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1、会计学1病例病例(bngl)分享朗格汉斯细胞组织细胞增分享朗格汉斯细胞组织细胞增生症生症第一页，共50页。病历病历(bngl)摘要摘要n n中年男性，急性起病；中年男性，急性起病；n n反复发作性构音障碍反复发作性构音障碍8+8+小时小时(xi(xi osh)osh)，每次持续时间不等，休息后稍好转，发作数，每次持续时间不等，休息后稍好转，发作数次。次。n n既往史：既往史：19991999年因年因 脑出血脑出血 于我院行于我院行 双侧脑室外引流术双侧脑室外引流术，好转出院后无明显后遗症，好转出院后无明显后遗症，未进一步搜索病因。未进一步搜索病因。n n有大量吸烟、饮酒史有大量吸烟、饮酒史10
2、+10+年。年。n n 神清，轻度构音障碍，口角稍向左偏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，感觉、共济神清，轻度构音障碍，口角稍向左偏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，感觉、共济正常。正常。NIHSSNIHSS评分评分2 2分。分。n n 辅助检查：头部辅助检查：头部CTCT：双侧额骨局部缺损，为术后改变；左侧额叶局部脑回肿胀，建：双侧额骨局部缺损，为术后改变；左侧额叶局部脑回肿胀，建议议MRMR检查排除梗塞。检查排除梗塞。第1页/共50页第二页，共50页。诊疗诊疗(zhnlio)过程过程n n入院诊断：1、脑梗塞（桥脑？内囊膝部）？；2、脑出血后遗症期。n n诊疗经过：入院后完善相关检查，暂予抗血
3、小板、改善循环、神经保护、对症(du zhng)支持治疗。第2页/共50页第三页，共50页。辅助辅助(fzh)检查检查n n血常规、电解质、肝肾功、血脂、凝血图检查基本正常。随机血常规、电解质、肝肾功、血脂、凝血图检查基本正常。随机GLU 6.87 mmol/LGLU 6.87 mmol/L。OGTTOGTT示：空腹示：血糖示：空腹示：血糖4.04mmol/L4.04mmol/L。血糖。血糖(餐后餐后2 2小时小时):7.95 mmol/L):7.95 mmol/L。n n肿瘤全套、前列腺相关抗原测定、糖化血红蛋白、免疫球蛋白肿瘤全套、前列腺相关抗原测定、糖化血红蛋白、免疫球蛋白+补体、甲功、
4、感染性疾病未见明显异常。补体、甲功、感染性疾病未见明显异常。n n头颅头颅MRIMRI平扫平扫+增强：增强：1 1、左侧额叶囊性结节，周围水肿带，左顶骨骨质破坏，脑膜结节状增厚强化，转移？肉芽肿、左侧额叶囊性结节，周围水肿带，左顶骨骨质破坏，脑膜结节状增厚强化，转移？肉芽肿病变？请组织学检查。病变？请组织学检查。2 2、右额叶软化灶，额骨术后表现。、右额叶软化灶，额骨术后表现。n n头颈部头颈部CTACTA示：左侧额叶低密度影，周围血管绕行，余头颈部示：左侧额叶低密度影，周围血管绕行，余头颈部CTACTA显示血管未见异常。显示血管未见异常。n n胸部胸部CTCT示：示：2 2、右额叶软化灶，额
5、骨术后表现。右肺下叶背段纤维硬结，双肺下叶基底段纤维化病灶及坠积效应。、右额叶软化灶，额骨术后表现。右肺下叶背段纤维硬结，双肺下叶基底段纤维化病灶及坠积效应。n n心电图示：大致正常心电图。心电图示：大致正常心电图。n n心脏彩超：主动脉稍增宽，左室舒张顺应性降低、收缩功能心脏彩超：主动脉稍增宽，左室舒张顺应性降低、收缩功能(gngnng)(gngnng)测值正常。测值正常。n n颈部血管彩超示：右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成颈部血管彩超示：右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成 第3页/共50页第四页，共50页。T2第4页/共50页第五页，共50页。T1第5页/共50页第六页，共50页。DW第6页/
6、共50页第七页，共50页。ADC第7页/共50页第八页，共50页。矢状位矢状位 T2第8页/共50页第九页，共50页。FLAIR第9页/共50页第十页，共50页。T1第10页/共50页第十一页，共50页。T1第11页/共50页第十二页，共50页。胸部胸部(xin b)CT第12页/共50页第十三页，共50页。诊疗诊疗(zhnlio)过程过程患者言语不清无改善，并逐渐发展为持续性言语不清。患者颅内未见新发梗塞灶，颅内外血管未见明显狭窄，脑梗塞诊断依据(yj)不足，左侧额叶病变性质不明确，于06月25日转神经外科进一步治疗。第13页/共50页第十四页，共50页。n n转入后积极完善术前准备。行转入
7、后积极完善术前准备。行1818氟氟-脱氧葡萄糖断层显像示：脱氧葡萄糖断层显像示：1 1、左顶骨骨质破坏，局部软组织团块影，、左顶骨骨质破坏，局部软组织团块影，1818氟氟-脱氧葡脱氧葡萄糖代谢增高，考虑肿瘤性病变。萄糖代谢增高，考虑肿瘤性病变。2 2、左额叶低密度影，葡萄糖摄取减低，考虑囊性占位。、左额叶低密度影，葡萄糖摄取减低，考虑囊性占位。3 3、右额骨骨折缺损，头、右额骨骨折缺损，头皮软组织凹陷，考虑术后改改变。皮软组织凹陷，考虑术后改改变。4 4、全身其余部位、全身其余部位1818氟氟-脱氧葡萄糖代谢显像未见明显异常。脱氧葡萄糖代谢显像未见明显异常。n n于于20172017年年070
8、7月月0707日术中神经电生理监测下行左额顶部占位病变切除，人工颅骨修补术日术中神经电生理监测下行左额顶部占位病变切除，人工颅骨修补术n n 术中见左额顶部结节样病变，大小约术中见左额顶部结节样病变，大小约1*1*2cm31*1*2cm3，淡黄色，质地韧，血供较丰富，边界欠清，其下一囊性病变，内含，淡黄色，质地韧，血供较丰富，边界欠清，其下一囊性病变，内含囊液。邻近颅骨骨质侵蚀、破坏，累及内外囊液。邻近颅骨骨质侵蚀、破坏，累及内外(niwi)(niwi)板边界不规则，外突向头皮下软组织，侵累及部分颞肌及筋膜，板边界不规则，外突向头皮下软组织，侵累及部分颞肌及筋膜，局部头皮水肿。颅内硬脑膜较大范
9、围增厚，部分蛛网膜受累黄染、增厚并侵及脑皮质下脑内形成囊性病变。局部头皮水肿。颅内硬脑膜较大范围增厚，部分蛛网膜受累黄染、增厚并侵及脑皮质下脑内形成囊性病变。n n术后（术后（2014-07-112014-07-11）复查头颅）复查头颅MRIMRI平扫平扫+增强：颅脑平扫增强：颅脑平扫+增强，与增强，与2014-6-21MRI2014-6-21MRI片比较：左侧额叶见约大小长片比较：左侧额叶见约大小长T1T1长长T2T2信号囊状影，周围见片状长信号囊状影，周围见片状长T1T1长长T2T2信号，信号，DWIDWI呈环状稍高信号，增强后轻度环状强化。左侧额顶部薄层硬膜下积液。呈环状稍高信号，增强后
10、轻度环状强化。左侧额顶部薄层硬膜下积液。左侧额颞骨缺如并见钛网修补，局部头皮水肿，颅内脑膜范围较大增厚强化，并呈结节状强化。右额叶条状长左侧额颞骨缺如并见钛网修补，局部头皮水肿，颅内脑膜范围较大增厚强化，并呈结节状强化。右额叶条状长T1T1长长T2T2信号，未见弥散受限，未见异常强化，额骨术后表现。中线略右移位。信号，未见弥散受限，未见异常强化，额骨术后表现。中线略右移位。n n颅脑平扫颅脑平扫+增强，与增强，与2014-6-21MRI2014-6-21MRI片比较：片比较：n n1 1、左侧额叶囊性病灶，较前增大，周围水肿带范围增宽，左额颞骨缺如并钛网修补术后。左侧额顶部薄层硬膜下积、左侧额
11、叶囊性病灶，较前增大，周围水肿带范围增宽，左额颞骨缺如并钛网修补术后。左侧额顶部薄层硬膜下积液。中线略右移位。液。中线略右移位。n n2 2、右额叶软化灶，额骨右侧术后表现。、右额叶软化灶，额骨右侧术后表现。第14页/共50页第十五页，共50页。术后复查术后复查(fch)，T2第15页/共50页第十六页，共50页。T1第16页/共50页第十七页，共50页。DWI第17页/共50页第十八页，共50页。第18页/共50页第十九页，共50页。第19页/共50页第二十页，共50页。T2第20页/共50页第二十一页，共50页。FLAIR第21页/共50页第二十二页，共50页。T1第22页/共50页第二十
12、三页，共50页。第23页/共50页第二十四页，共50页。n n术后病检示：（左额顶部、颅内占位、颅骨）朗格汉斯细胞组织细胞增生症。n n血液风湿免疫科会诊建议进一步完善胸腹增强CT了解有无其它部位侵犯，同时(tngsh)患方同意化疗，后期出院后可至血液科进一步化疗。n n患者出院后于363医院行伽马刀治疗。n n目前患者言语不清较前明显缓解。第24页/共50页第二十五页，共50页。郎格罕细胞(xbo)组织细胞(xbo)增生症 Langerhans Cell Histiocytosis，LCH第25页/共50页第二十六页，共50页。概述概述(i sh)n n是一组病因不明、临床表现多样、多发于小
13、儿的疾病，男多于女。n n其共同的组织学特点是郎格罕细胞增生、浸润，并伴有嗜酸细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。n n目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。n nLCH通常累及的器官包括骨骼(gg)（特别是颅骨和中轴骨）、肺脏、中枢神经系统（特别是下丘脑区域）以及皮肤，以受累器官的数量进行分类。第26页/共50页第二十七页，共50页。临床表现与分型临床表现与分型（一）勒（一）勒（一）勒（一）勒-雪病（雪病（雪病（雪病（Letterer-Siwe disease,LS Letterer-Siwe disease,LS）uu 1.1.发病年龄：多在发病年龄：多在1
14、1岁以内发病起病急，病情重，病变广泛岁以内发病起病急，病情重，病变广泛(gu(gu ngfn)ngfn)，可侵犯全身多个系统器，可侵犯全身多个系统器官。官。uu2.2.发热发热 ：热型不规则，高热与中毒症状不一：热型不规则，高热与中毒症状不一 致。致。uu3.3.皮疹皮疹 ：多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色：多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色 uu 斑丘疹继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痂，脱痂后留有白斑或色素沉着。斑丘疹继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痂，脱痂后留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批发生。各期皮疹可同时存在
15、，常成批发生。uu4.4.肝脾和淋巴结肿大：肝脾和淋巴结肿大：肝、肝、脾中、脾中、重度大，重度大，脾大较为明显，肝功能异常和黄疸，多有淋巴结肿脾大较为明显，肝功能异常和黄疸，多有淋巴结肿大。大。uu5.5.呼吸道症状呼吸道症状:常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或白发性气胸等可有常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或白发性气胸等可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。uu6.6.其他有贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等。其他有贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等。第27页/共50页第二十八页，共50页。第28页/共50页第二十九页，共50
16、页。第29页/共50页第三十页，共50页。（二）韩（二）韩（二）韩（二）韩-薛薛薛薛-柯病柯病柯病柯病（Hand-Schuller-Christian disease,HSCHand-Schuller-Christian disease,HSCHand-Schuller-Christian disease,HSCHand-Schuller-Christian disease,HSC）1.1.发病年龄：多见于发病年龄：多见于2 24 4岁，岁，5 5岁后减少。起病缓慢，骨岁后减少。起病缓慢，骨 和软组织器官均可损害。和软组织器官均可损害。2.2.骨质缺损：颅内缺损最早、最常见：除颅骨外，可见颌骨
17、质缺损：颅内缺损最早、最常见：除颅骨外，可见颌 骨破坏，牙齿松动、脱落，齿槽脓肿等；骨骨破坏，牙齿松动、脱落，齿槽脓肿等；骨 盆、脊柱、肋骨、肩胛骨和乳突等亦常累。盆、脊柱、肋骨、肩胛骨和乳突等亦常累。3.3.突眼：突眼：由于眶骨破坏而表现为眼球凸出和眼睑下垂由于眶骨破坏而表现为眼球凸出和眼睑下垂,多为单侧。多为单侧。4.4.尿崩：尿崩：垂体和下丘脑组织受浸润垂体和下丘脑组织受浸润(jnrn)(jnrn)所致，个别患儿可所致，个别患儿可 见蝶鞍破坏。见蝶鞍破坏。5.5.其它其它 有孤立、稀疏的黄色丘疹，呈黄色瘤状；久有孤立、稀疏的黄色丘疹，呈黄色瘤状；久 病者可导致发育迟缓。病者可导致发育迟缓
18、。第30页/共50页第三十一页，共50页。第31页/共50页第三十二页，共50页。（三）骨嗜酸细胞（三）骨嗜酸细胞（三）骨嗜酸细胞（三）骨嗜酸细胞(xbo)(xbo)(xbo)(xbo)肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿（eosinophilic granuloma of bome,EGBeosinophilic granuloma of bome,EGBeosinophilic granuloma of bome,EGBeosinophilic granuloma of bome,EGB）发病年龄：于各年龄组，多于47岁发病。骨骼破坏：本型的主要表现(bioxin)为单发病灶，颅骨最常见，其他有下颌骨
19、、四肢骨、骨盆骨和脊椎等；椎骨受累可出现脊髓压迫症状。其他：多发病灶者或伴有发热、厌食、体重减轻等；偶有肺嗜酸细胞肉 芽肿。第32页/共50页第三十三页，共50页。溶骨性或穿凿溶骨性或穿凿(chunzo)样骨质破坏样骨质破坏第33页/共50页第三十四页，共50页。第34页/共50页第三十五页，共50页。浮牙征浮牙征第35页/共50页第三十六页，共50页。第36页/共50页第三十七页，共50页。第37页/共50页第三十八页，共50页。第38页/共50页第三十九页，共50页。（四）混合型（四）混合型（四）混合型（四）混合型n n多于12岁起病，其临床表现相当于勒-雪氏病和韩-薛-柯氏病联合表现，主
20、要为发热、贫血、耳溢脓、肺部浸润、肝脾肿大等。重者除有LS的典型皮疹(pzhn)和肺部改变外，同时又具有HSC的尿崩、突眼和骨质缺损；轻者可无皮疹(pzhn)或皮疹(pzhn)不典型，但多有骨骼破坏。第39页/共50页第四十页，共50页。（五）单一器官（五）单一器官（五）单一器官（五）单一器官(qgun)(qgun)损害型损害型损害型损害型n n各年龄组都n n有，可单独发n n生于肺、肝、n n脾、淋巴结、n n皮肤等器官，n n而不伴其他器n n官损害。临床n n表现取决于所n n累及(lij)的器官和n n损害的程度。Langerhans histiocytosis(Eosinophil
21、ic granuloma of lung).Four selected non-enhanced axial CT scans of he chest show multiple small,irregularly-shaped,cysts of varying sizes with thin walls scattered throughout the lungs(yellow arrows)but predominantly seen in the upper lung fields while sparing the costophrenic angles and lung bases(
22、blue arrow).第40页/共50页第四十一页，共50页。辅助辅助辅助辅助(f(f zh)zh)检查检查检查检查n n 1.1.血液学检查：不同程度的贫血血液学检查：不同程度的贫血(pnxu)(pnxu)；白细胞数正常、减少或增多；血小；白细胞数正常、减少或增多；血小板数正常或减少。板数正常或减少。HSCHSC血象改变较血象改变较LSLS少而轻。少而轻。EGBEGB多无血象变化。多无血象变化。10%10%15%15%患患者骨髓可见组织细胞增多，偶见巨核细胞减少。者骨髓可见组织细胞增多，偶见巨核细胞减少。n n 2.X 2.X线检查（见图）：线检查（见图）：n n 3.3.病理检查：皮疹压
23、片和病灶活检发现病理检查：皮疹压片和病灶活检发现LCLC是诊断的重要依据。有条件时应作电是诊断的重要依据。有条件时应作电镜检查。病理切片发现镜检查。病理切片发现CD31/S-100CD31/S-100、CD1aCD1a、CD40/CD40CD40/CD40和趋化因子和趋化因子CCCC及其配及其配体体CCL20/MIP3CCL20/MIP3表达增加。表达增加。n n4.4.其他其他-D-D甘露糖酶试验阳性，花生凝集素结合试验阳性。甘露糖酶试验阳性，花生凝集素结合试验阳性。第41页/共50页第四十二页，共50页。What is Langerhans Cell Histiocytosis What
24、is Langerhans Cell Histiocytosis第42页/共50页第四十三页，共50页。BIRBECK GRANULES,EM Tennisracket shaped structures found in Langerhans cells in histiocytosis X(Langerhans cell histiocytosis)第43页/共50页第四十四页，共50页。n nLangerhans cells are dendritic Langerhans cells are dendritic cells,that is they have hair-like cel
25、ls,that is they have hair-like structures jutting out of the cell structures jutting out of the cell body.body.第44页/共50页第四十五页，共50页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)国际组织细胞协会(xihu)订出了病理诊断标准如下：1.初诊压片、皮肤活检、淋巴结、肿物穿刺或 手术标本发现组织细胞浸润。2.诊断初诊的基础上，且具下述4项指标的2项 或2项以上：ATP酶阳性；CD31/S-100阳性表达；-D甘露糖酶阳性；花生凝集素结合试验阳性。3.确诊电镜在病变细胞内
26、发现Birbeck颗粒和/或 CD1a抗原阳性。第45页/共50页第四十六页，共50页。表：表：LCH的临床评分的临床评分(png fn)及分级及分级 年龄 受累器官(qgun)器官(qgun)功能损害评分条件 岁 岁 个个无有计分 （分：（分：级；分：级；分：级；分：级；分：级；分：级；分：级）级）第46页/共50页第四十七页，共50页。治疗：治疗方案应根据(gnj)临床分型和分级而定。（1 1）化学治疗）化学治疗 由于化学药物等综合治疗措由于化学药物等综合治疗措施进展，本病，尤其是重症患者的预后大施进展，本病，尤其是重症患者的预后大为改观。由于本病不是恶性细胞浸润，目为改观。由于本病不是恶
27、性细胞浸润，目前多不主张前多不主张(zhzhng)(zhzhng)强化疗方案，强化疗方案，VP VP方案：泼尼松，每日方案：泼尼松，每日404060mg/m260mg/m2，分次口服；长春新碱每次，分次口服；长春新碱每次1.51.52mg/m22mg/m2，每周静脉注射，每周静脉注射1 1次；一般用次；一般用8 81010周。周。VCP VCP方案为上述方案加环磷酰（方案为上述方案加环磷酰（CTXCTX）：）：VPVP同上，同上，CTXCTX每每200mg/m2200mg/m2，静脉滴注，每，静脉滴注，每周周1 1次，共次，共6 68 8周。周。近年主张近年主张(zhzhng)(zhzhng)
28、采用：足叶乙甙采用：足叶乙甙150mg/m2150mg/m2，静脉滴注，或，静脉滴注，或300mg/m2300mg/m2，口服，口服，连用连用3 3天，每天，每3 34 4周为周为1 1疗程，共用疗程，共用6 6个月；个月；该药对其他化疗药物耐药者效果明显。该药对其他化疗药物耐药者效果明显。第47页/共50页第四十八页，共50页。（2 2）免疫治疗：）免疫治疗：病情严重的病情严重的一一级病儿，在化疗的同级病儿，在化疗的同时，可选用胸腺肽、时，可选用胸腺肽、-干扰素、干扰素、环孢菌素环孢菌素A A。（3 3）其他：对于单纯骨损害者，可试用吲哚美辛）其他：对于单纯骨损害者，可试用吲哚美辛 （ind
29、omethacinindomethacin），每日），每日1 12.5mg/kg2.5mg/kg，平均疗程，平均疗程6 6周，有一定的疗周，有一定的疗效。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素（效。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素（DDAVPDDAVP）治疗。生长发）治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。育障碍者可试用生长激素。（4 4）放射治疗小剂量（放射治疗小剂量（4-6Gy4-6Gy）局部照射可控制局限性损害，也适）局部照射可控制局限性损害，也适于病变广泛或病变部位不能手术者。于病变广泛或病变部位不能手术者。（5 5）手术治疗局部手术治疗局部EGBEGB可手术刮除。可手术刮除。555岁，单纯骨损害多可自愈；岁，单纯骨损害多可自愈；肺、肝、脾、骨髓等受侵犯且对初期治肺、肝、脾、骨髓等受侵犯且对初期治疗疗(zhlio)(zhlio)反应较差者预后差；痊愈病反应较差者预后差；痊愈病儿中少数可有尿崩、智力低下、发育迟儿中少数可有尿崩、智力低下、发育迟缓、颌骨发育不良等后遗症。缓、颌骨发育不良等后遗症。第49页/共50页第五十页，共50页。