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1、会计学1版中国版中国(zhn u)高血压指南精髓高血压指南精髓CCB第一页，共56页。指南指南(zhnn)(zhnn)目录：目录：1.我国人群高血压流行(lixng)情况2.高血压与心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群的高血压处理7.高血压防治的对策和策略8.高血压的社区防治9.继发性高血压10.指南的推广与实施第1页/共55页第二页，共56页。主要主要(zhyo)内容内容n n我国高血压流行病学(li xn bn xu)概况n n2010版中国高血压指南更新要点n nCCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础第2页/共55页第三页，共56页。4 中国人群心血
2、管疾病年龄(ninlng)标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008)2009中国中国(zhn u)卫生统计年鉴卫生统计年鉴(1/100 000)27%130%126%不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越(choyu)城市城市第3页/共55页第四页，共56页。造成造成造成造成(zo chn(zo chn)的全球心血管疾病负担的的全球心血管疾病负担的的全球心血管疾病负担的的全球心血管疾病负担的 6 6个主要危险因个主要危险因个主要危险因个主要危险因素素素素(WHO)(WHO)SBP115mmHgSBP
3、115mmHg 45%45%胆固醇胆固醇3.8mmol/L28%水果水果(shugu)和蔬菜和蔬菜21kg/m215%烟草烟草12%不活动不活动11%Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects在引发心血管疾病的主要危险因素中，血压升高是最重要的危险因素在引发心血管疾病的主要危险因素中，血压升高是最重要的危险因素收缩压大于收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草烟草12
4、第4页/共55页第五页，共56页。高血压是心脑血管疾病高血压是心脑血管疾病高血压是心脑血管疾病高血压是心脑血管疾病(jbng)(jbng)首位危险因素首位危险因素首位危险因素首位危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高 TC低低 HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖我国脑卒中高发，发病率为我国脑卒中高发，发病率为250/10万万，是冠心病事件发病率的，是冠心病事件发病率的5倍倍第5页/共55页第六页，共56页。
5、脑卒中风险随血压上脑卒中风险随血压上升迅速升迅速(xn s)升高升高80-89岁岁70-79岁岁脑脑卒卒中中死死亡亡率率(95%CI)收缩压收缩压脑脑卒卒中中死死亡亡率率(95%CI)60-69岁岁50-59岁岁舒张压舒张压收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)高血压高血压是卒中的是卒中的首要首要(shuyo)可可控控危险因素危险因素1.JNC-7。2.2010中国中国(zhn u)高血压指南高血压指南 3.ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.第6页/共55页第七页，共56页。我国高血压患病率呈增长态势我国高血压患病率呈增长态
6、势我国高血压患病率呈增长态势我国高血压患病率呈增长态势(tish)(tish)血压管理任重道远血压管理任重道远血压管理任重道远血压管理任重道远发病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压2010年高血压控制年高血压控制(kngzh)率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制(kngzh)管理仍管理仍任重道远任重道远所占比例所占比例(bl)(%)1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层
7、版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南第7页/共55页第八页，共56页。主要主要(zhyo)内容内容n n我国高血压流行病学情况n n2010版中国高血压指南更新(gngxn)要点n nCCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础第8页/共55页第九页，共56页。指南更新要点一：指南更新要点一：指南更新要点一：指南更新要点一：高血压定义高血压定义高血压定义高血压定义(dngy)(dngy)、测量方法及诊断、测量方法及诊断、测量方法及诊断、测量方法及诊断n n高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定(judng)治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预n n血压测
8、量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测诊室血压不能代表整体诊室血压不能代表整体(zhngt)血压状况血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰和夜间反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰和夜间高血压，高血压，评价短时血压变异评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，长期变异情况，评价长时血压变异评价长时血压变异2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第9页/共55页第十页，共56页。明确血压水平明确血压水平-高血压是否存在？高血压是否存在？经经非非同同日日（一一般般间间隔隔2周周）三三次次测测量量，血血压压140和和/
9、或或90mmHg，可考虑诊为高血压，可考虑诊为高血压明确高血压的病因明确高血压的病因-鉴别高血压的继发原因鉴别高血压的继发原因 （主主要要由由上上级级医医院院承承担担，对对无无高高血血压压家家族族史史的的年年轻轻患患者者 基层诊断时应考虑，提出建议）基层诊断时应考虑，提出建议）明确高血压的危险程度明确高血压的危险程度 查找其他查找其他(qt)危险因素、靶器官损害及伴随疾病危险因素、靶器官损害及伴随疾病明确诊断明确诊断 根据血压和伴随风险评估总体心血管危险根据血压和伴随风险评估总体心血管危险诊断诊断(zhndun)四部曲：四四部曲：四个明确个明确第10页/共55页第十一页，共56页。分层分层项目
10、项目 高血压分级高血压分级（SBP/DBP）危险因素危险因素危险因素危险因素（RFRFRFRF）靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害（ODOD）临床疾患临床疾患临床疾患临床疾患项目项目项目项目评估评估评估评估内容内容内容内容 1级：级：140-159/90-99 2级：级：160-179/100-109 3级：级：180/110 年龄年龄年龄年龄55555555岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 早发早发早发早发CVDCVDCVDCVD家族史家族史家族史家族史 肥胖肥胖肥胖肥胖 缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 颈
11、动脉增厚颈动脉增厚颈动脉增厚颈动脉增厚 肾功能受损肾功能受损肾功能受损肾功能受损 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 心脏病心脏病心脏病心脏病 肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病1 1 1 1、危险、危险、危险、危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)分层评估的项目内分层评估的项目内分层评估的项目内分层评估的项目内容：容：容：容：高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)心血管风险水平分层心血管风险水平分层心血管风险水平分层
12、心血管风险水平分层第11页/共55页第十二页，共56页。依据血压依据血压依据血压依据血压(xuy)(xuy)和心血管风险水平作出诊断和心血管风险水平作出诊断和心血管风险水平作出诊断和心血管风险水平作出诊断2010中国中国(zhn u)高血压防治指南高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高
13、危(o wi)人群第12页/共55页第十三页，共56页。ASCOT-BPLA中氨氯地平组和中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数参数(cnsh)的升高均与卒中和的升高均与卒中和CHD风险增加相关风险增加相关标准差标准差SD变异系数变异系数CV收缩压均值收缩压均值(jn zh)独立独立(dl)于均值于均值的的变异性变异性VIM卒中风险卒中风险冠脉事件风险冠脉事件风险ASCOT-BPLA亚组分析表明：亚组分析表明：血压变异性增加更强预测心血管事件血压变异性增加更强预测心血管事件Peter M Rothwell,et al.Lancet 2010;375:8959
14、05风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔432104321043210432104321043210432100102030405060708090100432101020304050607080900100第13页/共55页第十四页，共56页。IDACO:短时血压短时血压(xuy)变异的预测价变异的预测价值值Hansen TW,et al.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.30 10.79 12.5416.15051015205493143190233206
15、225086123821472363264517.399.30 10.79 12.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡 心血管死亡心血管事件心脏事件卒中Systolic AVR (mm Hg)非心血管死亡事件数事件数(每每1000人人年年)事件数事件数(每每1000人人年年)第14页/共55页第十五页，共56页。排除排除(pich)有卒中病史或有卒中病史或CT示有梗死灶的患者示有梗死灶的患者校正后的平均收缩压校正后的平均收缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数收缩压标准差的十分位数HR
16、(95%CI)Lancet 2010;375:895-905Cuffe RL,Rothwell PM.Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke.Cerebrovasc Dis 2005;19(suppl 2):51.UK-TIAUK-TIA研究数据研究数据研究数据研究数据(shj)(shj)证实长时证实长时证实长时证实长时BPVBPV与卒中风险与卒中风险与卒中风险与卒中风险第15页/共55页第十六页，共56页。每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压
17、血压的降压药物，使血压达到治疗目的降压药物，使血压达到治疗目标标在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗(zhlio)目标高血压治疗主要目标高血压治疗主要目标(mbio)是血压达标，最大是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率程度降低心脑血管病发病率及死亡率及死亡率指南更新要点二：指南更新要点二：指南更新要点二：指南更新要点二：强调高血压治疗目标是心脑获益强调高血压治疗目标是心脑获益强调高血压治疗目标是心脑获益强调高血压治疗目标是心脑获益 强调选用可以控制强调选用可以控制强调选用可以控制强调选用可以控制(
18、kngzh)24h(kngzh)24h血压的长效药物血压的长效药物血压的长效药物血压的长效药物2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第17页/共55页第十八页，共56页。预防和治疗预防和治疗预防和治疗预防和治疗(zhlio)(zhlio)的基础：改变生活方式的基础：改变生活方式的基础：改变生活方式的基础：改变生活方式n n改变生活方式可降低血压或心血管风改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：险已得到广泛认可，具体措施应包括：n n戒烟戒烟n n减重减重(及维持体重及维持体重)n n减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入 n n体育锻炼体育锻炼n n减少盐的摄入减少盐
19、的摄入n n多吃水果和蔬菜多吃水果和蔬菜n n减少饱和脂肪酸减少饱和脂肪酸/总脂肪的摄入总脂肪的摄入n n对生活方式措施的长期依从性低，对生活方式措施的长期依从性低，n n降压疗效也有很大差异，降压疗效也有很大差异，n n因此应对接受非药物治疗的患者因此应对接受非药物治疗的患者n n 进行进行(jnxng)(jnxng)密切随访，以期在密切随访，以期在必要时及时必要时及时n n 开始药物治疗。开始药物治疗。唉唉唉唉，戒戒戒戒烟烟烟烟(j ji i y y n n)真真真真难难难难！第18页/共55页第十九页，共56页。高血压药物高血压药物(yow)治疗治疗降低降低(jingd)心心血管事件血管
20、事件血压测值是我们估计患者事件风险血压测值是我们估计患者事件风险血压测值是我们估计患者事件风险血压测值是我们估计患者事件风险(fngxin)(fngxin)和和和和评价疗效的客观替代指标而非目的评价疗效的客观替代指标而非目的评价疗效的客观替代指标而非目的评价疗效的客观替代指标而非目的 ！但它对个体的评价简便有效但它对个体的评价简便有效但它对个体的评价简便有效但它对个体的评价简便有效降低血压使之达标降低血压使之达标直接针对危险因素直接针对危险因素将对群体事件风险和疗效将对群体事件风险和疗效将对群体事件风险和疗效将对群体事件风险和疗效的研究结果推论到个体的研究结果推论到个体的研究结果推论到个体的研
21、究结果推论到个体很难对个体做出评价很难对个体做出评价很难对个体做出评价很难对个体做出评价降压药物治疗的路径降压药物治疗的路径降压药物治疗的路径降压药物治疗的路径控制并存的危险因素控制并存的危险因素2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第19页/共55页第二十页，共56页。我们不断研制我们不断研制我们不断研制我们不断研制(ynzh)(ynzh)新的武器新的武器新的武器新的武器-抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展利血平(1949)普奈洛尔(1965)氢氯噻嗪(1958)维拉帕米(1963)呋塞米(1964)硝苯地平(1975)哌唑嗪(1977)Losar
22、tan(1995)卡托普利(1981)氯沙坦(1995)ARBACEIa 受体阻滞剂钙通道阻滞剂b 受体阻滞剂利尿剂195019601970198019902000时间时间药物药物JNC-1（1976）28 种种JNC-2（1980）34 种种JNC-3（1984）43 种种JNC-4（1988）50 种种JNC-5（1993）63 种种JNC-6（1997）84 种种JNC-7（2003）125 种种氨氯地平(1990)第20页/共55页第二十一页，共56页。从降压幅度从降压幅度从降压幅度从降压幅度/达标选药达标选药达标选药达标选药单药常规单药常规单药常规单药常规(chnggu)(chngg
23、u)剂量可能的有效（达标）率剂量可能的有效（达标）率剂量可能的有效（达标）率剂量可能的有效（达标）率n n钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 40-70%40-70%n n血管血管血管血管(xugu(xugu n)n)转换酶抑制剂转换酶抑制剂转换酶抑制剂转换酶抑制剂 35-60%35-60%n n血管血管血管血管(xugu(xugu n)n)紧张素紧张素紧张素紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 45-64%45-64%n n-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 30-60%30-60%n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 35-62%35-62%这五类降压药都
24、可以单独或联合用于这五类降压药都可以单独或联合用于这五类降压药都可以单独或联合用于这五类降压药都可以单独或联合用于 高血压的高血压的高血压的高血压的起始治疗起始治疗起始治疗起始治疗(zhlio)(zhlio)和维持治疗和维持治疗和维持治疗和维持治疗(zhlio)(zhlio)2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第21页/共55页第二十二页，共56页。根据预防心血管危险根据预防心血管危险根据预防心血管危险根据预防心血管危险(wixin)(wixin)因素选用降压药因素选用降压药因素选用降压药因素选用降压药 降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用
25、这种获益是与有效药物相比较而言这种获益是与有效药物相比较而言 其获益仅适用于某一类高血压患者其获益仅适用于某一类高血压患者(hunzh)不同的降压药有不同的心血管保护作用不同的降压药有不同的心血管保护作用降压以外的作用尽管只占疗效的降压以外的作用尽管只占疗效的10%,10%,但它是各类降压药互相区别的标签但它是各类降压药互相区别的标签是医生选择降压药的主要是医生选择降压药的主要(zhyo)(zhyo)依据依据第22页/共55页第二十三页，共56页。各种降压各种降压各种降压各种降压(jin(jin y)y)药物的适应证之比较药物的适应证之比较药物的适应证之比较药物的适应证之比较 ACE ACE
26、ACE ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂血管紧张素受体血管紧张素受体血管紧张素受体血管紧张素受体 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡啶类二氢吡啶类)-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后收缩期高血压收缩期高血压收缩期高血压收缩期高血压心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后单纯收缩期高单纯收缩期高单纯收缩期高单纯收缩期高血压血压血压血压(老年人老年人老年人老年人)糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖
27、尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病黑人高血压黑人高血压黑人高血压黑人高血压心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛黑人高血压黑人高血压黑人高血压黑人高血压蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿LVHLVHLVHLVH快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常 终末期肾病终末期肾病终末期肾病终末期肾病LVHLVHLVHLVHLVHLVHLVHLVH妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠房颤房颤房颤房颤房颤房颤房颤房颤颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉 /冠状冠状冠状冠状动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化青光眼青光眼青光眼青光眼代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合
28、征代谢综合征代谢综合征代谢综合征非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病ACE-IACE-IACE-IACE-I诱发的咳嗽诱发的咳嗽诱发的咳嗽诱发的咳嗽左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化第23页/共55页第二十四页，共56页。如何选降压药？如何选降压药？如何选降压药？如何选降压药？-降压以外降压以外降压以外降压以外(ywi)(ywi)(ywi)(ywi)的作用的作用的作用的作用n nACE-I ACE-I：对心血管的保护最全面，降压平稳：对心血管的保护最全面，降压平稳：对心血管的保护最全面，降压平稳：对心血管
29、的保护最全面，降压平稳n nARB ARB：极类：极类：极类：极类ACE-IACE-I，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？n nCCB CCB：对盐敏感：对盐敏感：对盐敏感：对盐敏感/收缩期高血压有良效，联合用药收缩期高血压有良效，联合用药收缩期高血压有良效，联合用药收缩期高血压有良效，联合用药1+1 21+1 2n nDiuretic Diuretic：价格最低，朴实可靠，只要你不挑剔：价格最低，朴实可靠，只要你不挑剔：价格最低，朴实可靠，只要你不挑剔：价格最低，朴实可
30、靠，只要你不挑剔(tio t)(tio t)n n-blocker-blocker：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用没有最好的，只有最合适的！结婚没有最好的，只有最合适的！结婚没有最好的，只有最合适的！结婚没有最好的，只有最合适的！结婚(ji hn)(ji hn)是这样，降压药也是这样是这样，降压药也是这样是这样，降压药也是这样是这样，降压药也是这样第24页/共55页第二十五页，共56页。绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿
31、剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征 /糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠妊娠妊娠利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)肾衰肾衰 /高钾血症高钾血症 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘 房室传导阻滞房室传导阻滞 (2 2度或度或3 3度度)代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征 /糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 /外周动脉
32、疾病外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类)快速型心律失常快速型心律失常 /心衰心衰钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓)房室传导阻滞房室传导阻滞 (2 2度或度或3 3度度)心衰心衰ACE ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂妊娠妊娠 /血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症 /双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂妊娠妊娠 /高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉
33、狭窄不仅不仅不仅不仅(bj(bj n)n)要关心疗效，也要关心副作用要关心疗效，也要关心副作用要关心疗效，也要关心副作用要关心疗效，也要关心副作用降压治疗生活 质量第25页/共55页第二十六页，共56页。总结：高血压治疗总结：高血压治疗总结：高血压治疗总结：高血压治疗(zhlio)(zhlio)的三个层次的三个层次的三个层次的三个层次第一层次：强化降压第一层次：强化降压第一层次：强化降压第一层次：强化降压所有人所有人所有人所有人所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都要争取降压达标
34、（高危患者的标准更严格）所有的高血压患者都要争取降压达标（高危患者的标准更严格）所有的高血压患者都要争取降压达标（高危患者的标准更严格）所有的高血压患者都要争取降压达标（高危患者的标准更严格）所有的常用降压药都是有效的、都可选用；降压比选药更重要所有的常用降压药都是有效的、都可选用；降压比选药更重要所有的常用降压药都是有效的、都可选用；降压比选药更重要所有的常用降压药都是有效的、都可选用；降压比选药更重要第二层次：优化降压第二层次：优化降压第二层次：优化降压第二层次：优化降压某些人某些人某些人某些人某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期某些患者
35、即使血压不高也应给以治疗（高血压前期某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期/高危极高危）高危极高危）高危极高危）高危极高危）某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药的联合治疗方案优于其它组合某
36、些降压药的联合治疗方案优于其它组合某些降压药的联合治疗方案优于其它组合某些降压药的联合治疗方案优于其它组合第三第三第三第三(d sn)(d sn)(d sn)(d sn)层次：个体化降压层次：个体化降压层次：个体化降压层次：个体化降压某个人某个人某个人某个人每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素/耐受性耐受性耐受性耐受性/意愿意愿意愿意愿/经济）经济）经济）经济）每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应每种降压药对
37、于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找第26页/共55页第二十七页，共56页。指南更新要点三：个体化降压指南更新要点三：个体化降压指南更新要点三：个体化降压指南更新要点三：个体化降压(jin(jin y)y)目标目标目标目标降压降压降压降压(jin(jin y)y)方式强调和缓平稳方式强调和缓平稳方式强调和缓平稳方式强调和缓平稳 2010中国高血压
38、防治中国高血压防治(fngzh)指南指南普通高血压患者降至普通高血压患者降至 140/90mmHg以下以下老年患者老年患者(65岁岁)收缩压降至收缩压降至 150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标以下，脑卒中后血压目标 140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于 60mmHg时，应引起关注时，应引起关注降压并非越快越好降压并非越快越好对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压速速度度应
39、应该慢一点该慢一点更强调和缓(hhun)降压理念第27页/共55页第二十八页，共56页。血流自动血流自动血流自动血流自动(zdng)(zdng)调节机制调节机制调节机制调节机制50150器官(qgun)血流正常正常(zhngchng)血压血压(60-150mmHg)慢性高血压慢性高血压靶器官损害靶器官损害血管病变血管病变老年老年ISH平均动脉压(mm Hg)正常血压者正常血压者正常血压者正常血压者MBPMBP快速降至快速降至快速降至快速降至60mmHg(90/45mmHg),60mmHg(90/45mmHg),高血压病人高血压病人高血压病人高血压病人MBPMBP快速降至快速降至快速降至快速降至
40、120mmHg(160/100mmHg)120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风急性脑中风血流自动调节范围血流自动调节范围第28页/共55页第二十九页，共56页。降压降压(jin y)治疗原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂(zhj)联合(linh)应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药 1次，有效平稳控制 24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降
41、压原则要求降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第29页/共55页第三十页，共56页。Probstfield JF,presented on ASH 2009降压药的初始降压药的初始(ch sh)联合治疗联合治疗ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂直接直接(zhji)肾素抑制剂肾素抑制剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂钙离子钙离子(lz)拮抗剂拮抗剂外周外周受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂直接血管扩张剂直接血管扩张剂高肾素药物高肾素药物高肾素药物高肾素药物低肾素药物低肾素药物低肾素药物低肾素药物不同作用机制的药物联合最好不同作用机制的药物联合最好
42、不同作用机制的药物联合最好不同作用机制的药物联合最好n n根据临床需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于根据临床需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于根据临床需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于根据临床需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于1-21-21-21-2级高血压的治疗级高血压的治疗级高血压的治疗级高血压的治疗n n其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量n n注
43、意相应组成成份的禁忌症及不良反应注意相应组成成份的禁忌症及不良反应注意相应组成成份的禁忌症及不良反应注意相应组成成份的禁忌症及不良反应第30页/共55页第三十一页，共56页。D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂我国临床我国临床我国临床我国临床(ln chun(ln chun)主要推荐应用主要推荐应用主要推荐应用主要推荐应用的优化联合治疗方案的优化联合治疗方案的优化联合治疗方案的优化联合治疗方案优化联优化联优化联优化联合方案合方案合方案合方案2010中国高血压防治中国高
44、血压防治(fngzh)指南指南D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂；紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管：血管(xugun)紧张素受体拮抗剂紧张素受体拮抗剂第31页/共55页第三十二页，共56页。A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受受体阻滞剂；体阻滞剂；F：低剂量固定：低剂量固定(gdng)复方制剂复方制剂单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或
45、高于目标血压20/10mmHg的高危患的高危患者者对象：对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国中国(zhn u)高血压防治指南高血压防治指南CCB贯穿贯穿(gunchun)高血压治疗流程始终高血压治疗流程始终第32页/共55页第三十三页，共56页。主要主要(zhyo)内容内容n n我国高血压流行病学情况n n2010版中国高血压指南(zhnn)更新要点n nCCB是适合中国高血压
46、患者优化治疗的基础第33页/共55页第三十四页，共56页。以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案(fng n)(fng n)是我国高血压患者的优化降压方是我国高血压患者的优化降压方案案(fng n)(fng n)之一之一20102010最新中国最新中国(zhn(zhn u)u)高血压指南明确高血压指南明确指出：指出：第34页/共55页第三十五页，共56页。中国中国中国中国(zhn(zhn u)u)高血压患者需要有针对性的降压高血压患者需要有针对性的降压高血压患者需要有针对性的降压高血压患者需要有针对性的降压方案方案方案方案中国高血压患者特点中国高血压患者特点1 1
47、、高钠、低钾膳食、高钠、低钾膳食,是我国大多数高是我国大多数高血压患者发病的最主要危险血压患者发病的最主要危险(wixin)(wixin)因素之一因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g 12-15g 以上以上INTERMAPINTERMAP研究中，反映膳食钠研究中，反映膳食钠/钾量的钾量的24h24h尿钠尿钠/钾比值，钾比值，我国人群在我国人群在6 6以以上，而西方人群仅为上，而西方人群仅为2-32-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关呈正相关2 2、突出特点我国是脑卒中高发、突出特点我国是脑卒中高发 我国
48、高血压人群脑卒中我国高血压人群脑卒中/心肌梗心肌梗死发病比值约死发病比值约58:158:1第35页/共55页第三十六页，共56页。Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物药物(yow)治疗治疗4周后血压周后血压-药物药物(yow)治疗前血压治疗前血压P0.05vs.低盐饮食低盐饮食(ynsh)血压血压(xuy)变化变化*(mmHg)CCB有效降低血压有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响降压作用不受高盐饮食影响双盲、多中心研究双盲、多中心研究,入选入选1916 名高血压患者，给予名高血压患者，给予CCB治疗治疗3周周观察药物在高钠饮食阶段以及低盐
49、饮食阶段的降压效果观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果第37页/共55页第三十八页，共56页。血清钾浓度降低的危害血清钾浓度降低的危害血清钾浓度降低的危害血清钾浓度降低的危害(wihi):(wihi):增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKDCKD患者终末期肾病及死亡风险等患者终末期肾病及死亡风险等患者终末期肾病及死亡风险等患者终末期肾病及死亡风险等2,3,42,3,4CCB降压不影响降压不影响(yngxing)血清钾浓度血清钾浓度1.Henry.R.et al.Diabe
50、tes Care,2008;31:353-360 2.中国中国(zhn u)高血压指南高血压指南20053.Shafi T et al.Hypertension 2008;52:1022-9 4.Sonal Korgaonkar et al.Clin J Am Soc Nephrol.2010 Mar 4随机双盲活性药物对照研究随机双盲活性药物对照研究入选入选33,357例例55岁且伴有岁且伴有1个其他个其他CHD危险因素的高血压患者危险因素的高血压患者随机分三组：氯噻酮随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，赖诺