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1、会计学1病理病理(bngl)生理学凝血和抗凝血平衡紊生理学凝血和抗凝血平衡紊乱乱第一页，共75页。大纲大纲(dgng)(dgng)要点要点n n1.1.1.1.掌握掌握掌握掌握DICDICDICDIC、FDPFDPFDPFDP的概念的概念的概念的概念n n2.2.2.2.掌握掌握掌握掌握DICDICDICDIC的发病机制和功能代谢变化的发病机制和功能代谢变化的发病机制和功能代谢变化的发病机制和功能代谢变化 n n3.3.3.3.熟悉影响熟悉影响熟悉影响熟悉影响(yngxing)DIC(yngxing)DIC(yngxing)DIC(yngxing)DIC发生发展的因素发生发展的因素发生发展的因
2、素发生发展的因素n n熟悉熟悉熟悉熟悉DICDICDICDIC的分期、分型的分期、分型的分期、分型的分期、分型n n4.4.4.4.了解了解了解了解DICDICDICDIC的防治原则的防治原则的防治原则的防治原则 第1页/共75页第二页，共75页。弥散性血管弥散性血管(xugun)(xugun)内内凝血（凝血（DIC)DIC)典型典型的临床表现：的临床表现：1 1 出血出血 2 2贫血贫血(pnxu)(pnxu)3 3休克休克 4 4器官功能衰竭器官功能衰竭第2页/共75页第三页，共75页。机体机体(jt)(jt)凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管血管(xugun)(xugun)痉挛痉挛
3、血小板血栓血小板血栓(xushun)(xushun)形成形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶止血的过程止血的过程血管内皮细胞和血小板也发挥重要的作用血管内皮细胞和血小板也发挥重要的作用 纤溶系统纤溶系统第3页/共75页第四页，共75页。凝血因子：凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质F F：纤维蛋白原：纤维蛋白原F F：凝血酶原：凝血酶原：组织因子：组织因子,TF,TF：CaCa2 2一、凝血系统一、凝血系统一、凝血系统一、凝血系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)的组成的
4、组成的组成的组成第一节第一节 机体机体(jt)(jt)的凝血的凝血系统系统内源性凝血系统内源性凝血系统(xtng)(xtng)外源性凝血系统外源性凝血系统(xtng)(xtng)第4页/共75页第五页，共75页。n n启动步骤：组织因子（启动步骤：组织因子（tissue factortissue factor，TFTF）释放释放n nTF:TF:是是263263个氨基酸构成的跨膜糖蛋白个氨基酸构成的跨膜糖蛋白n n体内分布广泛，脑、肺、子宫等丰富，平体内分布广泛，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定(hngdng)(hngdng)表达，而血管内皮细胞、
5、单表达，而血管内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达核巨噬细胞受刺激后才表达n n传统通路（直接通路）传统通路（直接通路）n n选择性通路（选择性通路（IXaIXa）二、外源性凝血系统二、外源性凝血系统二、外源性凝血系统二、外源性凝血系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)的激活的激活的激活的激活第5页/共75页第六页，共75页。a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白(xinwi(xinwidnbi)dnbi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin(xinwidnwidnbi)bi)单体单体交联纤维蛋交联纤维蛋白白(xin(xinwidnwidnb
6、i)bi)凝块凝块TFTFCaCa2+2+a aa,a,a aTF-TF-a a复合物复合物凝血酶原激活物凝血酶原激活物血小板磷脂 （选择通路）（选择通路）（传统通路）（传统通路）a aa aPL+CaPL+Ca2+2+第6页/共75页第七页，共75页。n n接触激活（固相激活）：接触激活（固相激活）：XIIXII与表面带负电与表面带负电荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。（如内毒素脂多糖，体外的试而被激活。（如内毒素脂多糖，体外的试管壁等）管壁等）n n酶性激活（液相激活）：酶性激活（液相激活）：XIIXII和和XIIaXIIa在激肽在激肽释放酶
7、、纤溶酶或胰蛋白酶释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶(y dn bi(y dn bi mi)mi)等可溶性蛋白水解酶作用下，生成等可溶性蛋白水解酶作用下，生成XIIaXIIa和碎片和碎片XIIfXIIf。三、内源性凝血系统三、内源性凝血系统三、内源性凝血系统三、内源性凝血系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)的激活的激活的激活的激活第7页/共75页第八页，共75页。a a血管内皮损伤(snshng)接触胶原a aa aa aPL+CaPL+Ca2+2+a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白(xin(xinwidnbi)widnbi)原原纤维蛋白
8、纤维蛋白(xin(xinwidnbi)widnbi)单体单体交联纤维蛋交联纤维蛋白凝块白凝块CaCa2+2+因子激活物因子激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIXIIIaXIIIaCaCa2+2+血小板磷脂血小板第8页/共75页第九页，共75页。a a胶原胶原a aa aa aPL+CaPL+Ca2+2+a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白(xin(xinwidnwidnbi)bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xinwi(xinwidnbi)dnbi)单单体体交联纤维交联纤维蛋白蛋白(xinwi(xinwidnbi)dnbi)凝块凝块凝血酶
9、原激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIXIIIaXIIIaCaCa2+2+TFTFCaCa2+2+a aa,a,a a （选择通路）（选择通路）机体的内源性与外源性凝血系统血小板磷脂血小板第9页/共75页第十页，共75页。凝血系统凝血系统(xtng)(xtng)1.1.因子因子(ynz)FX(ynz)FX激活成激活成FXaFXa凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa）凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)纤维蛋白的形成纤维蛋
10、白的形成共同共同(gngtng)(gngtng)凝血途径的三个阶段：凝血途径的三个阶段：第10页/共75页第十一页，共75页。第二节第二节 机体机体(jt)(jt)的抗凝的抗凝系统和纤溶系统系统和纤溶系统一、抗凝血系统一、抗凝血系统(xtng)(xtng)n n细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统n n 单核巨噬细胞系统对凝血因子、单核巨噬细胞系统对凝血因子、单核巨噬细胞系统对凝血因子、单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性组织因子、凝血酶原激活物及可溶性组织因子、凝血酶原激活物及可溶性组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬纤维蛋白单体的吞噬纤维蛋
11、白单体的吞噬纤维蛋白单体的吞噬(tnsh)(tnsh)(tnsh)(tnsh)、清、清、清、清除作用。除作用。除作用。除作用。n n体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统n n 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类n n 蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类n n 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物第11页/共75页第十二页，共75页。1 1、丝氨酸蛋白酶抑制、丝氨酸蛋白酶抑制(yzh)(yzh)物类物类 以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶（AT-)AT-)AT-)AT-)为代表为代表为代表为代表(d
12、ibio)(dibio)(dibio)(dibio)去除凝血酶抗凝血酶去除a,a,a,a抗凝血酶肝素X1000X1000第12页/共75页第十三页，共75页。2 2、血栓、血栓(xushun)(xushun)调调节蛋白节蛋白-蛋白蛋白C C系统系统凝血酶原凝血酶血栓(xushun)调节蛋白蛋白(dnbi)Sa,a失活限制Xa与血小板结合灭活纤溶酶原激活物抑制物释放纤溶酶原激活物蛋白C活化内皮细胞表面蛋白C(APC)(APC)(T(TM)M)第13页/共75页第十四页，共75页。3 3、组织因子、组织因子(ynz)(ynz)途径抑制途径抑制物物肝素肝素(nnss)TFPITFPI+F Fa-TF
13、PIa-TFPI复合物复合物F Fa-TFPI-a-TFPI-F Fa-TFa-TF四合体四合体(h(ht)t)(tissuefactorpathwayinhibitor)(tissuefactorpathwayinhibitor)第14页/共75页第十五页，共75页。二、机体二、机体二、机体二、机体(jt)(jt)(jt)(jt)的纤溶系统的纤溶系统的纤溶系统的纤溶系统受损组织(zzh)，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原(miyun)纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶aa凝血酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物抑制作用:抑制血小板聚集水解,，凝血酶原a前激肽释放酶尿激酶尿激酶第15页/共75页第
14、十六页，共75页。The fibrinolysis system Plasminogen(PLg)(Extra-activating pathway)(Intra-activating pathway)tissue-type plasminogen activation of clotting system activator(t-PA)XIa urokinase-type plasminogen thrombin activator(u-PA)XIIa XII(Exogenous activator)urokinase(UK)kallikrein(KK)streptokinase(SK)pr
15、ekallikrein(PK)Plasmin(Pln)Fbg Fbn FDP (fibrinogen)(fibrin)(Fbg/Fbn degradation products)第16页/共75页第十七页，共75页。第三节第三节 血管血管(xugun)(xugun)内皮细胞及血小板内皮细胞及血小板血管内皮细胞及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平血管内皮细胞及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程衡过程(guchng)(guchng)中发挥重要作用。中发挥重要作用。第17页/共75页第十八页，共75页。一、血管一、血管(xugun)(xugun)内内皮细胞的功能皮细胞的功能血管血管(xugun)(xu
16、gun)内皮细胞的抗凝作内皮细胞的抗凝作用用 VECVEC正常时不表达正常时不表达TFTF 生成生成PGI2PGI2，NONO及及ADPADP酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制(yzh)PLT(yzh)PLT聚集聚集 产生产生tPAtPA，uPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用抗凝作用产生产生TFPITFPI表达表达TMTM表达肝素样物质表达肝素样物质第18页/共75页第十九页，共75页。Inhibit Inhibit Inhibit Inhibit Xa,VIIa,TFXa,VIIa,TFXa,VIIa,TFXa,VIIa,TFInhibitplateletaggreg
17、ationFibrinolysisPreventfibrinclotformationTraumaAdrenalinThrombinADPNO,PGI2ADPasePlasminPlasminoginActivatorst-PA,u-PAInactivateVa,VIIIaPSThrombinPCAPCTMInhibitXa,IIaATIII+HeparinTFPIAnticoagulant function of endothelial cellsAnticoagulant function of endothelial cells第19页/共75页第二十页，共75页。二、血小板在凝血中的作
18、用二、血小板在凝血中的作用(zuyng)(zuyng)血小板参与血小板参与(cny)(cny)凝血过程凝血过程 粘附（粘附（adhesionadhesion）血管血管(xugun)(xugun)内皮损伤，内皮内皮损伤，内皮下胶原暴露下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原,凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXA2 2,PAF,PAF激活激活第20页/共75页第二十一页，共75页。血小板参与血小板参与(cny)(cny)凝血过程凝血过程 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregationaggregationaggregation）血小板相互之间的结合血小板相互
19、之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合(jih)(jih)(jih)(jih)静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒第21页/共75页第二十二页，共75页。血小板参与血小板参与(cny)(cny)凝血过程凝血过程 释放（释放（releaserelease）致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADP，5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶
20、C C，TXA2TXA2等等 收缩（收缩（constrictconstrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加(gnji)(gnji)牢固牢固 吸附（吸附（adsorptionadsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面表面 第22页/共75页第二十三页，共75页。血小板在凝血中的作用(zuyng)血小板在微血管损伤部位，形成血小板栓子。血小板膜内侧面的磷脂(lnzh)在活化中外翻,是凝血因子X和凝血酶原活化的反应场。血小板活化释放出纤维蛋白原、凝血因子XIII,XI和ADP等，促进凝血
21、。血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子，受ADP刺激可直接活化。血小板释放的5-HT、ADP、组胺、阳离子蛋白等能损伤内皮细胞，促进凝血过程。第23页/共75页第二十四页，共75页。第四节第四节 弥散弥散(msn)(msn)性血性血管内凝血管内凝血（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation，DIC)DIC)第24页/共75页第二十五页，共75页。典型典型(dinxng)病例病例 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血，身体(sh
22、nt)多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分，尿少。实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白1.78g/（24g/L）；凝血酶原时间20秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。试分析该病例DIC的证据(zhngj)、发病机制、诱发因素和分期。第25页/共75页第二十六页，共75页。弥散弥散(msn)(m
23、sn)性血管内性血管内凝血的定义凝血的定义 弥散性血管弥散性血管弥散性血管弥散性血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)内凝血（内凝血（内凝血（内凝血（DICDICDICDIC）是指在某些致病因子）是指在某些致病因子）是指在某些致病因子）是指在某些致病因子作用下作用下作用下作用下,大量促凝物质入血大量促凝物质入血大量促凝物质入血大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活,凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶增加，引起血管增加，引起血管增加，引起血管增加，引起血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)内微血
24、栓形成内微血栓形成内微血栓形成内微血栓形成(高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态)同时又因同时又因同时又因同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）凝状态）凝状态）凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血使机体止凝血功能障碍，从而出现出血使机体止凝血功能障碍，从而出现出血使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克贫血，休克贫血，休克贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程。甚至多器官功能障碍的病理过程。甚
25、至多器官功能障碍的病理过程。甚至多器官功能障碍的病理过程。第26页/共75页第二十七页，共75页。DICDIC凝血与抗凝血的变化凝血与抗凝血的变化(binhu)(binhu)过程过程第27页/共75页第二十八页，共75页。致病因子(ynz)凝血系统激活(jhu)血液凝固性微血栓(xushun)形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血第28页/共75页第二十九页，共75页。DICDIC的本质的本质(bnzh)(bnzh)是是什么？什么？凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)异常异常！血液(xuy)凝固性先升高-表现为微血栓形成；再转变为
26、血液(xuy)凝固性降低-表现为出血。第29页/共75页第三十页，共75页。一、一、DICDIC的原因的原因(yunyn)(yunyn)n感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热等。（31-42%）n恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、急性白血病等。（24-34%）n产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎(sti)、妊娠中毒症、流产术等。n广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植等。n其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移
27、植排斥反应。第30页/共75页第三十一页，共75页。第31页/共75页第三十二页，共75页。组织组织因子活性（u/mg）肝脏10肌肉20脑50肺脏(fizng)50胎盘蜕膜2000问：为什么产妇问：为什么产妇(chnf)(chnf)容易发生容易发生DICDIC？第32页/共75页第三十三页，共75页。n n组织因子组织因子组织因子组织因子(ynz)(ynz)(ynz)(ynz)释放，启动外源性释放，启动外源性释放，启动外源性释放，启动外源性凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统n n血管内皮细胞（血管内皮细胞（血管内皮细胞（血管内皮细胞（VEC)VEC)VEC)VEC)损伤，凝血、抗损伤，凝血、抗损
28、伤，凝血、抗损伤，凝血、抗凝调控失调凝调控失调凝调控失调凝调控失调n n血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活n n促凝物质释放入血促凝物质释放入血促凝物质释放入血促凝物质释放入血二、二、DICDIC的发病的发病(f(f bng)bng)机制机制第33页/共75页第三十四页，共75页。组织因子释放组织因子释放(shfng)(shfng)，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术创伤，烧伤，大手术(shush)(shush)，产科意外、肿瘤组织坏死，产科意外、肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏等。白血病细
29、胞破坏等。第34页/共75页第三十五页，共75页。损伤的损伤的VECVEC释放释放TFTF，启动外，启动外源性凝血系统。源性凝血系统。VECVEC的抗凝作用降低。的抗凝作用降低。产生产生tPAtPA减少，减少，PAI-1PAI-1增多，增多，纤溶活性降低。纤溶活性降低。NONO、PGI2PGI2、ADPADP酶产生减酶产生减少，抑制少，抑制PLTPLT粘附，聚集的功粘附，聚集的功能降低。能降低。胶原暴露胶原暴露(bol)(bol)，激活，激活，启动，启动内源性凝血系统。内源性凝血系统。血管血管(xugun)(xugun)内皮细胞（内皮细胞（VEC)VEC)损伤损伤酸中毒、缺氧、酸中毒、缺氧、抗
30、原抗原-抗体复合抗体复合(fh)(fh)物、严重感染、物、严重感染、内毒素等原因内毒素等原因 第35页/共75页第三十六页，共75页。VECVEC具有双重功能：具有双重功能：(正常正常VECVEC具抗凝作用，损伤具抗凝作用，损伤VECVEC具促凝作用具促凝作用)感染、感染、ETET、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒（促血栓）（促血栓）VECVEC损伤损伤表达表达TFVECTFVEC下胶原纤维暴露下胶原纤维暴露 微微血血栓栓形形成成 aa 血血小小板板粘粘附附、聚聚集集和和释释放放(shfng)(shfng)DICDIC加剧凝血反应加剧凝血反应 激活激活(jhu)Mo(jhu)Mo、MM 细胞因子、补
31、体、自由氧释放细胞因子、补体、自由氧释放 第36页/共75页第三十七页，共75页。血细胞的大量破坏(phui)，血小板被激活内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原等皆可:红细胞损伤，释放(shfng)具有促凝作用的磷脂蛋白及促血小板凝聚的ADP。RBC大量损伤的原因：异型输血(sh xu)，各种原因的溶血。第37页/共75页第三十八页，共75页。白细胞破坏:可释放(shfng)大量组织因子，通过触发外源性凝血系统使血液疑固；中性白细胞、单核细胞在内毒素，IL-1，TNF诱导表达TF释放，促进(cjn)DIC发展。第38页/共75页第三十九页，共75页。激活血小板粘附，聚集(jj)，释放,进而参与凝血
32、酶原及因子的激活，触发内源性凝血系统。血小板在凝血过程中的作用：血小板的生理特性：粘附，聚集(jj)，释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。第39页/共75页第四十页，共75页。急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活蛇毒激活F F，F F等，促进等，促进DICDIC发生发生肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有羊水中含有(hnyu)(hnyu)组织因子样物质组织因子样物质内毒素刺激内毒素刺激VECVEC表达表达TFTF，损伤，损伤VECVEC促凝物质(wzh)释放入血第40页/共75页第四
33、十一页，共75页。严重感染严重感染(gnrn)(gnrn)引起引起DICDIC的发病机制的发病机制nn内毒素及感染时产生的内毒素及感染时产生的TNFTNF、IL-1IL-1等细胞因子使内皮细胞等细胞因子使内皮细胞TFTF表达增加；同时又使内皮细胞上的表达增加；同时又使内皮细胞上的TMTM、HSHS的表达明显减少。的表达明显减少。nn内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露(bol)(bol)胶原；同时释放胶原；同时释放ADPADP、TAX2TAX2等血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。等血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。nn细胞因子促使白细胞激活释放炎症介质，损伤血管
34、内皮细胞。细胞因子促使白细胞激活释放炎症介质，损伤血管内皮细胞。nn细胞因子使细胞因子使VECVEC产生产生tPAtPA减少，而减少，而PAI-1PAI-1增多。增多。第41页/共75页第四十二页，共75页。DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭(hoji)纤维蛋白(xinwidnbi)溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解(shuji)纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-第42页/共75页第四十三页，共75页。【全身性【全身性ShwartzmanShwartzman反应】反应】第一次注入小
35、剂量第一次注入小剂量ETET单核巨噬细胞系统功能封闭；单核巨噬细胞系统功能封闭；第二次注入第二次注入ETET动物动物(dngw)(dngw)出现出现DICDIC样的病理变化。样的病理变化。三、影响三、影响DICDIC发生发展发生发展(fzhn)(fzhn)的因素的因素吞噬、清除血液吞噬、清除血液(xuy)(xuy)中的凝血酶，纤维蛋白，纤溶酶，中的凝血酶，纤维蛋白，纤溶酶，FDPFDP，内毒素等。，内毒素等。单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞功能严重障碍单核巨噬细胞功能严重障碍血中促凝物质清除血中促凝物质清除 大量吞噬其他物质大量吞噬其他物质单核巨噬细胞功能受封闭单
36、核巨噬细胞功能受封闭 促进促进DICDIC发生发生第43页/共75页第四十四页，共75页。蛋白蛋白CC、AT-AT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍(zhngi)(zhngi)肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTF肝功能严重(ynzhng)障碍重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎(n(n yn)yn)，严重肝硬变时，体内，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱促使生严重紊乱促使DICDIC的形成。的形成。第44页/共75页第四十五页，共75页。妊娠：孕妇妊娠：孕妇3 3周始血小板、凝血因子增多，抗凝物质周始血小板、凝血
37、因子增多，抗凝物质(wzh)(wzh)（AT-AT-、tPAtPA、uPA)uPA)降低。降低。血液(xuy)的高凝状态 酸中毒：酸中毒：损伤内皮细胞，启动损伤内皮细胞，启动凝血系统；凝血系统；凝血因子酶活性升高；血小板聚集性凝血因子酶活性升高；血小板聚集性加强加强(jiqing)(jiqing)；肝素抗凝活性减弱。；肝素抗凝活性减弱。第45页/共75页第四十六页，共75页。休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍活化的凝血因子清除减少；活化的凝血因子清除减少；RBCRBC聚集、血小板粘附聚集。聚集、血小板粘附聚集。巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流，以及巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流，以
38、及(yj)(yj)伴有的内皮细胞损伤。伴有的内皮细胞损伤。低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损。低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损。微循环障碍(zhngi)第46页/共75页第四十七页，共75页。问题问题(wnt)(wnt)：DICDIC的概念的概念?DICDIC的形成机制的形成机制?DICDIC的诱因？的诱因？第47页/共75页第四十八页，共75页。四、四、DICDIC的分期的分期(fn q)(fn q)和分型和分型分期分期分期分期凝血状态凝血状态凝血状态凝血状态表现表现表现表现高凝期高凝期高凝期高凝期凝血酶增多，微血凝血酶增多，微血凝血酶增多，微血凝血酶增多，微血栓形成栓形成栓形成栓形成血液
39、高凝血液高凝血液高凝血液高凝状态状态状态状态消耗型低消耗型低消耗型低消耗型低凝期凝期凝期凝期凝血因子，血小板凝血因子，血小板凝血因子，血小板凝血因子，血小板因消耗而减少；纤因消耗而减少；纤因消耗而减少；纤因消耗而减少；纤溶系统激活溶系统激活溶系统激活溶系统激活血液低凝血液低凝血液低凝血液低凝出血出血出血出血继发性纤继发性纤继发性纤继发性纤溶亢进期溶亢进期溶亢进期溶亢进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP,FDP,FDP形成形成形成形成出血明显出血明显出血明显出血明显第48页/共75页第四十九页，共75页。典型
40、典型(dinxng)DIC(dinxng)DIC的的3 3个时期个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统(xt(xtng)ng)激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓微血栓(xushun)(xushun)形成形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验检查检查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg
41、 凝血酶原时间凝血酶原时间 凝血时间凝血时间 血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳性试验阳性凝血酶时间凝血酶时间 第49页/共75页第五十页，共75页。DICDIC分型（分型（Types of DICTypes of DIC）根据根据DICDIC发生快慢发生快慢:1.1.急性型急性型 2.2.慢性型慢性型3.3.亚急型亚急型根据代偿根据代偿(di chn)(di chn)情况：情况：1.1.失代偿失代偿(di chn)(di chn)型型2.2.代偿代偿(di chn)(di chn)型型3.3.过度代偿过度代偿(di chn)(di chn)型型第50页/共75页第五十
42、一页，共75页。各型各型DICDIC的特征的特征(tzhng)(tzhng)急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染多见于严重感染(gnrn)(gnrn)、急性溶血、严重创伤、急性移、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶
43、性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，死胎滞留等，第51页/共75页第五十二页，共75页。按代偿(dichn)情况分：失代偿(dichn)型代偿(dichn)型过度代偿(dichn)型凝血因子消耗生成消耗=生成消耗生成DIC程度急，重轻慢性,恢复期症状典型不明显不典型实验检查凝血因子无明显异常凝血因子第52页/共75页第五十三页，共75页。五、五、DICDIC的功能的功能(gngnng)(gngnng)代代谢变化谢变化皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜(zdin)
44、(zdin)呕血，黑便呕血，黑便咯血，血尿，咯血，血尿，鼻出血鼻出血阴道出血阴道出血1 1、出、出 血血发生率高达发生率高达(o d)84%88%(o d)84%88%第53页/共75页第五十四页，共75页。DICDIC出血出血(ch xi)(ch xi)（腹主（腹主动脉瘤）动脉瘤）第54页/共75页第五十五页，共75页。DICDIC患者患者(hunzh)(hunzh)出血部位分布（出血部位分布（%）部位部位百分率（百分率（%）部位部位百分率（百分率（%）皮肤紫癜或出血点皮肤紫癜或出血点6363咯血咯血2424胃肠道出血胃肠道出血5050粘膜出血粘膜出血2020伤口面出血伤口面出血4646阴道
45、出血阴道出血1010血尿血尿3232鼻出血鼻出血99血肿血肿2626眼底出血眼底出血77第55页/共75页第五十六页，共75页。DICDIC出血出血(ch xi)(ch xi)的临床的临床特点：特点：1.1.广泛广泛(gungfn)(gungfn)、多、多个部位出血，不个部位出血，不能用原发疾病解能用原发疾病解释；释；2.常伴有DIC的 其它(qt)临床表现，如休克等；3.3.常规的止血药常规的止血药 无效。无效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制:致病因素致病因素激活凝血系激活凝血系统统微血栓形微血栓形成成消耗血小消耗血小板、凝血板、凝血因子因子出出血血纤溶系统激纤溶系统激活活纤溶酶纤
46、溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDPFDP 第56页/共75页第五十七页，共75页。11、凝血物质被消耗而减少、凝血物质被消耗而减少22、纤溶系统、纤溶系统(xtng)(xtng)激活激活33、FDPFDP形成形成出血的机制出血的机制第57页/共75页第五十八页，共75页。FDP概念(ginin)：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。AB肽DFb(g)nYX片段ED作用：抗凝X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集第58页/
47、共75页第五十九页，共75页。“3P”“3P”试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDP结合，使原本与结合，使原本与FDPFDP结合的纤维蛋白结合的纤维蛋白(xinwidnbi)(xinwidnbi)单体分离并彼此聚合而凝固。单体分离并彼此聚合而凝固。DICDIC患者患者“3P”“3P”试验阳性。试验阳性。FDP在DIC诊断(zhndun)中的意义第59页/共75页第六十页，共75页。纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)（原）（原）纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原 FDP FDP
48、纤维蛋白纤维蛋白(xin(xin wi dn bi)wi dn bi)单体单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X X、Y Y、D D、E E）纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)单体可溶性复合物单体可溶性复合物（FM+XFM+X）硫酸硫酸(li sun)(li sun)鱼精蛋白鱼精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM XFM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理第60页/共75页第六十一页，共75页。D-D-D-D-二聚体（二聚体（二聚体（二聚体（D-dimerD-dimerD-dimerD-dimer，DDDDDDDD）是纤溶酶分解纤维蛋白）是纤溶酶分解纤
49、维蛋白）是纤溶酶分解纤维蛋白）是纤溶酶分解纤维蛋白（FbnFbnFbnFbn）的产物）的产物）的产物）的产物 。DIC DIC DIC DIC诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)的重要指标的重要指标的重要指标的重要指标 ，是反映继发性，是反映继发性，是反映继发性，是反映继发性纤溶亢进的重要指标。纤溶亢进的重要指标。纤溶亢进的重要指标。纤溶亢进的重要指标。D-D-二聚体检查二聚体检查(jinch)(jinch)凝血酶凝血酶FbgFbgFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(xin(xinwidnbi)widnbi)多聚多聚体体D-D-二聚体二聚体第6
50、1页/共75页第六十二页，共75页。2 2 2 2、器官、器官、器官、器官(qgun)(qgun)(qgun)(qgun)功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍肾皮质肾皮质(pzh)(pzh)坏死坏死Waterhouse-Friderichsensyndrome 华-佛综合征Sheehans syndrome 席席-汉综合征汉综合征第62页/共75页第六十三页，共75页。MSOFMSOFMSOFMSOF的发生的发生的发生的发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)机制机制机制机制 微血栓形成（微血栓形成（微血栓形成（微血栓形成（DICDICDICDIC）相应的器官、细胞缺血、缺氧相