2002GBZ69-2002相比相比修改了诊断原则删
29、除观察对象调整和补充了诊断分级的依据强化了腹部超声的诊断作用充实了处理原则第33页，本讲稿共113页职业性急性光气中毒的诊断职业性急性光气中毒的诊断GBZ29-2011与与GBZ29-2002相比相比将“刺激反应”改为“接触反应”在轻度中毒中，删除“支气管周围炎”在重度中毒中，删除“窒息，并发气胸、纵隔气肿、严重心肌损害、昏迷”第34页，本讲稿共113页职业病诊断标准的信息来源卫生部网站卫生部网站卫生部卫生监督中心卫生部卫生监督中心中国疾病预防控制中心中国疾病预防控制中心从人民卫生出版社网上购买从人民卫生出版社网上购买2011年起从中国标准出版社购买年起从中国标准出版社购买地址：北京复兴门外三
30、里河北街地址：北京复兴门外三里河北街16号号邮编：邮编：100045网址：网址：电话：电话：010-68523946，010-68517548第35页，本讲稿共113页职业病诊断标准发展趋势的需求分析职业病诊断标准发展趋势的需求分析我国卫生部于1957年首次公布14种法定职业病的名单。1987年，卫生部、劳动人事部、财政部、中华全国总工会修订发布职业病范围和职业病患者处理办法的规定。该规定将法定职业病名单修订为九大类99种，并规定了职业病患者的处理办法。2002年3月卫生部及劳动和社会保障部修订和发布的“职业病目录”，调整为十大类115种(13种尘肺，11种职业性放射性疾病，56种职业中毒，5
31、种物理因素致职业病，3种生物因素致职业病，8种职业性皮肤病，3种职业性眼病，3种职业性耳鼻喉口腔疾病，8种职业性肿瘤，5种其他职业病)。尚需进一步修改完善，与时俱进！第36页，本讲稿共113页“职业病目录职业病目录”修订的迫切性修订的迫切性随着我国工业化和改革开放的进程，近年来曾出现一些2002年职业病目录中未列入的职业病，如环氧乙烷中毒、急性氯乙酸中毒、急性百草枯中毒、抛摸金属产品时，长期用膝盖作为支撑点，所患“金属抛光工滑囊炎”等。国际劳工组织（ILO）发布的职业性肿瘤有20种，而目前国内仅认可8种，有必要增加。如重庆西南药业股份有限公司酮基布洛芬生产中二氯甲醚所致肺癌，因我国职业病目录中
32、仅列有氯甲醚所致肺癌，而不能认定为职业病。目录中有的化学物已禁用，如杀虫脒，应从目录中删去。有的名称撰写不规范，如布氏杆菌病，应为布鲁氏菌病；光敏性皮炎，应为光接触性皮炎等。极端气温引起的职业病，原目录中有高温引起的中暑，但无低温所致的冻伤，应完善补充。第37页，本讲稿共113页职业病诊断标准体系职业病诊断标准体系职业病基础标准职业病基础标准职业病诊断标准职业病诊断标准职业健康监护技术规范职业健康监护技术规范职业病诊断通用标准职业病诊断通用标准职业病诊断分类标准职业病诊断分类标准第38页，本讲稿共113页职业病基础标准职业病诊断标准名词术语（GBZ/T157-2009）职业病诊断标准编写指南（
33、GBZ/T218-2009）劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度等级（GB/T16180-2006）职业病诊断鉴定（表述）规范*职业禁忌证的界定*第39页，本讲稿共113页职业病诊断通用标准职业性急性化学物中毒诊断标准总则职业性急性化学物中毒诊断标准总则职业性急性隐匿式化学物中毒诊断标准职业性急性隐匿式化学物中毒诊断标准职业性化学源性猝死诊断标准职业性化学源性猝死诊断标准职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准职业性急性化学物
34、中毒性血液系统疾病诊断标准职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准职业性急性化学物中毒性肾病诊断标准职业性急性化学物中毒性肾病诊断标准职业性中毒性肝病诊断标准职业性中毒性肝病诊断标准职业性急性化学物中毒性多器官功能损害诊断标准职业性急性化学物中毒性多器官功能损害诊断标准职业性慢性中毒性周围神经病诊断标准职业性慢性中毒性周围神经病诊断标准*职业性刺激性气体慢性呼吸系统损害诊断标准职业性刺激性气体慢性呼吸系统损害诊断标准职业性急性中毒后遗症诊断标准职业性急性中毒后遗症诊断标准职业性传染病诊断标准职业性传染病诊断标准第40页，本讲稿共113页职业病诊断分类标准职业中毒
35、诊断标准尘源性疾病诊断标准振动所致疾病诊断标准异常气象所致疾病诊断标准异常气压所致疾病诊断标准职业性皮肤病诊断标准职业性眼病诊断标准职业性耳鼻喉口腔疾病诊断标准职业性变应性疾病诊断标准职业性传染性疾病诊断标准职业性肿瘤诊断标准职业性损伤性疾病诊断标准职业性放射性疾病诊断标准第41页，本讲稿共113页制定慢性职业病诊断标准的困难职业病是病因明确的外因性疾病，一般存在剂量-效应关系。目前我国工作场所监测资料缺乏，很难判断劳动者真实的接触情况。缺乏客观的认定疾病的指标。第42页，本讲稿共113页职业接触化学物的生物限值我国在吸收国外研制经验的基础上，经过职业卫生、毒理学、职业病临床、卫生化学、流行病
36、学和卫生统计学多学科人员多年的共同努力，已推荐了17种（类）化学物的生物限值，其中15种（类）经卫生部批准后，分别在1999年、2004年和2007年发布并实施。另有2种已通过审核，即将发布。第43页，本讲稿共113页化学物生物监测指标职业接触生物限值采样时间甲苯尿马尿酸终末呼出气甲苯1mol/mol肌酐（1.5g/g肌酐）或11mmol/L(2.0g/L)20mg/m35mg/m3工作班末工作班末工作班前三氯乙烯尿三氯乙酸0.3mmol/L(50mg/L)工作周末的班末铅及其化合物血铅2.0mol/L(400g/L)接触3周后任意时间镉及其化合物尿镉血镉5mol/mol肌酐（5g/g肌酐）4
37、5nmol/L(5g/L)不作严格规定不作严格规定一氧化碳血中碳氧血红蛋白5%Hb工作班末有机磷酸酯类农药全血胆碱酯酶活力校正值全血胆碱酯酶活力校正值原基础值或参考值的70%原基础值或参考值的50%接触起始后3个月内任意时间持续接触3个月后任意时间我国已发布和报批的职业接触生物限值第44页，本讲稿共113页二硫化碳尿2-硫代噻唑烷-4-羧酸1.5 mmol/mol肌酐（2.2mg/g肌酐）工作班末或接触末氟及其无机化合物尿氟42 mmol/mol肌酐（7mg/g肌酐）24 mmol/mol肌酐（4mg/g肌酐）工作班后工作班前苯乙烯尿中苯乙醇酸加苯乙醛酸295mmol/mol肌酐（400mg/
38、g肌酐）120 mmol/mol肌酐（160mg/g肌酐）工作班末下一个工作班前三硝基甲苯血中4-氨基-2,6二硝基甲苯-血红蛋白加合物200ng/gHb持续接触4个月后任意时间正己烷尿2,5-己二酮35.0mol/L(4.0mg/L)工作班后汞尿总汞20mol/mol肌酐（35g/g 肌酐）接触6个月后工作班前可溶性铬盐尿铬65mol/mol肌酐（30g/g 肌酐）接触一个月后工作周末的班末 苯尿中反-反式粘糠酸2.4mmol/mol肌酐(3.0mg/g肌酐)工作班末二甲基甲酰胺尿中甲基甲酰胺35mmol/mol肌酐（18mg/g肌酐）工作班末酚尿总酚150mmol/mol肌酐（125mg/
39、g肌酐）工作周末的班末五氯酚尿总五氯酚0.64mmol/mol肌酐(1.5 mg/g 肌酐)工作周末的班末我国已发布和报批的职业接触生物限值第45页，本讲稿共113页职业接触化学物的生物限值这些标准仅适用于职业接触上述化学物劳动者的生物监测。在实际应用时，一定要认真阅读和领会标准的全文和附录，特别是资料性附录“正确使用本标准的说明”。将生物监测结果与工作场所空气中有害物质浓度测定结果结合起来，可比较全面评价工作场所职业卫生条件和劳动者的接触水平。发布的这些职业接触生物限值，对开展职业健康监护和职业病的诊断均有裨益，尤其在以经皮吸收为主要接触化学物途径的工作场所，应以生物限值作为评价劳动者接触水
40、平的主要依据。第46页，本讲稿共113页职业健康监护（occupational health surveillance）是以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时地将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。第47页，本讲稿共113页职业健康监护职业健康监护目标疾病：职业病、职业禁忌证检查内容：症状询问、体格检查、实验室和其他检查检查周期：针对上岗检查检查结果的报告和评价：总结报告、体检结果报告和个体体检结论。第4
41、8页，本讲稿共113页医学检查是职业健康监护的核心定期医学检查是发现慢性职业病的重要手段应急医学检查是发现急性职业病的重要手段第49页，本讲稿共113页铅及其无机化合物上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查【目标疾病】职业禁忌证：(1)贫血(2)卟啉病(3)多发性周围神经病【检查内容】(1)症状询问重点询问神经系统和贫血症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、四肢麻木等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、血清ALTb.选检项目血铅或尿铅第50页，本讲稿共113页铅及其无机化合物在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检
42、查【目标疾病】(1)职业病：职业性慢性铅中毒(2)职业禁忌证：同上岗前【检查内容】(1)症状询问重点询问神经系统和消化系统症状。如：头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅血铅或尿铅b.选检项目尿-ALA、血ZPP或FEP、血清ALT、神经-肌电图【健康检查周期】1年离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查【目标疾病】职业性慢性铅中毒【检查内容】同在岗期间第51页，本讲稿共113页慢性铅中毒诊断标准中的慢性铅中毒诊断标准中的“三值三值”既往慢
43、性铅中毒尿铅和血铅的诊断起点均为正常上限值，即尿铅为既往慢性铅中毒尿铅和血铅的诊断起点均为正常上限值，即尿铅为0.39 molmolL(0.08 mg/L)L(0.08 mg/L)，血铅为血铅为2.48 molmolL(0.5 mg/L)L(0.5 mg/L)。随着研究的深入，人们逐渐认识到生物材料中化学物质或其代谢随着研究的深入，人们逐渐认识到生物材料中化学物质或其代谢产物含量超过产物含量超过正常上限值，并不意外着机体已产生有损健康的生物正常上限值，并不意外着机体已产生有损健康的生物效应；只有达到一定剂量和作用时间才会影响健康；在效应；只有达到一定剂量和作用时间才会影响健康；在“正常上限值正
44、常上限值”和产生和产生“有损性健康效应水平有损性健康效应水平”之间尚存在无损性效应或效应不清之间尚存在无损性效应或效应不清（按目前认识）的剂量范围；有损健康的生物效应又可分为亚临床和（按目前认识）的剂量范围；有损健康的生物效应又可分为亚临床和临床两类、可逆和不可逆两个阶段。临床两类、可逆和不可逆两个阶段。第52页，本讲稿共113页慢性铅中毒诊断标准中的慢性铅中毒诊断标准中的“三值三值”这些认识的提高，以及生物材料检测可用于这些认识的提高，以及生物材料检测可用于生物监测、健康监护和职业病诊断，经过非生物监测、健康监护和职业病诊断，经过非职业接触人群本底值调查，机体内外部接触职业接触人群本底值调查
45、，机体内外部接触剂量、剂量剂量、剂量-反应和剂量反应和剂量-效应关系资料的研究，效应关系资料的研究，就产生了相应的评判标准和名词。就产生了相应的评判标准和名词。所谓所谓“三值三值”，即正常参考值、职业接触限，即正常参考值、职业接触限值和诊断值，就是根据上述理论和研究实践值和诊断值，就是根据上述理论和研究实践而来的。而来的。第53页，本讲稿共113页正常人群（非职业接触者）正常参考值正常参考值（本底值）-大气环境卫生标准levelsinunexposedpopulations(日平均最高容许浓度为0.0015mg/m3)铅作业者职业接触生物限值职业接触生物限值-工作场所卫生标准noadverse
46、healtheffectlevel(铅尘为0.05mg/m3;铅烟为0.03mg/m3)诊断下限值诊断下限值-临床或亚临床表现Clinicalorsubclinicaleffectlevel第54页，本讲稿共113页铅中毒实验室检测指标的铅中毒实验室检测指标的“三值三值”铅中毒诊断标准修订研制组，在统一的检验方铅中毒诊断标准修订研制组，在统一的检验方法并伴严格质控条件下，通过全国性的调研，法并伴严格质控条件下，通过全国性的调研，采用判别分析法得出了铅中毒常用的实验室检采用判别分析法得出了铅中毒常用的实验室检测指标的测指标的“三值三值”，结合国内有关文献，建议，结合国内有关文献，建议的的“三值三
47、值”见下表见下表 。第55页，本讲稿共113页检测检测指指标标正常参考正常参考值值职业职业接触限接触限值值诊诊断断值值血铅mol/L(g/L)尿铅mol/L(g/L)血锌原卟啉mol/L(g/gHb)血原卟啉mol/L(g/L)尿-氨基-r-酮戊酸mol/L(g/L)0.97(200)0.12(25)1.34(6.0)1.34(750)22.9(3000)1.94(400)0.34(70)1.79(8.0)2.23(1250)30.5(4000)2.91(600)0.58(120)2.91(13.0)3.56(2000)61.0(8000)铅中毒实验室检测指标的铅中毒实验室检测指标的“三值三值
48、”第56页，本讲稿共113页表 中 可 见随着分析测定试仪器的进步，随着分析测定试仪器的进步，并在检测过程的每个环节采取并在检测过程的每个环节采取质量保证措施，血铅和尿铅的正常参考值均较过去为低。质量保证措施，血铅和尿铅的正常参考值均较过去为低。如如原标准（原标准（GB11504-89GB11504-89）提出的尿铅和血铅的正常参考值上限分别）提出的尿铅和血铅的正常参考值上限分别为为0.39 0.39 mol/L(0.08 mg/L)mol/L(0.08 mg/L)和和2.48 2.48 mol/L(0.5 mol/L(0.5 m mg/L),g/L),而现标而现标准（准（GBZ37-2002
49、GBZ37-2002）分别为）分别为 0.12 0.12 mol/L(0.025 mg/L)mol/L(0.025 mg/L)和和0.97 0.97 mol/L(0.2 mol/L(0.2 m mg/L)g/L)。现标准已不用正常参考值上限作为诊断的起点值，而现标准已不用正常参考值上限作为诊断的起点值，而用职业接用职业接触限值作为观察对象的起点值、用诊断下限值作为诊断轻度铅中触限值作为观察对象的起点值、用诊断下限值作为诊断轻度铅中毒的起点值。毒的起点值。第57页，本讲稿共113页铅中毒实验室检查的质量保证在在检检测测铅铅中中毒毒各各项项实实验验室室指指标标时时，必必须须伴伴有有一一套套严严格格
50、的的、切切实实可可行行的的质质量量保保证证措措施施，以以保保证证检检测测结结果果的的准准确性和可靠性。确性和可靠性。质质量量保保证证应应贯贯穿穿于于检检测测的的全全过过程程，从从样样品品的的选选择择、采采集集、运运输输、保保存存、分分析析前前的的预预处处理理、分分析析测测试试、实实验验记记录录、结结果果的的计计算算和和报报告告等等环环节节都都要要有有质质量量把把关关。仅仅有有分分析析检检验的质量控制，验的质量控制，并不能保证获得准确可信的测定结果。并不能保证获得准确可信的测定结果。在在检检测测血血铅铅和和尿尿铅铅时时，应应特特别别注注意意采采样样及及测测试试过过程程中中的的污污染染问问题题。如