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1、会计学1第一页，共57页。内内容容 糖尿病简介(jin ji)胰岛素简介(jin ji)口服(kuf)降糖药简介新型降糖药第1页/共57页第二页，共57页。认识认识(rn shi)糖尿病糖尿病n n定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌(fnm)不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。第2页/共57页第三页，共57页。第3页/共57页第四页，共57页。糖尿病的分型（糖尿病的分型（WHO，
2、1999）n n1 1型糖尿病：型糖尿病：n n 1 1、特发性、特发性 n n 2 2、免疫介导性、免疫介导性n n2 2型糖尿病：型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对(xingdu)(xingdu)不足。不足。n n其他特殊类糖尿病其他特殊类糖尿病n n妊娠糖尿病妊娠糖尿病第4页/共57页第五页，共57页。糖尿病的诊断糖尿病的诊断(zhndun)标准标准IFGIFG+IGTIGT血糖正常7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l第5页/共57页第六页，共57页。糖尿病的危害糖尿病的危害(wihi)代谢紊乱症候群代谢紊乱症候
3、群代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒(soy(soy ng)ng)：由于高血糖和末梢神经病变导致：由于高血糖和末梢神经病变导致：由于高血糖和末梢神经病变导致：由于高血糖和末梢神经病变导致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等急性急性(jxng)并发症：并发症：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病
4、昏迷感染感染慢性并发症：慢性并发症：糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足第6页/共57页第七页，共57页。糖尿病的治疗糖尿病的治疗(zhlio)n n糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗(zhlio)(zhlio)n n糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗(zhlio)(zhlio)n n糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗(zhlio)(zhlio)n n糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测n n糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育第7页/共57页第八页，共57页。降糖药分类降糖药分类(fn li)n n胰岛素胰岛素n n促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂n n磺脲类药物磺脲类药物:格列吡嗪、格列齐
5、特、格列美脲格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等等 n n非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈n n增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性n n双胍类药物双胍类药物:二甲双胍二甲双胍 n n胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮n n葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖n n新型降糖药新型降糖药n nGLP-1GLP-1类似物类似物:利拉鲁肽利拉鲁肽 n nDDP-4DDP-4抑制剂抑制剂:西他列汀、沙格列汀西他列汀、沙格列汀第8页/共57页第九页，共57页。胰岛素胰岛素生理生理(shngl)第9页/共57页第十页
6、，共57页。胰岛素生理胰岛素生理(shngl)作用作用促进糖元促进糖元(tn yun)(tn yun)的合成的合成加速糖的氧化分解加速糖的氧化分解促进糖转化为脂肪促进糖转化为脂肪抑制糖的异生抑制糖的异生增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。血糖下降。第10页/共57页第十一页，共57页。胰岛素生理胰岛素生理(shngl)3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)第11页/共57页第十二页，共57页。胰岛素
7、生理胰岛素生理-分泌分泌(fnm)模式模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988胰岛素分泌速率(pmol/min)第12页/共57页第十三页，共57页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)适应症适应症1型糖尿病糖尿病急性代谢紊乱合并严重(ynzhng)感染，应急状态，严重(ynzhng)慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病口服降糖药疗效不佳继发性糖尿病第13页/共57页第十四页，共57页。胰岛素胰岛素-分类分类(
8、fn li)来源来源来源来源(liyun)(liyun)分分分分:动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素作用时间分作用时间分作用时间分作用时间分:超短效胰岛素超短效胰岛素超短效胰岛素超短效胰岛素短效胰岛素（短效胰岛素（短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）中效胰岛素（中效胰岛素（中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素第14页/共57页第十五页，共57页。超短效胰岛素超短效胰岛素 Aspart Aspart诺和锐诺和锐 ；Lispro Lispro优泌乐优泌乐起效时间起效时间15-20m
9、in15-20min，作用高峰，作用高峰，持续时间约持续时间约3-5h3-5h吸收迅速吸收迅速(xn s)(xn s)、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药立即给药第15页/共57页第十六页，共57页。短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵R R R R；优泌林；优泌林；优泌林；优泌林R R R R普通正规胰岛素（猪胰岛素）普通正规胰岛素（猪胰岛素）普通正规胰岛素（猪胰岛素）普通正规胰岛素（猪胰岛素）无色透明无色透明无色透明无色透明(tumng)(tumng)(tumng)
10、(tumng)液体，皮下注射后的起效时间为液体，皮下注射后的起效时间为液体，皮下注射后的起效时间为液体，皮下注射后的起效时间为0.51h0.51h0.51h0.51h，作用高峰为，作用高峰为，作用高峰为，作用高峰为2-4h2-4h2-4h2-4h，持续，持续，持续，持续时间时间时间时间5-8h5-8h5-8h5-8h。优泌林优泌林优泌林优泌林R R R R；诺和灵；诺和灵；诺和灵；诺和灵R R R R（生物合成人胰岛素）（生物合成人胰岛素）（生物合成人胰岛素）（生物合成人胰岛素）起效，高峰起效，高峰起效，高峰起效，高峰1 1 1 13h3h3h3h，持续作用，持续作用，持续作用，持续作用8h8
11、h8h8h第16页/共57页第十七页，共57页。第17页/共57页第十八页，共57页。中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵N N N N；优泌林；优泌林；优泌林；优泌林N N N N中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体(yt)(yt)(yt)(yt)，起效时间为，作用高峰，起效时间为，作用高峰，起效时间为，作用高峰，起效时间为，作用高峰6-10h6-10h6-10h6-10h，持续时间可达，持续时间可达，持
12、续时间可达，持续时间可达18-24h18-24h18-24h18-24h给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量第18页/共57页第十九页，共57页。第19页/共57页第二十页，共57页。n n甘精胰岛素；地特胰岛素甘精胰岛素；地特胰岛素n n人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。n n起效时间，无明显峰值，持续时间可达起效时间，无
13、明显峰值，持续时间可达24h24h。n n更适合基础更适合基础(jch(jch)胰岛素的替代治疗。胰岛素的替代治疗。长效胰岛素长效胰岛素第20页/共57页第二十一页，共57页。预混胰岛素预混胰岛素诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵30R30R30R30R或或或或50R50R50R50R；优泌林；优泌林；优泌林；优泌林70/3070/3070/3070/30；甘舒霖；甘舒霖；甘舒霖；甘舒霖30R30R30R30R等等等等将短效制剂和中效制剂（将短效制剂和中效制剂（将短效制剂和中效制剂（将短效制剂和中效制剂（R R R R和和和和N N N N）进行不同比例的混合，产生作用时间介）进行不同比例的混合，产生作
14、用时间介）进行不同比例的混合，产生作用时间介）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素于两者之间的预混胰岛素于两者之间的预混胰岛素于两者之间的预混胰岛素起效迅速起效迅速起效迅速起效迅速(xn s)(xn s)(xn s)(xn s)（），作用时间长（），作用时间长（），作用时间长（），作用时间长（24h24h24h24h）制剂中短效成分起效迅速制剂中短效成分起效迅速制剂中短效成分起效迅速制剂中短效成分起效迅速(xn s)(xn s)(xn s)(xn s)，较好地控制餐后血糖；中效成分主，较好地控制餐后血糖；中效成分主，较好地控制餐后血糖；中效成分主，较好地控制餐后血糖；中效成
15、分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数第21页/共57页第二十二页，共57页。第22页/共57页第二十三页，共57页。18-2418-24双峰双峰50/50(50%NPH 50%RI)50/50(50%NPH 50%RI)18-2418-24双峰双峰70/30(70%NPH 30%RI)70/30(70%NPH 30%RI)预混胰岛素预混胰岛素20-2420-24无明显无明显(mngxin)(mngxin)峰值峰值长效胰岛素长效胰岛素18-2418-246-106-10中效胰岛
16、素中效胰岛素(NPH)(NPH)6-86-82-32-3短效胰岛素短效胰岛素(RI)(RI)4-64-6超短效胰岛素超短效胰岛素(IA)(IA)类似物类似物持续时间持续时间(h)(h)峰值峰值(fn(fn zh)zh)时间时间(h)(h)起效时间起效时间(shjin(shjin)(h)(h)胰岛素胰岛素制剂制剂第23页/共57页第二十四页，共57页。胰岛素胰岛素给药方法给药方法(fngf)注射剂注射剂 胰岛素笔胰岛素笔 喷射式注射器喷射式注射器 吸入胰岛素吸入胰岛素 胰岛素泵胰岛素泵第24页/共57页第二十五页，共57页。胰岛素胰岛素使用使用(shyng)原则原则1.1.在一般治疗和饮食治疗基
17、础上进行在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.2.胰岛素用量、用法个体化胰岛素用量、用法个体化3.3.从小剂量开始从小剂量开始4.4.稳步调整剂量稳步调整剂量5.5.可与口服可与口服(k(k uf)uf)降糖药合用降糖药合用第25页/共57页第二十六页，共57页。胰岛素胰岛素不良反应不良反应1)1)低血糖低血糖低血糖低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全用量大、未进食、运动、肝肾功能不全用量大、未进食、运动、肝肾功能不全用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)2)2)注射部位皮下脂肪萎缩注射部位皮下脂肪萎缩注射部位皮下脂肪萎缩注射部位皮下脂肪萎缩3)3)过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应(极少极少极
18、少极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)4)胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠5)5)屈光失常屈光失常屈光失常屈光失常6)6)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗(d(d kng)kng)：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过素用量超过素用量超过素用量超过200u200u，且超
19、过，且超过，且超过，且超过48h48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛血糖控制仍不满意，表示对胰岛血糖控制仍不满意，表示对胰岛血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗(d(d kng)kng)。7)Somogyi7)Somogyi现象：睡前尿糖现象：睡前尿糖现象：睡前尿糖现象：睡前尿糖(-)(-)晨起尿糖晨起尿糖晨起尿糖晨起尿糖(+)(+)处理：减少胰岛素用量处理：减少胰岛素用量处理：减少胰岛素用量处理：减少胰岛素用量8)8)黎明现象：睡前尿糖黎明现象：睡前尿糖黎明现象：睡前尿糖黎明现象：睡前尿糖(+(+)+)晨起晨起晨起晨起(+)(+)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效处理：增加胰岛素
20、用量或睡前加长效处理：增加胰岛素用量或睡前加长效处理：增加胰岛素用量或睡前加长效 第26页/共57页第二十七页，共57页。口服口服(kuf)降糖药降糖药促胰岛素分泌促胰岛素分泌促胰岛素分泌促胰岛素分泌(fnm)(fnm)剂剂剂剂磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类非磺脲类非磺脲类 双胍类双胍类双胍类双胍类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂第27页/共57页第二十八页，共57页。促泌剂使用促泌剂使用(shyng)条件条件n n适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的细胞功能。n n禁用(jn
21、yn)于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。第28页/共57页第二十九页，共57页。促泌剂作用机制促泌剂作用机制促泌剂作用机制促泌剂作用机制(jzh)(jzh)诱导胰岛素分泌诱导胰岛素分泌诱导胰岛素分泌诱导胰岛素分泌磺酰脲类药物与细胞膜结合，关闭ATP敏感(mngn)的钾离子通道 细胞内钾离子外流受阻，细胞膜去极化 开放钙离子通道，细胞内钙离子增加 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素第29页/共57页第三十页，共57页。磺脲类降糖药磺脲类降糖药第一代：甲磺苯丁脲第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲第二代：格列本脲 作用强，持续时间可达作用强，持续时间可达24
22、24小时，较易引起低血糖反应。小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪格列吡嗪 作用强度仅次于优降糖作用强度仅次于优降糖 ，有利于纠正脂质代谢紊乱，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特格列齐特 降糖作用较温和，改善异常血液流变学降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮格列喹酮 剂量范围剂量范围(fnwi)(fnwi)大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年 糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲第三代：格列美脲 作用于作用于SUR 64kDaSUR 64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛受体，选择性更高
23、，同时能改善胰岛 素抵抗素抵抗第30页/共57页第三十一页，共57页。磺脲类使用磺脲类使用(shyng)注意事项注意事项n n磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉(jioch)(jioch)过敏现象过敏现象n n肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生n n潜在心血管风险：潜在心血管风险：n n UGDP UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-85-8年，患者的年，患者的 n n 心血管死亡率是单纯饮食治疗的倍。心血管死亡率是单纯饮食治疗的倍。n n小剂量开始服用，一般建议早餐
24、前小剂量开始服用，一般建议早餐前30min30min给药，若漏服，下次使用给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量前无需加大药物剂量第31页/共57页第三十二页，共57页。非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效(y(y uxio)uxio)减低餐后高血糖减低餐后高血糖减低餐后高血糖减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖单独使用较少引起低血糖单独使用较少引起低血糖单独使用较少引起低血糖可与其他
25、口服降糖药物联合使用可与其他口服降糖药物联合使用可与其他口服降糖药物联合使用可与其他口服降糖药物联合使用 92%92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全”的的的的2 2型糖型糖型糖型糖尿病患者中安全使用口服药物尿病患者中安全使用口服药物尿病患者中安全使用口服药物尿病患者中安全使用口服药物第32页
26、/共57页第三十三页，共57页。瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈(诺和龙诺和龙诺和龙诺和龙)药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学 服药服药(f yo)(f yo)后时间后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞格瑞格列奈列奈浓浓度度 (mg/l)(mg/l)25252020151510105 50 0300300400400起效时间起效时间(shjin)为为 0-30min 达峰时间达峰时间(shjin)为为1h 半衰期约为半衰期约为1h快速吸收、迅速起效、快速代谢快速吸收、迅速起效、快速代谢餐餐时降糖降糖药第33页/共57页第三十四页，共57页。促泌剂不良反应促泌剂不良反应n n
27、低血糖是严重不良反应n n体重增加常见n n胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐(u t)n n血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少第34页/共57页第三十五页，共57页。双胍类双胍类二甲二甲(r ji)双胍双胍n n直接作用于糖代谢过程，不经胰岛直接作用于糖代谢过程，不经胰岛直接作用于糖代谢过程，不经胰岛直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用细胞起作用细胞起作用细胞起作用n n促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖糖糖糖n
28、n抑制肠道吸收葡萄糖抑制肠道吸收葡萄糖抑制肠道吸收葡萄糖抑制肠道吸收葡萄糖n n抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生n n增加靶细胞对胰岛素的敏感性增加靶细胞对胰岛素的敏感性增加靶细胞对胰岛素的敏感性增加靶细胞对胰岛素的敏感性n n优点优点优点优点:单用无低血糖反应，不增加体重。单用无低血糖反应，不增加体重。单用无低血糖反应，不增加体重。单用无低血糖反应，不增加体重。n n 肥胖肥胖肥胖肥胖(fipng)(fipng)(fipng)(fipng)或超重糖尿病患者的一线或超重糖尿病患者的一
29、线或超重糖尿病患者的一线或超重糖尿病患者的一线治疗药物。治疗药物。治疗药物。治疗药物。第35页/共57页第三十六页，共57页。第36页/共57页第三十七页，共57页。二甲二甲(r ji)双胍双胍作用效果作用效果n n主要降低空腹高血糖为主n n改善脂质代谢n n不增加体重，可伴有体重轻度(qn d)降低，可能与其轻度(qn d)降低食欲有关n n单用不易引起低血糖第37页/共57页第三十八页，共57页。双胍类双胍类不良反应不良反应n n胃肠道反应常见(chn jin)n n乳酸酸中毒第38页/共57页第三十九页，共57页。双胍类双胍类禁忌禁忌(jnj)（或慎用）（或慎用）n n双胍类过敏者n
30、n心力衰竭(xn l shui ji)、心肌梗死或缺血者n n肝、肾功能损害者n n糖尿病并发急性并发症n n血管造影前后48h暂停服用n n维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用第39页/共57页第四十页，共57页。胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂药物药物(yow)(yow)噻唑噻唑噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类（烷二酮类（烷二酮类（烷二酮类（TZD)TZD)罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮吡格列酮吡格列酮第40页/共57页第四十一页，共57页。噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类作用作用(zuyng)特点特点通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体
31、（PPARPPAR），促进脂肪），促进脂肪(zhfng)(zhfng)细胞分解细胞分解,增加肌肉和脂肪增加肌肉和脂肪(zhfng)(zhfng)组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成糖生成通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W2-8W）对空腹和餐后血糖都有影响对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖不易引起低血糖第41页/共57页第四十二页，共57页。TZD应用应用(yngyng)注意事项注意事项n n肝毒性是严重不良反应n n常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用n n可能(knng)增加心
32、血管事件风险n n肝、肾功能不全者禁用n n增加骨折风险第42页/共57页第四十三页，共57页。糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n n阿卡波糖n n伏格列波糖第43页/共57页第四十四页，共57页。a-糖苷酶抑制剂的作用(zuyng)机理(一)正常糖吸收(xshu)的模式糖吸收(xshu)延迟的模式空空肠肠回回肠肠大大肠肠十十二二指指肠肠空空肠肠回回肠肠大大肠肠快速的消化吸收快速的消化吸收缓慢的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖糖糖饭后血糖不升得过高饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收且不残留糖质而完全吸收血血糖糖时间时间时间时间血血糖糖饭后急骤饭后急骤的血糖升高的血糖升高第44页/共57页第四十五页，共
33、57页。a-糖苷酶抑制剂的作用(zuyng)机理(二)糖吸收(xshu)障碍的模式未吸收(xshu)的糖糖糖由于肠内细菌的分解由于肠内细菌的分解产生二氧化碳(CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸PH降低 渗透压增高渗透压增高水份贮留水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间时间第45页/共57页第四十六页，共57页。双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-第46页/共57页第四十七页，共57页。阿卡波糖作用阿卡波糖作用(zuyng)特点特点n n不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收n n可以单独使用(
34、shyng)，也可以联合其他药物使用(shyng)n n不增加体重n n良好的安全性、耐受性，禁忌症少n n 无低血糖发生n n 胃肠道症状随治疗的持续而消失第47页/共57页第四十八页，共57页。阿卡波糖注意事项阿卡波糖注意事项n n在与其他降糖药联合应用时，若出现急性在与其他降糖药联合应用时，若出现急性(jxng)(jxng)的低血糖，不宜使用的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应n n原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖第48页/共57页第四十九页，共57页。各类降糖药物安全性比较各类降糖药物
35、安全性比较(bjio)不良不良反应反应及注及注意事意事项项心功心功能不能不全全心血心血管疾管疾病慎病慎用用肝功肝功能不能不全慎全慎用用肾功肾功能不能不全慎全慎用用老年老年患者患者慎用慎用单独单独应用应用导致导致低血低血糖糖乳酸乳酸酸中酸中毒毒水肿水肿体重体重增加增加胃肠胃肠道反道反应应不能不能与造与造影剂影剂合用合用TZD双胍类磺脲类格列奈类胰岛素糖苷酶抑制剂第49页/共57页第五十页，共57页。新型新型(xnxng)降糖药降糖药n nGLP-1类似物：艾塞那肽 利拉鲁肽n nDPP-4抑制剂：西他列汀 沙格列汀第50页/共57页第五十一页，共57页。新型新型(xnxng)降糖药作用靶点降糖药
36、作用靶点肠道L细胞(xbo)GLP-1GLP-1无活性形式(xngsh)DDP-4第51页/共57页第五十二页，共57页。GLP-1类似物类似物利拉鲁肽利拉鲁肽n n2010年1月，FDA获批n nGLP-1的长效类似物，作用维持24h以上，每天给药一次n n低血糖风险(fngxin)小n n轻到中度的体重减轻，一般为13Kg第52页/共57页第五十三页，共57页。利拉鲁肽利拉鲁肽安全性安全性n n持续的GLP1受体作用(zuyng)可以引起啮齿类动物产生降钙素的C细胞增生和恶变n n但在猴子中未发现上述不良反应。利拉鲁肽治疗2年的患者，降钙素水平仍维持正常n n长期持续使用利拉鲁肽安全性未知
37、第53页/共57页第五十四页，共57页。DDP-4抑制剂抑制剂西他列汀西他列汀n n2006年10月FDA批准(p zhn)上市n n西他列汀能够抑制DDP-4，提高血浆中GLP-1，轻度增加其含量n n口服制剂、每日一次、给药方便n n几乎不发生低血糖n n不会引起体重增加第54页/共57页第五十五页，共57页。DDP-4抑制剂抑制剂安全性安全性n n一项为期一项为期2424周的随机、双盲、安慰剂控制的有周的随机、双盲、安慰剂控制的有741741例患者例患者(HbAlc(HbAlc为为8 80 0)参与的研究，评价了西他列汀的参与的研究，评价了西他列汀的安全性和耐受性。被试者分为安全性和耐受
38、性。被试者分为3 3组：西他列汀组：西他列汀100 mg100 mg组、组、200 mg200 mg组，每日组，每日1 1次，安慰剂组。结果表明，与安次，安慰剂组。结果表明，与安慰剂组相比，其他慰剂组相比，其他2 2组没有明显的副作用，其安全性和耐受性良好，基本组没有明显的副作用，其安全性和耐受性良好，基本(jbn)(jbn)无低血糖发生，也没有恶无低血糖发生，也没有恶心、呕吐等情况发生，患者体重没有增加，发生几率心、呕吐等情况发生，患者体重没有增加，发生几率2 2。不过，存在与安慰剂组有显著差别的一些特殊。不过，存在与安慰剂组有显著差别的一些特殊的不良反应，如便秘、鼻炎、咽炎、咽喉痛、泌尿道
39、感染、肌痛、关节痛、高血压、头晕等症状，但反应的不良反应，如便秘、鼻炎、咽炎、咽喉痛、泌尿道感染、肌痛、关节痛、高血压、头晕等症状，但反应程度均为轻到中度，亦为自限性。程度均为轻到中度，亦为自限性。n nDPP-4DPP-4的作用底物较多，的作用底物较多，DPP-4DPP-4不仅有调节血糖的作用，而且在内分泌系统其他器官和组织，免疫系统等中不仅有调节血糖的作用，而且在内分泌系统其他器官和组织，免疫系统等中也有重要作用，其可抑也有重要作用，其可抑DPP-4DPP-4对于血糖调节的作用，是否会影响对于血糖调节的作用，是否会影响DDP-4DDP-4其他重要作用的发挥，长期应用是其他重要作用的发挥，长期应用是否会对其他器官和系统产生副作用有待进一步研究。否会对其他器官和系统产生副作用有待进一步研究。第55页/共57页第五十六页，共57页。第56页/共57页第五十七页，共57页。