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1、会计学1结缔组织结缔组织(jid-zzh)病相关的病相关的第一页，共100页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)n n定义n n肺动脉高压(pulmonary hypertension，PAH)指多种病因引起肺血管床受累，使肺循环阻力进行性增加，导致右心衰竭病理生理综合征n n诊断标准(biozhn)n n海平面状态下n n静息时肺动脉收缩压(PSAP)30mmHg n n 和或肺动脉平均压(mPAP)25mmHg n n运动时 mPAP30mmHg第1页/共99页第二页，共100页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)n n诊断(zhndun)标准正常人正常人正常人正常人肺动脉收缩压肺动脉收缩压肺动脉
2、收缩压肺动脉收缩压(PSAP)18(PSAP)1825mmHg25mmHg肺动脉平均肺动脉平均肺动脉平均肺动脉平均(pngjn)(pngjn)压压压压(mPAP)12(mPAP)1216mmHg16mmHg肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压(PAH)(PAH)静息时：静息时：静息时：静息时：PSAPPSAP 30mmHg30mmHg mPAP25mmHgmPAP25mmHg 运动时：运动时：运动时：运动时：mPAP30mmHgmPAP30mmHg mPCWP15mmHgmPCWP10mmHg10mmHg PVR120dyne/sec/cmPVR120dyne/sec/cm-5-5 Med
3、icalTherapyforPulmonaryArterialHypertensionMedicalTherapyforPulmonaryArterialHypertension*UpdatedACCPEvidence-BasedUpdatedACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.ChestClinicalPracticeGuidelines.Chest，20072007，131:1917131:191719281928第2页/共99页第三页，共100页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)n n美国肺动脉高压专家共识和欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南
4、均指出n n确诊PAH需用右心导管证实n nPAH的血流动力学定义为n n肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure，mPAP)在静息状态(zhungti)下25mmHgn n欧洲指南已明确指出n n已发表的数据和健康人群资料不支持运动状态(zhungti)下mPAP30mmHg作为PAH的标准McLaughlinW,ArcherSL,BadeschDBetal.Circulation.2009McLaughlinW,ArcherSL,BadeschDBetal.Circulation.2009，119(16):2250119(16):22502294229
5、4GaliN,HoeperMM,HumbertM,etal.EurHeartJ.2009GaliN,HoeperMM,HumbertM,etal.EurHeartJ.2009，30(20):249330(20):2493537537第3页/共99页第四页，共100页。肺动脉高压的最新诊断分类肺动脉高压的最新诊断分类肺动脉高压的最新诊断分类肺动脉高压的最新诊断分类(fn li)(fn li)(2003 (2003年第年第年第年第3 3次次次次WHO PHWHO PH工作组会议，威尼工作组会议，威尼工作组会议，威尼工作组会议，威尼斯斯斯斯)1.1.肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 特发性肺
6、动脉高压特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 家族性肺动脉高压家族性肺动脉高压家族性肺动脉高压家族性肺动脉高压相关因素所致相关因素所致相关因素所致相关因素所致结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病HIVHIV感染感染感染感染门静脉高压门静脉高压门静脉高压门静脉高压食欲抑制剂食欲抑制剂食欲抑制剂食欲抑制剂先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病PPHNPPHNPVODPVOD、PCHPCH 3.3.与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压COPDCOPD肺间质疾病肺间质疾病肺间质疾病肺间质疾病睡
7、眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍肺泡肺泡肺泡肺泡-毛细血管发育不良毛细血管发育不良毛细血管发育不良毛细血管发育不良2.2.主要累及左心的肺动脉高压主要累及左心的肺动脉高压主要累及左心的肺动脉高压主要累及左心的肺动脉高压 主要累及左房或左室的心脏疾病主要累及左房或左室的心脏疾病主要累及左房或左室的心脏疾病主要累及左房或左室的心脏疾病瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病 4.4.慢性血栓和慢性血栓和慢性血栓和慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高或栓塞性肺动脉高或栓塞性肺动脉高或栓塞性肺动脉高压压压压 血栓栓塞近端肺动脉血栓栓塞近端肺动脉血栓栓塞近端肺动脉血栓栓塞近端肺动脉血栓栓塞远端肺动脉血栓栓塞远端肺
8、动脉血栓栓塞远端肺动脉血栓栓塞远端肺动脉非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞5.5.混合性肺动脉高压混合性肺动脉高压混合性肺动脉高压混合性肺动脉高压第4页/共99页第五页，共100页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)的分级的分级n n根据肺动脉收缩压分为(fn wi)：n n轻度 3040mmHgn n中度 4170mmHgn n重度 70mmHg第5页/共99页第六页，共100页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率第6页/共99页第七页，共100页。CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率第7页/共99页第八页，共100页。CTD肺动脉高压肺动脉高压
9、(goy)的发病率的发病率n n我国肺动脉高压(goy)的病因分布 CTD-PAH的地位中国中国(zhnu)循环杂志循环杂志2001年年3期期第8页/共99页第九页，共100页。CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率n n中国(zhn u)结缔组织病患者中肺动脉高压的患病率北京协和医院风湿免疫科住院北京协和医院风湿免疫科住院北京协和医院风湿免疫科住院北京协和医院风湿免疫科住院(zhyun)(zhyun)患者中患者中患者中患者中CTD-PAHCTD-PAH例数统例数统例数统例数统计计计计第9页/共99页第十页，共100页。n nPAHPAH在在CTDCTD中患病率更高中患病率更高n
10、 n2.6%(2.6%(日本，日本，Yoshida SYoshida S，20012001，35003500例例CTDs)CTDs)n n8%(USA8%(USA，NIHNIH，19871987，236236例不明原因例不明原因(yunyn)(yunyn)的的PHs)PHs)n n3.7%(3.7%(中国，中国，PUMCHPUMCH，20062006，21892189例例CTDs)CTDs)n n女性多见女性多见n n与特发性与特发性PAH(IPAH)PAH(IPAH)相比：相比：n n年龄大年龄大n nCOCO明显明显n n预后更差预后更差(确诊后平均生存期确诊后平均生存期1y vs.2.8
11、 ys)1y vs.2.8 ys)CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率第10页/共99页第十一页，共100页。n n硬皮病中为硬皮病中为2.3%2.3%35%35%，在其，在其CRESTCREST亚型中达亚型中达9%9%65%65%n nMCTDMCTD中为中为23%23%66%66%n nSLESLE中为中为0.5%0.5%30%30%，5 5年后为年后为43%43%n n通常认为，通常认为，RARA、SSSS和皮肌炎中和皮肌炎中PAHPAH发生率不高，但发生率不高，但n n一项一项RARA研究中发现研究中发现(fxin)(fxin)，其发生率高达，其发生率高达31%31%n
12、 n一项一项2020例例PMPM的尸检中，的尸检中，25%25%有丛样血管病变有丛样血管病变CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率第11页/共99页第十二页，共100页。n nPAHPAH是是CTDCTD中常见并发症，可出现在多种中常见并发症，可出现在多种CTDCTD中，包括中，包括SLESLE、PSSPSS、SScSSc等等n nSLE-PAHSLE-PAH发病率为发病率为14%14%，3 3年存活率为年存活率为45%45%n nSSc-PH(SSc-PH(肺高压症肺高压症)患病率为患病率为28%28%，SSc-PAHSSc-PAH患病率为患病率为16%16%，1 1年存活年存
13、活率为率为55%55%，5 5年累计年累计(li j)(li j)存活率为存活率为10%(10%(不伴不伴PAHPAH的的SScSSc为为80%)80%)，中，中位生存时间约为位生存时间约为1 1年年CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率第12页/共99页第十三页，共100页。AuthorAuthorCountryCountryYearYearDiseaseDiseaseN(Total)N(Total)%ofPAH%ofPAHDentonDentonUKUK20032003SScSSc1515LaunayLaunayFranceFrance20012001SScSSc676737
14、37MacregorMacregorUKUK20012001SScSSc9309301313DawsonDawsonUKUK20002000RARA1461462020YamaneYamaneJapanJapan20002000SScSSc1251251616PanPanSingaporeSingapore20002000SLESLE7867863.153.15ShenShenChinaChina19991999SLSSLS84841111CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率第13页/共99页第十四页，共100页。CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率n n不同C
15、TD患者(hunzh)中肺动脉高压的患病率1990199019981998年间收治年间收治年间收治年间收治CTDCTD共共共共700700例分析例分析例分析例分析中华中华中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)风湿病学杂志，风湿病学杂志，风湿病学杂志，风湿病学杂志，19991999，第，第，第，第1 1期期期期2000200020052005年间收治年间收治年间收治年间收治CTDCTD共共共共20162016例分析例分析例分析例分析中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志，20062006，第，第，第，第2 2期期期期第14页/共99页第十五页，共100页。n n
16、CTD-PAH中各类疾病所占比例n nBosentan上市(shng sh)后注册研究n n 4994例PAH，1421例CTD-PAHCTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率Coghlan&Handler,Lupus.2006Coghlan&Handler,Lupus.2006，15:13815:138第15页/共99页第十六页，共100页。CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的发病率的发病率n n原发性干燥原发性干燥(gnzo)(gnzo)综合征综合征n nPAHPAH发生率发生率2.3%,2.3%,n n死亡组中死亡组中33.3%,33.3%,n n非死亡组中非死亡组中0.6
17、%0.6%n n (p 0.004)(p 0.004)中华中华中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)风湿病学杂志，风湿病学杂志，风湿病学杂志，风湿病学杂志，19991999，3:2223:222第16页/共99页第十七页，共100页。CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)n n可合并肺动脉高压的结缔组织病n n硬皮病n n弥漫性(SSc)n n局限性 CRESTn n系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)(SLE)n n混合性结缔组织病(MCTD)n n类风湿关节炎(RA)n n干燥综合征(SS)n n多发性肌炎(PM)n n皮肌炎(DM)第17页/共99页第十八页，共100页。CTD肺
18、动脉高压肺动脉高压(goy)n n常见引起PAH的结缔组织病n n几乎所有CTDs都可合并PAHn n最常见 系统性硬化(SSc)5%35%n n其中局限型(CREST综合征)50%65%n n其次(qc)混合性结缔组织病(MCTD)23%29%n n 系统性红斑狼疮(SLE)4%14%n n少见 干燥综合征、类风湿关节炎、多发性肌炎皮肌炎、原发性抗磷脂综合征Sanchezo,etal.Thorax.1999Sanchezo,etal.Thorax.1999，54:27354:2737 7McGoonM,etal.Chest.2004McGoonM,etal.Chest.2004，126:14
19、s126:14s34s34sBurdtMA,etal.ArthritisRheum.1999BurdtMA,etal.ArthritisRheum.1999，42:89942:899909909第18页/共99页第十九页，共100页。临床表现临床表现n n捷克共和国捷克共和国SScSSc合并合并PAHPAH的发病率的发病率n n捷克共和国捷克共和国SScSSc合并合并PAHPAH的发病率为的发病率为7.1%.7.1%.n n最大肺活量最大肺活量(FVC)/(FVC)/肺肺COCO弥散弥散(msn)(msn)量比量比值值(DLCO)(DLCO)1.61.6与与PAHPAH相关相关SAT0228P
20、REVALENCEOFPULMONARYARTERIALHYPERTENSIONRELATEDTOSYSTEMICSCLEROSISINTHECZECHREPUBLICSAT0228PREVALENCEOFPULMONARYARTERIALHYPERTENSIONRELATEDTOSYSTEMICSCLEROSISINTHECZECHREPUBLIC第19页/共99页第二十页，共100页。n n诊断后2.8年，半数患者(hunzh)死亡，死亡率与心功能分级密切相关n nNYHA心功能分级级患者(hunzh)，平均存活率 6年n n心功能级患者(hunzh)平均存活率2.5年n n心功能级患者(
21、hunzh)平均存活率只有 6个月n n死亡原因：心衰，肺部感染，n n 心源性猝死肺动脉高压肺动脉高压(goy)的预后的预后第20页/共99页第二十一页，共100页。CTD肺动脉高压肺动脉高压(goy)的预后的预后n nCTD继发PAH直接影响预后n n系统性硬化症(SSc)死亡原因：肾危象PAHn nSSc合并(hbng)PAH患者2年生存率仅为40%55%n nMCTD继发PAH死亡病例(7/11，64%)远高于无PAH组(4/36，11%)(p者，前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二脂酶抑制剂治疗GalieN,etal.JAmCollCardiol.2004GalieN,etal.JAm
22、CollCardiol.2004，43(12,Suppl.1):S8143(12,Suppl.1):S81S88S88第57页/共99页第五十八页，共100页。PAH的诊断的诊断(zhndun)方法方法n nPAH诊断 右心导管检查 n n肺动脉造影 n n检查指征n n临床怀疑有慢性血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据n n慢性血栓栓塞性肺高压术前评价n n临床诊断肺血管炎，需了解肺血管受累程度n n诊断肺动脉内肿瘤(zhngli)n n注意：非PAH常规的检查项目第58页/共99页第五十九页，共100页。PAH的诊断的诊断(zhndun)方法方法n nPAH诊断 心肺功能评价n n6
23、分钟步行距离(6-minutes walk desease，6-MWD)试验n n评价PAH患者活动耐量最重要的检查方法 n n评价治疗是否有效(yuxio)的关键方法n nBorg呼吸困难分级结合评价心肺功能状态n nPAH功能评级n n根据NYHA心功能分级标准修订 第59页/共99页第六十页，共100页。PAH的诊断的诊断(zhndun)方法方法n n6-MWD6-MWD试验是评估功能受损和治疗反应的最好试验是评估功能受损和治疗反应的最好(zu h(zu h o)o)指标指标6MW是PAH的预后指标Miyamoto,Seal.AmJRespCritCareMedMiyamoto,Seal
24、.AmJRespCritCareMed，20002000第60页/共99页第六十一页，共100页。PAH的诊断的诊断(zhndun)方法方法n nPAH诊断 心肺功能评价n nWHO PAH患者功能分级评价标准n n (1998年WHO根据NYHA功能分级而定)n n级 体力活动不受限，日常体力活动不会气短、乏力、n n 胸痛或黑朦 n n级 体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会n n 出现气短、乏力、胸痛或黑朦 n n级 体力活动明显受限，但低于日常体力活动时即出现n n 气短、乏力、胸痛或黑朦 n n级 不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征像，休息n n 时有气短和乏力，任何体力活
25、动可加重(jizhng)症状第61页/共99页第六十二页，共100页。无症状期无症状期无症状期无症状期症状期症状期症状期症状期衰退期衰退期衰退期衰退期无症状无症状无症状无症状可能会有可能会有可能会有可能会有肺一氧化碳肺一氧化碳肺一氧化碳肺一氧化碳弥散量弥散量弥散量弥散量(DLCO)DLCO)低低低低超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图(ECHO)ECHO)异常异常异常异常运动试验异常运动试验异常运动试验异常运动试验异常 WHOWHO级级级级PAPPAP：252535mmHg35mmHg症状不明确，可由下症状不明确，可由下症状不明确，可由下症状不明确，可由下述情况造成不适：述情况造成不适：述
26、情况造成不适：述情况造成不适：活动时呼吸困难活动时呼吸困难活动时呼吸困难活动时呼吸困难乏力乏力乏力乏力运动耐量下降运动耐量下降运动耐量下降运动耐量下降WHOWHO-PAPPAP：353550mmHg50mmHg静息时呼吸困难静息时呼吸困难静息时呼吸困难静息时呼吸困难运动耐量严重受损运动耐量严重受损运动耐量严重受损运动耐量严重受损低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症晕厥、胸痛、晕厥、胸痛、晕厥、胸痛、晕厥、胸痛、水肿、右心衰竭水肿、右心衰竭水肿、右心衰竭水肿、右心衰竭WHOWHO级级级级 PAPPAP：5050+mmHgmmHgRichS,ed.ExecutivesummaryfromtheWorl
27、dSymposiumonRichS,ed.ExecutivesummaryfromtheWorldSymposiumonPrimaryPulmonaryHypertension1998.EvianPrimaryPulmonaryHypertension1998.Evian，France.TheWorldHealthOrganizationFrance.TheWorldHealthOrganization，19981998所有患者均有呼吸困难所有患者均有呼吸困难!必须必须(bx)从记录良好的病史开始评估从记录良好的病史开始评估PHAPHA的的的的WHOWHO功能性评估功能性评估功能性评估功能性评
28、估(pn(pn)PAH的诊断的诊断(zhndun)方法方法第62页/共99页第六十三页，共100页。PAH的诊断的诊断(zhndun)方法方法区分区分区分区分PHAPHA和和和和ILDILD引起的肺高压引起的肺高压引起的肺高压引起的肺高压 独立的肺动脉高压独立的肺动脉高压独立的肺动脉高压独立的肺动脉高压 肺肺肺肺COCO弥散量弥散量弥散量弥散量(DLCO)(DLCO)55%55%，且肺总量，且肺总量，且肺总量，且肺总量(TLC)(TLC)和肺活量和肺活量和肺活量和肺活量(FVC)(FVC)基本正常基本正常基本正常基本正常 或或或或DLCODLCO呈现进行性下降，呈现进行性下降，呈现进行性下降，
29、呈现进行性下降，每年下降每年下降每年下降每年下降101015%15%HRCTHRCT未显示广泛性肺纤维未显示广泛性肺纤维未显示广泛性肺纤维未显示广泛性肺纤维化化化化 FVC%/DLCO%FVC%/DLCO%1.41.4 间质性肺病间质性肺病间质性肺病间质性肺病(ILD)(ILD)引起的引起的引起的引起的肺高压肺高压肺高压肺高压 TLCTLC70%70%FVCFVC80%80%或进行性下或进行性下或进行性下或进行性下降降降降 HRCTHRCT显示毛玻璃样改变显示毛玻璃样改变显示毛玻璃样改变显示毛玻璃样改变BarstRJ.JAmCollCardiolBarstRJ.JAmCollCardiol，2
30、0042004，43(12SupplS):40S43(12SupplS):40S47S47SSteenV.AnnRheumDisSteenV.AnnRheumDis，20032003，62:9762:979999McGoonM.ChestMcGoonM.Chest，20042004，126(1Suppl):14S126(1Suppl):14S34S34S第63页/共99页第六十四页，共100页。n nCTDs患者有无PAHn n症状n n体征n n胸部X线检查、高分辨率CT(HRCT)n n心电图n n含DLCO在内的肺功能试验n n多普勒超声心动图n n肺通气灌注显像(排除大血管栓塞)n n
31、CTDs有无发生PAH的高危因素？n nCTDs患者有无提示(tsh)PAH的早期线索？CTD-PAH的诊断的诊断(zhndun)方方法法第64页/共99页第六十五页，共100页。n nCTDs患者提示PAH的线索n n活动时的气喘/乏力n nP2亢进(kngjn)，有右心衰的征象n n多普勒超声心动图n n三尖瓣返流n n肺动脉收缩压(PASP)升高n n右房、右室肥大n n室间隔扁平现象(IVS)n n腔静脉扩张 n n肺功能试验异常CTD-PAH的诊断的诊断(zhndun)方方法法第65页/共99页第六十六页，共100页。n n高危患者定期超声心动图(UCG)筛查(敏感性约90%，特异性
32、约75%)n n筛查阳性(UCG估测动脉收缩压40mmHg)者尽可能行右心导管检查n n筛查对象n n所有SLE、SSc和MCTD患者n n伴雷诺症、肺间质病变、高滴度抗U1RNP抗体、抗磷脂抗体阳性及有活动后气急等心功能不全症状的其他结缔组织病患者n n早期治疗有望逆转病情(bngqng)或延长生存期CTD-PAH的诊断的诊断(zhndun)方方法法第66页/共99页第六十七页，共100页。n nSScSSc患者发生患者发生PAHPAH的危险因素的危险因素(yn s)(yn s)n n皮肤表现出现前有雷诺现象至少皮肤表现出现前有雷诺现象至少3 3年年(OR(OR5.75)5.75)n n胸部
33、胸部CTCT有肺纤维化有肺纤维化(OR(OR6.78)6.78)n n肺功能肺功能FVCFVC80%80%预测值预测值(OR(OR3.03)3.03)CTD-PAH的诊断的诊断(zhndun)方方法法PlastirasSC,etal.SeminArthritisRheumPlastirasSC,etal.SeminArthritisRheum，20072007，Jan2Jan2第67页/共99页第六十八页，共100页。n nSLE患者发生PAH的危险因素n n狼疮活动(多浆膜积液)n n雷诺现象(指端血管炎)n n类风湿因子阳性n n内皮素(ET-1)水平升高(shn o)n n抗心磷脂抗体？
34、CTD-PAH的诊断的诊断(zhndun)方方法法ShenJY,etal.RheumatolIntShenJY,etal.RheumatolInt，19991999，18:14718:147151151第68页/共99页第六十九页，共100页。n n早期预测CTDs患者PAH的无创性指标n n多普勒超声心动图n n多普勒评估肺动脉收缩压(PASP)40mmHg时，右心导管也常提示PAH(=0.85)n n肺弥散功能n nDLCO55%预测值n nFVC/DLCO比例1.4n nN端前脑素钠(N-Tpro-BNP)140pg/mln n注意(zh y)：上述筛选试验为非特异性(如DLCO)或非敏
35、感性(如多普勒)，但可根据上述检查结果考虑进行右心导管检查以进行确诊CTD-PAH的诊断的诊断(zhndun)方方法法MukerjeeD,etal.Rheumatol(Oxford)MukerjeeD,etal.Rheumatol(Oxford)，20042004，43(4):46143(4):461466466第69页/共99页第七十页，共100页。n n筛查对于早期诊断和治疗CTD-PAH至关重要n n硬皮病患者DLCO55%预期值提示(tsh)有可能患PAHn n超声心动图筛查可在症状发生前揭示右心室肥大与扩张CTD-PAH的诊断的诊断(zhndun)WHOWHO指南建议，指南建议，指南
36、建议，指南建议，所有硬皮病患者即便没有所有硬皮病患者即便没有所有硬皮病患者即便没有所有硬皮病患者即便没有(miyu)(miyu)症状出现，症状出现，症状出现，症状出现，也要每年进行也要每年进行也要每年进行也要每年进行1 1次超声心动图的次超声心动图的次超声心动图的次超声心动图的PAHPAH筛查筛查筛查筛查第70页/共99页第七十一页，共100页。n nCTDs相关性PAH的发生率较IPAH高，预后差n n早期识别是改善CTDs-PAH预后的关键n n对PAH患者应寻找有无CTDs的证据 决定治疗！n n对可能出现PAH的高危(o wi)CTDs人群应进行筛查，包括多普勒超声心动图和肺弥散功能C
37、TD-PAH的诊断的诊断(zhndun)CoqhlanJG,etal.LupusCoqhlanJG,etal.Lupus，20062006，15(3):13815(3):138142142第71页/共99页第七十二页，共100页。n n疑诊疑诊PAHPAH者应行右心导管法者应行右心导管法(RHC)(RHC)检查，已明确诊断并判断检查，已明确诊断并判断严重程度严重程度(chngd)(A)(chngd)(A)n n对对PAHPAH患者行患者行RHCRHC及急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗及急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗方案方案(B)(B)n n对疑诊或确诊对疑诊或确诊PAHPAH患者，应行患
38、者，应行UCGUCG检查明确是否存在左心或检查明确是否存在左心或右心功能障碍、是否合并心脏瓣膜病、测量左房和左室大小右心功能障碍、是否合并心脏瓣膜病、测量左房和左室大小 (A)(A)n n选择短效药物选择短效药物(如腺苷或伊洛前列素如腺苷或伊洛前列素)对对IPAHIPAH行急性肺血管行急性肺血管扩张试验扩张试验(A)(A)n n对对PAHPAH患者常规进行患者常规进行6-MWD6-MWD试验，以评价患者的活动耐量、试验，以评价患者的活动耐量、疾病的严重程度疾病的严重程度(chngd)(chngd)、治疗反应及预后、治疗反应及预后(B)(B)n n对无明确病因的对无明确病因的PAHPAH患者应进
39、行结缔组织疾病和患者应进行结缔组织疾病和HIVHIV感染相感染相关的血清学筛查关的血清学筛查(C)(C)PAH(类类)的诊断的诊断(zhndun)建建议议第72页/共99页第七十三页，共100页。可疑肺动脉高压可疑肺动脉高压 (临床、胸部临床、胸部X X线检查、线检查、ECG)ECG)超声心动图超声心动图 心脏疾患或无肺动高压脉心脏疾患或无肺动高压脉 确定肺动脉高压确定肺动脉高压 肺动脉高压病因或基础疾病筛查肺动脉高压病因或基础疾病筛查 肺功能肺功能(gngnng)HRCT (gngnng)HRCT 弥漫性肺实质病变弥漫性肺实质病变 阻塞性阻塞性 正常正常 限制性限制性 抗核抗体谱等检查抗核抗
40、体谱等检查 COPD V/Q COPD V/Q扫描扫描 诊断不明诊断不明 手术肺活检手术肺活检 风湿病风湿病 肺栓塞肺栓塞 除外肺栓塞除外肺栓塞 提示诊断提示诊断 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压(goy)的诊断流程示意的诊断流程示意图图第73页/共99页第七十四页，共100页。n nPAHPAH的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)应包括应包括3 3方方面面n n基础病的治疗基础病的治疗(zhlio)(zhlio)n n一般处理一般处理n n肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗(zhlio)(zhlio)PAH的治疗的治疗(zhlio)第74页/共99页第七十五页，共100
41、页。n n一般治疗(zhlio)n n氧疗：PAH吸氧治疗(zhlio)指征为SaO290%(先天性体-肺分流性心脏病所致PAH无此限制)，1416h/dn n利尿剂：合并右心功能不全PAH，初始治疗(zhlio)应给予利尿剂n n地高辛：绝对指征：心输出量4L/min，心指数2.5L/min/m2；右心室明显扩张、基础心率100次/分、室率快的房颤等n n华法林：对抗肺动脉原位血栓形成，国际标准化比值(INR)1.52.5n n多巴胺：重度右心衰竭(心功能级)和急性右心衰首选正性肌力药物PAH的治疗的治疗(zhlio)FusterV,SteelePM,EdwardsWD,etal.Circu
42、lationFusterV,SteelePM,EdwardsWD,etal.Circulation，19841984，70(4):58070(4):580587587RichS,KaufmannE,LevyPS.NEnglJMedRichS,KaufmannE,LevyPS.NEnglJMed，19921992，327(2):76327(2):768181第75页/共99页第七十六页，共100页。肺肺A高压高压(goy)治疗治疗n n 肺A高压治疗n n本病的治疗：如激素+免疫抑制剂等n n特异性抗肺动脉高压药物：n n前列环素类似物：如万他维(Iloprost)、依前列醇(epoproste
43、nol)、treprostinil(商品(shngpn)名Remodulin)n nET受体拮抗剂：波生坦(Bosentan)、西他生坦n n磷酸二脂酶V抑制剂：西地那非(sildenafil，万艾可)、伐地那非 第76页/共99页第七十七页，共100页。n n肺血管扩张剂 n n钙通道阻滞剂(CCB)n n急性肺血管扩张试验阳性者方可获益n n小剂量开始，逐 渐递增至最大耐受剂量，维持1年应再次行CCB评价是否持续敏感，持续敏感者继续应用n n伊洛前列素(万他维)n n起效迅速(xn s)，作用时间较短，建议69次/dPAH的治疗的治疗(zhlio)第77页/共99页第七十八页，共100页。
44、n n肺血管扩张剂 n n内皮素受体拮抗剂(波生坦、西他生坦等)n n疗效明显，潜在的肝脏毒性，建议治疗期间至少每月监测1次肝功能n n5-磷酸二酯酶抑制剂n n西地那非(万艾可)20mg 2/d n n联合治疗 n nPAH治疗研究的热点，尚无联合方案(fng n)的随机对照大规模临床研究结果 PAH的治疗的治疗(zhlio)第78页/共99页第七十九页，共100页。n n肺血管扩张剂 伊洛前列素(万他维)n n作用机制 n n急性扩张肺血管 n n抑制血管平滑肌细胞的迁移、增殖 n n抑制肺血管重塑 n n抑制血小板聚集和原位血栓形成(xngchng)n n高度选择性扩张通气良好的肺血管，
45、n n 更有利于通气/血流比值的恢复n n用法：10ug/次，6次/dPAH的治疗的治疗(zhlio)第79页/共99页第八十页，共100页。n n肺血管扩张剂 波生坦n n作用机制n n双重内皮素受体拮抗剂n n抗肥大效应n n抗炎症反应n n抗纤维化n n血管扩张效应n n选择性作用于受累的血管床n n不会反射性激活交感神经(jiogn-shnjng)系统n n对疾病进展治疗具有长期效果PAH的治疗的治疗(zhlio)Chenetal.1995Chenetal.1995Finsnesetal.1997Finsnesetal.1997Parketal.1997Parketal.1997Dum
46、ontetal.2001Dumontetal.2001第80页/共99页第八十一页，共100页。n n肺血管扩张剂 波生坦n n使用方法n n剂量方案n n初始剂量 62.5mg，2次/d，用4周n n维持剂量 125mg，2次/dn n治疗监测(jin c)n n治疗前和治疗后每月监测(jin c)n n ALT/AST(剂量增加2周n n 后需复查)PAH的治疗的治疗(zhlio)Barstetal.ClinPharmacolTherBarstetal.ClinPharmacolTher，20032003，73:37273:372第81页/共99页第八十二页，共100页。CTD-PAH的治
47、疗的治疗(zhlio)n n应针对不同情况进行n n如合并有明确的其他引起肺高压疾病，相应处理(改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染)n nCTD治疗n n糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素An n按心功能级别(参照纽约心脏协会(xihu)心功能评定标准)选择使用n n钙通道阻滞剂、前列环素、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗n n若上述治疗无效需考虑心肺移植第82页/共99页第八十三页，共100页。CTD-PAH的治疗的治疗(zhlio)n n免疫抑制剂治疗n nSLE-PAH或MCTD-PAH有效(yuxio)，SSc-PAH无证据n n钙拮抗剂(CCBs)n n适应证n n雷诺症
48、n n急性血管反应实验(+)持续效果差n n副作用：负性肌力，盐储留n nACEI/ARBn nIPAH 不主张n nCTD-PAH 作用不确切JGCoghlanJGCoghlan，etal,Lupusetal,Lupus，20062006，1515:138138142142第83页/共99页第八十四页，共100页。CTD-PAH的治疗的治疗(zhlio)n n糖皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚无定论n n个案或小样本报道n n糖皮质激素、环孢素A、CTX及血浆置换(zhhun)等可改善基础疾病，减低肺动脉压n n但缺乏大样本、前瞻性研究第84页/共99页第八十五页，共100
49、页。CTD-PAH的治疗的治疗(zhlio)n n免疫抑制剂治疗n n炎症反应可导致肺血管(xugun)壁细胞损伤，在PAH发生机制中起作用，因此应积极治疗原发病n nGonzalez-Lopez等观察了34例SLE合并PAHn n16例每月静注CTX(0.5/M2)n n18例口服依那普利(10mg/d)n n6月后观察SPAP，证实CTX有很好疗效，后者无效Gonzalez-LopezL,Cardona-MunozEC,CelisA,Garcia-Gonzalez.LupusGonzalez-LopezL,Cardona-MunozEC,CelisA,Garcia-Gonzalez.Lup
50、us，20042004，13(2):10513(2):105112112第85页/共99页第八十六页，共100页。SLE-PAH的治疗的治疗(zhlio)n n糖皮质激素+环磷酰胺对部分(b fen)SLE患者有效n n病程短，狼疮活动指数(SLEDAI)高，血管炎表现，n n 未正规药物治疗n n对肺动脉压高，临床有右心功n n 能失代偿的患者，合并使用n n 特异性抗肺高压药物有望改n n 善预后第86页/共99页第八十七页，共100页。n n波生坦对硬皮病相关PAH患者疗效已得到证实n nSSc-PAH的临床(ln chun)研究显示n n改善运动耐量和WHO功能分级n n延缓到达临床(