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1、 下肢静脉曲张概念：n 指下肢静脉瓣膜关闭不全，使静脉内血流倒流，远端静脉淤滞，继而病变静脉壁扩张、变性、出现不规则膨出和扭曲。解剖要点n浅静脉：大隐静脉和小隐静脉，位于皮下脂肪层内。n深静脉：肌肉和肌间隙，和动脉伴行，90%下肢血流注入此静脉。n交通静脉：踝关节，小腿后方中部，膝关节周围较多n三种静脉彼此相通大隐静脉解剖n n五大属支五大属支n旋髂浅静脉n腹壁浅静脉n阴部外浅静脉n股外侧静脉n股内侧静脉小隐静脉n大隐静脉，小隐静脉相交通n下肢静脉血液回流方向示意图下肢静脉血液回流方向示意图静脉瓣膜解剖结构静脉瓣功能n静脉血管的特征静脉血管的特征n保证血流的向心性保证血流的向心性n由远至近，由
2、浅至深由远至近，由浅至深分类分类n原发性（单纯性）：深静脉正常原发性（单纯性）：深静脉正常n继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并症症原因原因n原因不清楚原因不清楚n静脉壁和瓣膜先天性结构不良静脉壁和瓣膜先天性结构不良n工作生活环境致病工作生活环境致病发病因素发病因素n女性女性n多产妇，怀孕多产妇，怀孕n穿紧身衣穿紧身衣n长期站立，长期坐位工作者长期站立，长期坐位工作者n肥胖肥胖n口服避孕药口服避孕药临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现n浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其
3、属支变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张，管径大于曲张，管径大于4mmn肿胀、疼痛、酸胀、沉重感：为较重的表现，肿胀、疼痛、酸胀、沉重感：为较重的表现，多发生在深静脉有病变，原发性，症状和肿胀多发生在深静脉有病变，原发性，症状和肿胀轻微，继发性，症状严重轻微，继发性，症状严重n皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡临床分期n毛细血管、网状静脉扩张。毛细血管、网状静脉扩张。小腿部小腿部弯曲增粗的血管高出皮肤，无明显不适。弯曲增粗的血管高出皮肤，无明显不适。久站时小腿轻度胀痛、水肿，可有局久站时小腿轻度胀痛、水肿，可有局部皮肤色素沉着。部皮肤色素沉着。曲张
4、面积可延至膝曲张面积可延至膝关节或足踝区。局部皮肤颜色加深，易关节或足踝区。局部皮肤颜色加深，易出现炎症、丹毒、血栓等。出现炎症、丹毒、血栓等。大面积静大面积静脉曲张。皮肤可发黑变硬，在外力作用脉曲张。皮肤可发黑变硬，在外力作用下或自发性破溃，致急性溃疡期。下或自发性破溃，致急性溃疡期。特特大面积静脉曲张。下肢溃疡长期存在或大面积静脉曲张。下肢溃疡长期存在或反复发作，深度可达骨面，俗称反复发作，深度可达骨面，俗称“老烂老烂腿腿”。特殊检查特殊检查深静脉通畅试验深静脉通畅试验(Perthes试验试验)：用来测定：用来测定深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深静脉
5、往往是通畅的。方法是在大腿用一止静脉往往是通畅的。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。张更显著。特殊检查n n大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg(Trendelenburg试
6、验试验试验试验)：用来测：用来测：用来测：用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部 卵圆窝
7、下方处。随后让病人站立，卵圆窝下方处。随后让病人站立，卵圆窝下方处。随后让病人站立，卵圆窝下方处。随后让病人站立，10s10s内解开止血带，内解开止血带，内解开止血带，内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉如脉血
8、通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉如脉血通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉如脉血通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉如缓慢地缓慢地缓慢地缓慢地(超过超过超过超过30s)30s)而逐渐充盈，属于正常情况，是血液而逐渐充盈，属于正常情况，是血液而逐渐充盈，属于正常情况，是血液而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明止血
9、带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉交通静脉交通静脉交通静脉。特殊检查交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验试验)：病人：病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二
10、根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。味着该处有功能不全的交通静脉。大隐静脉瓣功能试验n股隐静脉瓣功能股隐静脉瓣功能n交通支瓣膜功能交通支瓣膜功能n10秒秒n30秒秒潘氏试验辅助检查n下肢静脉造影：n彩色多普勒下肢静脉造影n诊断的金标准n了解深静脉是否通畅彩色多普勒彩色多普勒n成为临床的首选无创性检查成为临床的首选无创性检查n是诊断深静脉血栓最可靠的方法是诊断深静脉血栓最可靠的
11、方法n诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣膜功能可靠的方法膜功能可靠的方法鉴别诊断n下肢深静脉返流性疾病：除浅静脉曲张外，下肢肿胀为主，皮肤溃疡多见，血管造影及彩色多普勒检查可明确。n下肢深静脉回流障碍性病变：静脉曲张时代偿性表现，以下肢突发性肿胀为主，血管造影及彩色多普勒检查可明确。n下肢动静脉瘘：浅静脉压高，抬高患肢，血液不易排空，扪及血管震颤和连续性血管杂音，远侧肢体凉。静脉曲张并发症n血栓性浅静脉炎n皮肤湿疹和溃疡形成n破裂出血治疗方法n保守治疗n硬化剂注射n手术：传统方法（大隐静脉高位结扎+点式剥脱术），微创方法（保守疗法适应症n范围小，程度轻，无明显
12、症状n妊娠期妇女n全身情况不佳，无法耐受手术n年龄大不愿手术n效果：延缓病程，减轻症状，不能根治保守疗法的方法n弹力绷带n弹力袜n循序减压弹力袜：效果最好n药物：七叶皂苷素 注射疗法n血管壁相互黏连、机血管壁相互黏连、机化、管腔闭死而愈合化、管腔闭死而愈合n用于轻症用于轻症n手术后辅助治疗手术后辅助治疗n主要为硬化剂治疗主要为硬化剂治疗硬化剂注射三原则n小剂量（小剂量（0.5ml）注射于一段静脉内，硬）注射于一段静脉内，硬化剂与血管壁接触时间不少于化剂与血管壁接触时间不少于1分钟，每分钟，每次不超过次不超过4处处n注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续压迫，大腿压
13、迫，大腿1周，小腿周，小腿6周周n注射完毕后立即主动活动注射完毕后立即主动活动注射疗法并发症注射疗法并发症n药液外渗药液外渗n血栓形成伴疼痛血栓形成伴疼痛n过敏反应过敏反应n深静脉血栓深静脉血栓n复发复发手术术式n缝扎法缝扎法n内翻式大隐静脉剥脱术内翻式大隐静脉剥脱术n保留大隐静脉主干的高位接扎术保留大隐静脉主干的高位接扎术n大隐静脉高位接扎剥脱术，曲张静脉点大隐静脉高位接扎剥脱术，曲张静脉点状剥脱术状剥脱术传统手术方法n大隐静脉属支结扎切断大隐静脉属支结扎切断n大隐静脉主干高位接扎大隐静脉主干高位接扎n曲张血管切除曲张血管切除n小隐静脉相似处理小隐静脉相似处理n效果良好效果良好n缺点缺点 隐
14、神经损伤隐神经损伤大隐静脉高位接扎大隐静脉高位接扎缝扎法n高位结扎n小腿曲张静脉隔皮缝扎缝扎法点式曲张静脉抽剥术点式曲张静脉抽剥术n大隐静脉高位结扎大隐静脉高位结扎n大腿部大隐静脉剥脱大腿部大隐静脉剥脱n小腿部曲张静脉抽剥：皮肤戳创切口，小腿部曲张静脉抽剥：皮肤戳创切口，不需缝合不需缝合 点式剥除术顺行大隐静脉剥脱术内翻式大隐静脉剥脱术内翻式大隐静脉剥脱术n极少撕破血管极少撕破血管n静脉周围组织损伤小静脉周围组织损伤小n减少隐神经和小腿神经的损伤减少隐神经和小腿神经的损伤n创伤小，伤口隐蔽，术后疼痛轻微，恢创伤小，伤口隐蔽，术后疼痛轻微，恢复快复快n 我科手术方式n大隐静脉高位结扎剥脱术+点状
15、剥脱术+激光治疗+缝扎治疗微创手术微创手术n电凝术电凝术n刨吸术刨吸术n激光治疗激光治疗n射频消融射频消融高位结扎电凝术优缺点n效果好，术后疼痛轻，美容效果好，n易皮肤烧伤n皮下硬结n须与高位结扎术和剥脱术联合透光旋切系统（透光旋切系统（刨吸术刨吸术）治疗静脉曲）治疗静脉曲张张n灌注照明棒和动力切除器组成灌注照明棒和动力切除器组成n常规大隐静脉高位接扎加剥脱常规大隐静脉高位接扎加剥脱n小腿的曲张静脉团，用该系统切除小腿的曲张静脉团，用该系统切除n手术时间短，出血少，术后疼痛轻，小手术时间短，出血少，术后疼痛轻，小腿美容效果好，切口少，创口小，腿美容效果好，切口少，创口小，3mmn缺点，不能纠正
16、静脉瓣膜返流，须联合缺点，不能纠正静脉瓣膜返流，须联合其它治疗方法其它治疗方法腔内激光切除（ELVT）n波长波长810nm的激光，血液沸腾，血管壁的激光，血液沸腾，血管壁和内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成和内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成n效果可靠，但缺乏长期随访结果效果可靠，但缺乏长期随访结果n再通率，再通率，8.6%n联合大隐静脉高位结扎可能效果更好联合大隐静脉高位结扎可能效果更好腔内激光切除（ELVT）腔内激光切除不良反应n皮肤麻木n皮下淤斑n皮下硬结n血栓性静脉炎ELVT禁忌症n怀孕，哺乳期妇女n行动不方便n下肢深静脉血栓形成n下肢动脉闭塞n血液高凝状态n全身情况不好腔内射频消融（RFO）
17、n射频产生高温，血管内皮变性，胶原收缩，管腔闭合n温度85度，热能穿透力小于1mmn再通可能性小n病例选择有限，用于曲张范围不大的病变n副作用，皮肤烧伤，感觉异常，深静脉血栓刨吸术加腔内激光治疗n腔内激光治疗处理大隐静脉主干n刨吸术治疗小腿曲张血管n是合理组合，优点相加，符合大隐静脉曲张治疗的目的n微创美容治疗总结n下肢静脉曲张原因不同，治疗方法不同n单纯性下肢浅静脉曲张，微创美容手术已成为重要方法n传统手术仍然是主要的方法，许多改良术式，切口小，损伤轻。术后常见并发症n1：下肢深静脉血栓n临床症状：下肢肿胀明显、皮肤发亮、小腿腓肠肌深压痛。（单侧多见）下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉血栓，
18、但是手术导致的高凝状态和术后卧床时间过长都有可能诱发深静脉血栓。术后常见并发症n2：隐神经损伤n临床症状：内踝或足背区域皮肤感觉迟钝或缺失。n隐神经支配皮肤感觉，在膝下开始逐渐和大隐静脉伴行，在踝部两者几乎粘连。有些病人为了处理此处病变静脉，而不得不牺牲部分神经。术后常见并发症n3：浅静脉炎n临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表面皮肤颜色变深，有时有压痛。走路有牵拉感n点评：浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光（EVLT）手术术后常见并发症n4：淋巴管炎n临床表现：高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛，水肿n点评：急性网状淋巴管炎又称“丹毒”，足癣和糖尿病是主要诱因。严重静脉曲张引起皮肤营养障
19、碍，也可以造成淋巴回流受阻，导致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，所以治疗上青霉素很有效。术后常见并发症n5：皮下血肿n临床表现：皮肤呈片状淤青（大腿内侧多见），可有疼痛。n点评：皮下血肿往往是因为绷带包扎过松，病人肥胖等因素。手术较为常见，不良后果轻微n预防要点：有经验的医生会在术中采用一定的止血技巧，术后绷带要有紧度。术后常见并发症n6：张力性水泡n临床表现：拆除绷带后发现皮肤出现水泡n点评：一般发生于肥胖病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药水或辅料的过敏所造成，激光热损失n预防要点：术中止血彻底，避免绷带过紧，合理利用激光。术后常见并发症n7：股动脉损伤n临床表现：大量出血、下肢
20、皮肤温度变冷、颜色苍白。n点评：股动脉损伤是严重的医疗事故，医生缺乏血管专业知识和经验不足是主要原因术后常见并发症n8：股静脉损伤n临床表现：出血多、下肢肿胀。n点评：股静脉损伤属医疗事故。多发生于大隐静脉结扎位置过高，或误把股静脉当做大隐静脉做结扎。术后常见并发症n9：伤口感染n临床表现：术后数天后出现切口红肿疼痛，流脓n点评：大部分静脉曲张手术属于无菌手术类别，无需使用预防性抗生素，术后感染率很低。出现皮肤营养障碍或溃疡的病人，则容易出现该部位切口感染。静脉曲张术后治疗n给予消肿及活血药物对症治疗；n给予气压治疗、红光及红外线治疗n可给予口服清热利湿、活血化瘀中药治疗n适宜功能锻炼（髋关节、膝关节、踝关节及足趾屈伸活动）n术后穿弹力袜3月以上n术后抬高患肢消肿