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1、会计学1缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗第一页，编辑于星期二：六点 三十六分。n n 概概 念念n n由冠心病心肌缺血引起的心肌功由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常能失常n n1970年年Burch等首先将其命名为等首先将其命名为缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)n n不包括不包括孤立的室壁瘤孤立的室壁瘤孤立的室壁瘤孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等功能失调、室间隔穿孔等功能失调、室间隔穿孔等功能失调、室间隔穿孔等第1页/共42页第二页，编辑于星期二：六点 三
2、十六分。n n最常见最常见:冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性病变病变3 3支血管病变占支血管病变占支血管病变占支血管病变占71%71%两支病变占两支病变占两支病变占两支病变占 27%27%单支占单支占单支占单支占2%2%n n其次其次:冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛n n少见少见:冠状动脉栓塞、血管炎、冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常先天性冠状动脉异常n n临床上临床上ICM主要指冠心病心肌主要指冠心病心肌缺血引起者缺血引起者第2页/共42页第三页，编辑于星期二：六点 三十六分。发发 病病 机机 制制第3页/共42页第四页，编辑于星期二：六点 三十六分。慢性累积性心肌缺血对心功能的影响慢
3、性累积性心肌缺血对心功能的影响心肌块状或非连续心肌块状或非连续多发灶性坏死多发灶性坏死功能心肌细胞数功能心肌细胞数减少、坏死、间减少、坏死、间质纤维化质纤维化心肌功能低下心肌功能低下非坏死区心室肌非坏死区心室肌代偿性肥大代偿性肥大邻近疤痕区心肌细邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显胞肥大更明显右室心肌亦肥大右室心肌亦肥大室壁张力恢复室壁张力恢复心功能代偿心功能代偿加剧缺血、心肌细加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔组织胞坏死、结缔组织增生增生代偿失调代偿失调缺血持续、间缺血持续、间或急性缺血或急性缺血代偿肥大心肌代偿肥大心肌组织毛细血管网组织毛细血管网不能按比例生长不能按比例生长第4页/共42页第五页，编辑于
4、星期二：六点 三十六分。心肌缺血对左室功能的心肌缺血对左室功能的影响影响n n心肌顿抑心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能数天才能恢复收缩或舒张功能数天才能恢复收缩或舒张功能数天才能恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌仍存活心肌仍存活心肌仍存活n n心肌冬眠心肌冬眠:心肌灌注慢性降低心肌灌注慢性降低心肌灌注慢性降低心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活部分心肌仍存活部分心肌仍存活部分心肌仍存活,数周、数月、数年数周、数月、数年数周、数月、数年数周、数月、数年,但收但收但收
5、但收缩功能低下缩功能低下缩功能低下缩功能低下缺血纠正后缺血纠正后缺血纠正后缺血纠正后,心功能恢复正常心功能恢复正常心功能恢复正常心功能恢复正常第5页/共42页第六页，编辑于星期二：六点 三十六分。心肌缺血对左室收缩功心肌缺血对左室收缩功能的影响能的影响n n坏死心肌坏死心肌缺血持续严重时缺血持续严重时缺血持续严重时缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌顿抑心肌和冬眠心肌顿抑心肌和冬眠心肌顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌发展为坏死心肌发展为坏死心肌发展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的
6、影响取决于范围、部位对心室功能的影响取决于范围、部位对心室功能的影响取决于范围、部位对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况和正常心肌的代偿情况和正常心肌的代偿情况和正常心肌的代偿情况n nICM时坏死心肌、缺血心肌、时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功互掺杂共同影响心室收缩功能能第6页/共42页第七页，编辑于星期二：六点 三十六分。临床表现及诊断临床表现及诊断n n扩张型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病n n限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病第7页/共
7、42页第八页，编辑于星期二：六点 三十六分。扩张型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病临床表现临床表现n n一般先有左心室收缩功能不全一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不表现，晚期表现为全心功能不全全n n部分病人某一阶段有心绞痛部分病人某一阶段有心绞痛n n实验室检查佐证心肌缺血实验室检查佐证心肌缺血/坏坏死、心功能障碍死、心功能障碍第8页/共42页第九页，编辑于星期二：六点 三十六分。项目项目 意义意义心电图心电图X线线超声心动超声心动图图 冠脉造影冠脉造影ST-TST-T异常、既往心肌梗死的异常、既往心肌梗死的异常、既往心肌梗死的异常、既往心肌梗死的QQ波波波波 及各种心律及各
8、种心律及各种心律及各种心律失常失常失常失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿水肿水肿水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左室射血分数下降、二维超声检测到室壁左室射血分数下降、二维超声检测到室壁左室射血分数下降、二维超声检测到室壁左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常运动异常运动异常运动异常冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造
9、影明确诊断 几乎所有病例有左前降支病变几乎所有病例有左前降支病变几乎所有病例有左前降支病变几乎所有病例有左前降支病变,88%,88%有右冠有右冠有右冠有右冠病变病变病变病变,79%,79%左回旋支病变左回旋支病变左回旋支病变左回旋支病变第9页/共42页第十页，编辑于星期二：六点 三十六分。顿抑心肌、冬眠心肌的顿抑心肌、冬眠心肌的识别识别n n心肌顿抑和心肌冬眠心肌顿抑和心肌冬眠 两种相关的心肌病理生理状态两种相关的心肌病理生理状态 两者均可引起可逆性心肌功能两者均可引起可逆性心肌功能障碍障碍n n功能障碍的心肌节段包含功能障碍的心肌节段包含 可逆性心肌可逆性心肌-存活心肌存活心肌 心肌纤维化心
10、肌纤维化 疤痕组织疤痕组织第10页/共42页第十一页，编辑于星期二：六点 三十六分。顿抑心肌、冬眠心肌的顿抑心肌、冬眠心肌的识别识别n n心肌存活数量心肌存活数量 心肌病变程度心肌病变程度心肌病变程度心肌病变程度 预后判断预后判断预后判断预后判断 选择治疗方法选择治疗方法选择治疗方法选择治疗方法第11页/共42页第十二页，编辑于星期二：六点 三十六分。顿抑心肌、冬眠心肌的顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法识别方法n n病史病史 心绞痛史提示有存活的缺心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感血心肌，敏感 性和特异性不够性和特异性不够 n n心电图心电图 n n多巴酚丁胺负荷试验（多巴酚丁胺负荷试验（DSE）
11、n n核素心肌灌注成像核素心肌灌注成像 局部放射性局部放射性稀疏或缺损稀疏或缺损 敏感性受限制敏感性受限制n n正电子发射断层显像（正电子发射断层显像（PET）第12页/共42页第十三页，编辑于星期二：六点 三十六分。心电图心电图心电图心电图-QRS-QRS波群变化波群变化波群变化波群变化n n暂时暂时Q波由缺血引起不一定代波由缺血引起不一定代表心肌坏死表心肌坏死 水肿和炎症水肿和炎症 水肿消失水肿消失 心肌梗死心肌梗死致心肌电惰性致心肌电惰性致心肌电惰性致心肌电惰性 出现出现出现出现QQ波波波波QQ波消失波消失波消失波消失数天后数天后数天后数天后QQ波消失波消失波消失波消失意味着心肌电顿抑意
12、味着心肌电顿抑意味着心肌电顿抑意味着心肌电顿抑心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌可恢复心肌可恢复心肌可恢复心肌可恢复第13页/共42页第十四页，编辑于星期二：六点 三十六分。心电图心电图心电图心电图-T-T波、波、波、波、Q-TQ-T间期变化间期变化间期变化间期变化n nAMI 48h 出现倒置出现倒置T波波 预示局限性室壁运动预示局限性室壁运动异常异常n nAMI 18d 深倒置深倒置T波波 预示着大量顿抑心肌预示着大量顿抑心肌第14页/共42页第十五页，编辑于星期二：六点 三十六分。正电子发射断层显像正电子发射断层显
13、像正电子发射断层显像正电子发射断层显像 （Positron emission tomography,PETPositron emission tomography,PET）评价心肌存活的非创伤性评价心肌存活的非创伤性评价心肌存活的非创伤性评价心肌存活的非创伤性“金指标金指标金指标金指标”n n心肌存活：心肌存活：局部心肌血流灌注减局部心肌血流灌注减低、低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢不匹配），血运重建术后局代谢不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善部室壁运动功能将改善n n无存活心肌：无存活心肌：局部心肌血
14、流灌注局部心肌血流灌注减低、减低、FDG摄取亦减低（灌注摄取亦减低（灌注-代代谢匹配），血运重建术后局部室谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善壁运动功能不会改善n n目前最可靠的无创方法目前最可靠的无创方法第15页/共42页第十六页，编辑于星期二：六点 三十六分。扩张型扩张型ICM诊断诊断n n肯定肯定 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 心脏扩大心脏扩大 心功能不全心功能不全n n排除排除 AMI所致二闭、所致二闭、VSD、室壁瘤、室壁瘤 其他心脏病其他心脏病 第16页/共42页第十七页，编辑于星期二：六点 三十六分。临床症状与临床症状与MI范围不成比例范围不成比例n nMI是多部位是多部位
15、n n超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域n n上述结果提示上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围较一个梗死区域相同范围的心肌梗死的心肌梗死 对左室心功能影响更对左室心功能影响更大大 第17页/共42页第十八页，编辑于星期二：六点 三十六分。部分部分部分部分ICM左室功能不全病人无症状左室功能不全病人无症状左室功能不全病人无症状左室功能不全病人无症状n nEF值低下，且运动时不能提值低下，且运动时不能提高高n n运动耐力接近正常运动耐力接近正常n n其原因其原因通过通过LVEDV和和HR增加增加CO和氧和氧供供增大动静脉氧差增大动静脉氧差运动时增
16、加组织摄氧运动时增加组织摄氧运动时功能运动时功能心肌接受足心肌接受足够氧供够氧供第18页/共42页第十九页，编辑于星期二：六点 三十六分。限制型限制型限制型限制型ICMn n舒张期左室功能异常，收缩功舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降能相对正常或轻度下降n n常有劳累性呼吸困难和心绞痛常有劳累性呼吸困难和心绞痛n n虽无心肌梗死，可因反复肺水虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院肿住院n n胸部胸部X线有肺水肿表现，心脏线有肺水肿表现，心脏无明显增大无明显增大第19页/共42页第二十页，编辑于星期二：六点 三十六分。限制型限制型ICMICMn n心电图无左室肥厚表现心电图无左室肥厚表现n
17、 n心导管心导管 肺水肿消退后仍发现肺水肿消退后仍发现左室舒张末压左室舒张末压/容量增高，射容量增高，射血分数轻度下降血分数轻度下降n n冠状动脉造影冠状动脉造影 两支以上血管两支以上血管弥漫性病变弥漫性病变n n心室造影心室造影 收缩功能轻度下降、收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍无室壁瘤、局部运动障碍第20页/共42页第二十一页，编辑于星期二：六点 三十六分。ICM的治疗的治疗第21页/共42页第二十二页，编辑于星期二：六点 三十六分。治疗原则治疗原则n n去除冠心病危险因素去除冠心病危险因素n n改善心肌供血改善心肌供血n n纠正心力衰竭纠正心力衰竭第22页/共42页第二十三页，编
18、辑于星期二：六点 三十六分。去除冠心病危险因素去除冠心病危险因素n n控制血压控制血压控制血压控制血压n n调整血脂调整血脂调整血脂调整血脂n n控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖n n戒烟等戒烟等戒烟等戒烟等第23页/共42页第二十四页，编辑于星期二：六点 三十六分。ICM HFICM HF的治疗的治疗n n主要为药物治疗主要为药物治疗n n介入治疗介入治疗血运重建治疗血运重建治疗心脏再同步化心脏再同步化n外科治疗外科治疗n血管、心肌再生治疗血管、心肌再生治疗第24页/共42页第二十五页，编辑于星期二：六点 三十六分。药物治疗药物治疗l l利尿剂利尿剂:适用于有水、钠潴留者适用于有水、钠潴留者
19、l l 洋地黄制剂洋地黄制剂:改善病人症状，提改善病人症状，提高生活质量、增强心功能、提高高生活质量、增强心功能、提高运动耐量运动耐量l l ACEI和和ARB制剂制剂:除非有禁忌症除非有禁忌症,所有病人都应应用，优选所有病人都应应用，优选ACEIl l 受体阻滞剂受体阻滞剂:除非有禁忌症除非有禁忌症,所所有慢性收缩心力衰竭有慢性收缩心力衰竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用级病情稳定者需应用l l 醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用合用第25页/共42页第二十六页，编辑于星期二：六点 三十六分。血管重建术适应症血管重建术适应症n n关键关键是确定冬眠心肌的存在是
20、确定冬眠心肌的存在n n对对ICM患者患者,PET及及DSE显示显示有较多存活心肌者应考虑有较多存活心肌者应考虑血管血管重建术重建术第26页/共42页第二十七页，编辑于星期二：六点 三十六分。冠状动脉血管重建术方法选择冠状动脉血管重建术方法选择冠状动脉血管重建术方法选择冠状动脉血管重建术方法选择n n远期生存远期生存血管重建是否完全有关血管重建是否完全有关不受血管重建方法影响不受血管重建方法影响n nPTCA不能达到完全血管重建不能达到完全血管重建则应行则应行CABG多支病变多支病变ICM心功能不全者心功能不全者特别并发糖尿病特别并发糖尿病有高危形态病变有高危形态病变前降支起始部病变者前降支起
21、始部病变者第27页/共42页第二十八页，编辑于星期二：六点 三十六分。心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT）n n改善心衰患者运动耐量，延长改善心衰患者运动耐量，延长生成时间生成时间n n年年ACC/AHA/NASPE将将CRT列列为心衰为心衰IIa类指征类指征n n年慢性心力衰年慢性心力衰竭治疗指南将竭治疗指南将CRT列为心衰列为心衰I类类指征指征n n年成年成人慢性心力衰竭诊断治疗指南人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将也将CRT列为心衰列为心衰I类指征类指征第28页/共42页第二十九页，编辑于星期二：六点 三十六分。CRT治疗治疗I适应症适应症适应症适应症n nmsn nn nmmn nn
22、n分钟步行距离分钟步行距离mn n室壁运动不协调室壁运动不协调n n药物治疗：、利尿剂、药物治疗：、利尿剂、阻滞剂、螺内酯阻滞剂、螺内酯第29页/共42页第三十页，编辑于星期二：六点 三十六分。扩张型扩张型ICM预后预后n n比比DCM预后更差，预后更差，5年病死率年病死率50%84%n n预后不良主要预测因素为进行预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大性心脏扩大n n死亡原因：死亡原因：死亡原因：死亡原因：进行性心力衰竭进行性心力衰竭进行性心力衰竭进行性心力衰竭心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死继发于严重心律失常或左心功能失常的继发于严重心律失常或左心功能失常的继发于严重心律失常或左心功能失常的
23、继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死猝死猝死猝死第30页/共42页第三十一页，编辑于星期二：六点 三十六分。限制型限制型ICM的治疗的治疗n n舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全为主为主为主为主n n心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加进一步增加进一步增加进一步增加n n治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血治疗上应防
24、止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血n n利尿剂为基础利尿剂为基础利尿剂为基础利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、配合硝酸酯制剂、配合硝酸酯制剂、配合硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n不宜不宜不宜不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物n n血运重建可改善病人预后血运重建可改善病人预后血运重建可改善病人预后血运重建可改善病人预后第31页/共42页第三十二页，编辑于星期二：六点 三十六分。ICM诊断、治疗程序诊断、治疗程序病
25、史、体检、实验室检查病史、体检、实验室检查ICM去除去除CHD危险因素危险因素改善供血改善供血扩张型扩张型ICM心衰心衰限制型限制型ICM药物药物CRTCRT判断心肌判断心肌存活存活冬眠心肌冬眠心肌血运重建：血运重建：PCI、CABG终末期心衰终末期心衰心脏移植心脏移植药物：利尿剂药物：利尿剂为基础并用硝为基础并用硝酸酯、酸酯、阻滞阻滞剂、钙阻滞剂剂、钙阻滞剂不宜正性肌不宜正性肌力药物力药物判断心肌存活判断心肌存活冬眠心肌冬眠心肌血运重建：血运重建：PCI、CABG第32页/共42页第三十三页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性心肌病并发心律缺血性心肌病并发心律失常失常n n几乎几乎100%
26、缺血性心肌病患者出缺血性心肌病患者出现心律失常现心律失常n n发生频率发生频率n n期前收缩期前收缩90%n n心房纤颤心房纤颤35%n n病窦病窦15%n n房室传导阻滞房室传导阻滞10%n n束支阻滞束支阻滞35%第33页/共42页第三十四页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性心肌病心律失常缺血性心肌病心律失常特点特点n n并存其他情况多并存其他情况多n n多种心律失常并存多种心律失常并存n n多变性心律失常多变性心律失常n n难治性心律失常难治性心律失常n n心脏性猝死心脏性猝死直接死亡原因直接死亡原因第34页/共42页第三十五页，编辑于星期二：六点 三十六分。注意事项注意事项n n警
27、惕恶性室性心律失常的可能警惕恶性室性心律失常的可能n n抗心律失常药物抗心律失常药物注意对心注意对心功能和传导影响功能和传导影响n n洋地黄洋地黄起效和排泄快的药起效和排泄快的药物物n n房颤复律房颤复律警惕病窦的存在警惕病窦的存在n n利尿剂利尿剂防止电解质失衡防止电解质失衡n n正性肌力药物正性肌力药物注意促发心注意促发心律失常律失常第35页/共42页第三十六页，编辑于星期二：六点 三十六分。非药物治疗非药物治疗n n起搏器保护下的药物治疗起搏器保护下的药物治疗n nCRT 还是还是 InSync ICD第36页/共42页第三十七页，编辑于星期二：六点 三十六分。缺血性心肌病的护理缺血性心
28、肌病的护理 n n1、病室内空气新鲜，阳光充足，温暖、安静。注意增减衣被，避风寒，以防邪气乘虚而入。n n2、重症病人绝对卧床休息，避免探视；轻症病人可适当活动，进行气功太极拳锻炼，使气流通畅，经脉通利。n n3、观察患者心律、心率、呼吸、血压、面色、汗出等变化。观察心悸发作与情志、进食、体力活动的关系，并作好记录。当患者出现面色苍白、汗出肢冷、口唇青紫、呼吸表浅、频率、节律发生改变时，报告医生，并配合处理。第37页/共42页第三十八页，编辑于星期二：六点 三十六分。n n4、给药护理n n（1）中药汤剂应温服，做到服药到口，减少病人活动，以防再耗伤气血。n n（2）观察并记录服药后n n5、
29、饮食护理n n（1）饮食应注意营养、水份和钠盐的摄入量。尤其对水气凌心水肿者，应限制水份和钠盐的摄入。n n（2）饮食有节制注意给营养丰富之品以补益心脾如多食豆类、鸡、鸭、猪肝、猪心、鱼类蛋类等宜食黄芪粥党参粥以益气生血养心安神勿食辛辣醇酒咖啡之品第38页/共42页第三十九页，编辑于星期二：六点 三十六分。n n6、保持大便通畅、心悸病人一定保持大便通畅，如发生便秘应急时采取措施进行通便如用番泻叶泡水代茶或口服麻仁丸，必要时可用开塞露或灌肠，以达到清除粪块保持大便通畅的目的避免困难而加重病情或发生死亡的危险n n7、备好治疗器械对危症心悸病人做好抢救的一切准备以备应急。n n8、心理护理，病人
30、入院后应首先稳定情绪，排除各种思想顾虑又要注意喜大伤心避免各种精神刺激，使之心情平衡，以免加重病情。第39页/共42页第四十页，编辑于星期二：六点 三十六分。n n9、做好卫生宣教及出院指导。n n（1）积极治疗原发病，避免诱发因素。n n（2）起居有常避免过劳，注意增进体质的保健锻炼，要适量适度。n n（3）教会患者检测脉搏和心率的方法。n n（4）指导患者正确选择低脂，宜消化，清淡，富营养饮食。n n（5）控制食盐摄入量少饮浓茶，咖啡。n n（6）保持大便通畅，切忌排便时因用力过度而发生意外。n n（7）使患者了解坚持服药的重要性第40页/共42页第四十一页，编辑于星期二：六点 三十六分。谢谢 谢谢!第41页/共42页第四十二页，编辑于星期二：六点 三十六分。