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1、会计学1糖尿病手术糖尿病手术(shush)治疗治疗第一页，共64页。手术手术(shush)源于减肥术式源于减肥术式 1.1.1.1.治疗肥胖症的胃转治疗肥胖症的胃转治疗肥胖症的胃转治疗肥胖症的胃转流手术流手术流手术流手术(GBP)(GBP)(GBP)(GBP)和胆胰和胆胰和胆胰和胆胰转流手术转流手术转流手术转流手术(BPD),(BPD),(BPD),(BPD),对对对对并存的并存的并存的并存的2 2 2 2型糖尿病治型糖尿病治型糖尿病治型糖尿病治愈率达愈率达愈率达愈率达83-86%83-86%83-86%83-86%；2.2.2.2.非转流的减肥手术，非转流的减肥手术，非转流的减肥手术，非转流
2、的减肥手术，如可调节捆扎如可调节捆扎如可调节捆扎如可调节捆扎(knz)(knz)(knz)(knz)带胃缩窄减带胃缩窄减带胃缩窄减带胃缩窄减容术、袖状胃成形容术、袖状胃成形容术、袖状胃成形容术、袖状胃成形术等术等术等术等,糖尿病治愈率糖尿病治愈率糖尿病治愈率糖尿病治愈率降低降低降低降低50%50%50%50%。第2页/共64页第二页，共64页。随访减肥随访减肥(jin fi)手术的发现手术的发现n nA 袖状胃袖状胃n nB 胃束带胃束带(sh di)n nC GBPn nD DBP第3页/共64页第三页，共64页。研究研究(ynji)目标目标 我国胃转流手术（我国胃转流手术（GBP）治疗）治
3、疗2型糖尿型糖尿病的开展，是在国外原有减肥手术临床病的开展，是在国外原有减肥手术临床(ln chun)经验的基础上：经验的基础上：1、改进手术方法，总结大样本病例的经验，、改进手术方法，总结大样本病例的经验，以确凿的系统临床以确凿的系统临床(ln chun)资料确立资料确立GBP的规范、疗效和安全性。的规范、疗效和安全性。2、观察病人手术前后相关神经内分泌细胞、观察病人手术前后相关神经内分泌细胞因子，探讨该治疗方法的机理。因子，探讨该治疗方法的机理。第4页/共64页第四页，共64页。前期前期(qinq)回顾性研究回顾性研究1998-2003年年,武警总医院接受胃切除的武警总医院接受胃切除的2型
4、型糖尿病糖尿病42例例,其中其中31例得到例得到2年后的随访年后的随访:II式胃肠吻合式胃肠吻合(BYPASS)19例例:FPG正常正常(zhngchng)9例例(47.4%);其中全胃切除者其中全胃切除者3例例,糖尿病均治愈糖尿病均治愈;I式胃肠吻合式胃肠吻合(NO BYPASS)12例例:FPG正常正常(zhngchng)1例例(8.3%)。第5页/共64页第五页，共64页。实验研究实验研究(ynji)动物模动物模型的建立型的建立 动物入选标准和数量动物入选标准和数量动物入选标准和数量动物入选标准和数量 GK GK大鼠：非肥胖大鼠：非肥胖大鼠：非肥胖大鼠：非肥胖(fipng)2(fipng
5、)2型糖尿病动物模型型糖尿病动物模型型糖尿病动物模型型糖尿病动物模型 3 3月龄雄性月龄雄性月龄雄性月龄雄性6060只，体重只，体重只，体重只，体重250250300g300g 纳入标准：纳入标准：纳入标准：纳入标准：FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 高脂餐喂养高脂餐喂养高脂餐喂养高脂餐喂养第6页/共64页第六页，共64页。GK大鼠高脂饲料大鼠高脂饲料(slio)营养成分营养成分(%)水分 8.60 粗蛋白(dnbi)18.80 粗脂肪 16.20 粗灰分 5.20 粗纤维 3.98 无氮浸出物 4
6、5.20 钙 1.24 磷 0.83 赖氨酸 1.38 蛋氨酸半胱氨酸 0.78第7页/共64页第七页，共64页。动物动物(dngw)分组和手术方法分组和手术方法 I I组（对照组组（对照组胃体离断吻合胃体离断吻合)组（十二指肠转流组（十二指肠转流(zhun li)(zhun li)手术组手术组小肠自空肠起始部离小肠自空肠起始部离断）断）组（空肠转流组（空肠转流(zhun li)(zhun li)手术组手术组小肠自空肠与回肠交界处小肠自空肠与回肠交界处离断）离断）组（回肠转流组（回肠转流(zhun li)(zhun li)手术组手术组小肠自回肠末段离断）小肠自回肠末段离断）第8页/共64页第八
7、页，共64页。第9页/共64页第九页，共64页。第10页/共64页第十页，共64页。第11页/共64页第十一页，共64页。术后术后FPG改变改变(gibin)第12页/共64页第十二页，共64页。术后动物术后动物(dngw)体重改变体重改变第13页/共64页第十三页，共64页。动物动物(dngw)实验的提示实验的提示1.GBP手术治愈糖尿病手术治愈糖尿病;2.胃容积的大小与降糖效果无关胃容积的大小与降糖效果无关;3.转流后肠肠吻合肠襻长度和胃转流后肠肠吻合肠襻长度和胃肠吻合肠襻肠吻合肠襻 长度与降糖效果有一定相关性：长度与降糖效果有一定相关性：肠肠吻合肠襻长度与胰岛素抵肠肠吻合肠襻长度与胰岛素
8、抵抗抗(dkng)负相关负相关;胃肠吻合肠襻长度与术后体重胃肠吻合肠襻长度与术后体重减少正相关减少正相关;4.除对照组外除对照组外,其他各组动物术前其他各组动物术前肾动脉内皮细胞水肿在术后肾动脉内皮细胞水肿在术后2周消退。周消退。第14页/共64页第十四页，共64页。临床临床(ln chun)进展进展 2004.3-2011.10 2004.3-2011.10，经武警部队后勤卫生部批准，我院已完成，经武警部队后勤卫生部批准，我院已完成GBPGBP手术治疗手术治疗(zhlio)(zhlio)糖尿病糖尿病41074107例。获国家自然科学基金等资助金额例。获国家自然科学基金等资助金额1246124
9、6万元。万元。2007-2011 2007-2011举办国家级举办国家级I I类继续教育学习班类继续教育学习班3333期期,学员学员32063206名名,国内国内200200多家医多家医院共开展院共开展60756075例。例。国内最早刊出的论文：张新国等国内最早刊出的论文：张新国等,中华普通外科杂志中华普通外科杂志;2005(9):609;2005(9):609、2010(1):12010(1):1。至今。至今SCISCI已收录已收录1212篇，篇，FI=68.3FI=68.3。第15页/共64页第十五页，共64页。糖尿病学术研究的糖尿病学术研究的糖尿病学术研究的糖尿病学术研究的新视野、新疆域
10、新视野、新疆域新视野、新疆域新视野、新疆域(jingy)(jingy)、新希望、新希望、新希望、新希望 2010年5月7日 北大糖尿病国际(guj)论坛 中华医学会内分泌分会主任委员纪立农等国内外学者向内科医师们介绍手术治疗糖尿病的进展。“根治糖尿病的桂冠戴在外科医师的头上了。”第16页/共64页第十六页，共64页。手术手术(shush)疗效的判定疗效的判定美国标准美国标准美国标准美国标准:(Ann Surg 2003;238:467485):(Ann Surg 2003;238:467485)1.1.治愈治愈治愈治愈:FPG:FPG、HgA1c HgA1c 正常，不使用降糖药物。正常，不使用
11、降糖药物。正常，不使用降糖药物。正常，不使用降糖药物。2.2.好转好转好转好转:FPG:FPG下降下降下降下降25mg/L25mg/L，HgA1cHgA1c下降下降下降下降1%1%，减少药物使用种类和剂量。减少药物使用种类和剂量。减少药物使用种类和剂量。减少药物使用种类和剂量。中国标准：中国标准：中国标准：中国标准：1 1治愈治愈治愈治愈:WHO:WHO诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准(FPG7.1;PG2h11.1)(FPG7.1;PG2h11.1)。2.2.好转好转好转好转:术后血糖术后血糖术后血糖术后血糖(xutng)(xutng)降低值降低值降低值降低值1/2(1/2(术前血糖术前血糖
12、术前血糖术前血糖(xutng)(xutng)值值值值-治愈标准值治愈标准值治愈标准值治愈标准值)第17页/共64页第十七页，共64页。治疗治疗(zhlio)过程中常用的计算公式过程中常用的计算公式1.计算体重指数计算体重指数(zhsh)(BMI):Kg/m22.计算胰岛素抵抗指数计算胰岛素抵抗指数(zhsh)(HOMA-IR)=FPG Fins/22.5。3.计算胰岛功能指数计算胰岛功能指数(zhsh)(HOMA-)=20Fins/(FPG 3.5)第18页/共64页第十八页，共64页。随访随访(su fn)GBP术后术后2型糖尿病的转归型糖尿病的转归(n=320)2007年年8月月 FPG(
13、mmol/L)2hPG(mmol/L)FIns(mU/L)FC-P(nmol/L)HbA1c(%)HOMA-IR HOMA-FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)FIns(mU/L)FC-P(nmol/L)HbA1c(%)HOMA-IR HOMA-术前术前 8.20.7 16.71.6 9.30.7 1.760.65 7.91.2 3.22.1 62.242.9 8.20.7 16.71.6 9.30.7 1.760.65 7.91.2 3.22.1 62.242.9术后术后1 1个月个月6.60.5 10.80.8 6.80.5 0.750.31 6.70.8 2.81.6 88.4
14、50.56.60.5 10.80.8 6.80.5 0.750.31 6.70.8 2.81.6 88.450.5术后术后1 1年年 6.10.4 10.20.8 5.10.3 6.10.4 10.20.8 5.10.3 0.460.22 0.460.22 5.90.7 2.41.3 96.354.7 5.90.7 2.41.3 96.354.7_ p p值值 与术前比较与术前比较(b(b jio)p0.05;p0.01;jio)p0.05;p0.01;术后远期与近期比较术后远期与近期比较(b(b jio)jio)P0.05P0.05提示提示:1.治愈率治愈率96.25%(308/320)。无
15、效率。无效率(xio l)0%。2.术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到改善。术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到改善。3.远期疗效较近期疗效更好。远期疗效较近期疗效更好。第19页/共64页第十九页，共64页。未治愈未治愈(zh y)的的9(9/117)例例分析分析 1.1.自身免疫性糖尿病（自身免疫性糖尿病（自身免疫性糖尿病（自身免疫性糖尿病（LADALADA）4 4例例例例:胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体(ICA)(ICA)阳性阳性阳性阳性 2 2例例例例 谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)(GADAb)阳性阳性阳性阳性 1 1例例例例 蛋
16、白酪氨酸磷酸酶抗体蛋白酪氨酸磷酸酶抗体蛋白酪氨酸磷酸酶抗体蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)1(IA-2A)1例例例例2.22.2型糖尿病晚期型糖尿病晚期型糖尿病晚期型糖尿病晚期,胰岛功能衰竭胰岛功能衰竭胰岛功能衰竭胰岛功能衰竭 3 3例例例例:（FPGFPG、胰岛素释放试验和、胰岛素释放试验和、胰岛素释放试验和、胰岛素释放试验和C C肽释放试验提示）肽释放试验提示）肽释放试验提示）肽释放试验提示）3.3.胃转流后出现胃转流后出现胃转流后出现胃转流后出现(chxin)(chxin)复流情况复流情况复流情况复流情况 2 2例例例例 第20页/共64页第二十页，共64页。手术手术(shush)适应
17、证和禁忌证适应证和禁忌证 适应证：适应证：适应证：适应证：7070岁岁岁岁,早期、中期和部分晚期糖尿病早期、中期和部分晚期糖尿病早期、中期和部分晚期糖尿病早期、中期和部分晚期糖尿病,无严重并发症者。无严重并发症者。无严重并发症者。无严重并发症者。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：Fins Fins、FC-PFC-P正常低值正常低值正常低值正常低值 1/4 1/4者；者；者；者；相对禁忌：相对禁忌：相对禁忌：相对禁忌：LADALADA、冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、经久不愈的皮肤冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、经久不愈的皮肤冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、经久不愈的皮肤冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、经久不愈的
18、皮肤感染、并存感染、并存感染、并存感染、并存(bn(bn cn)cn)高血压等。高血压等。高血压等。高血压等。年龄、病程、体重、分型仅做参考。年龄、病程、体重、分型仅做参考。年龄、病程、体重、分型仅做参考。年龄、病程、体重、分型仅做参考。第21页/共64页第二十一页，共64页。预后判断的几个预后判断的几个(j)有关因素有关因素1.1.术前空腹血糖术前空腹血糖:0.05)。第24页/共64页第二十四页，共64页。此项技术改进此项技术改进(gijn)的根的根据据 动物实验提示，在幽门前转流,术后血糖也降至正常，和胃底转流相同。扩大残胃腔技术的目标:1.胃近端容积的扩大，能减少术后近期和远期(yun
19、 q)并发症。2.保证胃肠吻合口不出现消化性溃疡。第25页/共64页第二十五页，共64页。GBP手术手术(shush)示意图示意图第26页/共64页第二十六页，共64页。胃容积大小胃容积大小(dxio)的控制方法的控制方法 从小弯和大弯侧分别从小弯和大弯侧分别从小弯和大弯侧分别从小弯和大弯侧分别(fnbi)(fnbi)向胃纵轴垂直交叉向胃纵轴垂直交叉向胃纵轴垂直交叉向胃纵轴垂直交叉闭合，肠肠吻合的肠襻长度闭合，肠肠吻合的肠襻长度闭合，肠肠吻合的肠襻长度闭合，肠肠吻合的肠襻长度(CC)60cm(CC)60cm：小弯侧距贲门小弯侧距贲门小弯侧距贲门小弯侧距贲门5cm5cm，大弯侧断胃网膜右动脉终末
20、分支；大弯侧断胃网膜右动脉终末分支；大弯侧断胃网膜右动脉终末分支；大弯侧断胃网膜右动脉终末分支；CC CC每增加每增加每增加每增加10cm10cm：小弯侧向贲门减少小弯侧向贲门减少小弯侧向贲门减少小弯侧向贲门减少1cm,1cm,以贲门下以贲门下以贲门下以贲门下2cm2cm为度为度为度为度;大弯侧多断大弯侧多断大弯侧多断大弯侧多断1 1支胃网膜右动脉分支支胃网膜右动脉分支支胃网膜右动脉分支支胃网膜右动脉分支,以以以以5 5支为度。支为度。支为度。支为度。第27页/共64页第二十七页，共64页。Y形空肠形空肠(kngchng)襻的长度设计襻的长度设计胃肠吻合空肠襻：胃肠吻合空肠襻：BMI25时时,
21、长度长度(chngd)=60cm；BMI+1,长长度度(chngd)+10。公式公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19)肠肠吻合空肠襻：肠肠吻合空肠襻：HOMA-IR 1,长度长度(chngd)=40cm;HOMA-IR+0.5,长度长度(chngd)+10cm公式公式:40+10(HOMA-IR -1)/0.5 =20(2+HOMA-IR 1)=20(HOMA-IR+1)第28页/共64页第二十八页，共64页。技术技术(jsh)改进改进 3）腹腔镜可以完成GBP手术(shush)。我院已完成61例：优点：创伤小，恢复快，同样保证疗效。缺点：需多支出3万
22、元/例,需要LigaSure等专用器材。并发症多。第29页/共64页第二十九页，共64页。围术期处理围术期处理(chl)要点要点1.血糖必须用胰岛素控制在血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L以下。以下。2.术后充分止痛。术后充分止痛。3.注意糖尿病并发症的控制。注意糖尿病并发症的控制。4.术后饮食术后饮食(ynsh)恢复按恢复按3、6、9天计时。天计时。5.慎用止血剂。慎用止血剂。6.24-48小时拔除腹腔引流管。小时拔除腹腔引流管。第30页/共64页第三十页，共64页。手术手术(shush)并发症并发症 国国外外的的文文献献报报道道GBP有有出出血血、吻吻合合口口漏漏、消消化化道道梗梗阻阻
23、、溃溃疡疡等等并并发发症症，发发生生率率1%-4.3%,手手 术术 死死 亡亡 率率 0%-1.5%。GBP不不是是大大手手术术，要要求求的的技技术术条条件件也也不不苛苛刻刻(kk)，只只要要注注意意防防范范，就就能能将将手手术术并并发发症症和和死亡率降到最低。死亡率降到最低。第31页/共64页第三十一页，共64页。预防下肢预防下肢(xizh)静脉血栓静脉血栓第32页/共64页第三十二页，共64页。使用襻式胃肠吻合而不用使用襻式胃肠吻合而不用使用襻式胃肠吻合而不用使用襻式胃肠吻合而不用(byng)Y(byng)Y型吻合型吻合型吻合型吻合预防废用性肠襻综合征和吻合口溃疡预防废用性肠襻综合征和吻合
24、口溃疡预防废用性肠襻综合征和吻合口溃疡预防废用性肠襻综合征和吻合口溃疡第33页/共64页第三十三页，共64页。1120例出现例出现(chxin)术后并发症术后并发症89例例1.1.术后术后术后术后4 4、2020天出现心肌梗死天出现心肌梗死天出现心肌梗死天出现心肌梗死2 2例例例例:为术前已有冠脉支架为术前已有冠脉支架为术前已有冠脉支架为术前已有冠脉支架(zhji)(zhji)置入者置入者置入者置入者,再次再次再次再次置入支架置入支架置入支架置入支架(zhji)(zhji)治愈。治愈。治愈。治愈。2.2.术后胃肠功能障碍术后胃肠功能障碍术后胃肠功能障碍术后胃肠功能障碍7373例例例例:病因病因
25、病因病因-支配胃肠植物神经末梢炎、低钾、交错胃肠平滑肌待恢复、胃肠支配胃肠植物神经末梢炎、低钾、交错胃肠平滑肌待恢复、胃肠支配胃肠植物神经末梢炎、低钾、交错胃肠平滑肌待恢复、胃肠支配胃肠植物神经末梢炎、低钾、交错胃肠平滑肌待恢复、胃肠不易起搏、不易起搏、不易起搏、不易起搏、GLP-1GLP-1作用。作用。作用。作用。3.3.手术切口脂肪液化手术切口脂肪液化手术切口脂肪液化手术切口脂肪液化1313例。例。例。例。4.4.胃肠吻合口出血胃肠吻合口出血胃肠吻合口出血胃肠吻合口出血7 7例例例例,后经止血治愈。后经止血治愈。后经止血治愈。后经止血治愈。5.WERNICHES5.WERNICHES综合征
26、综合征综合征综合征1 1例。例。例。例。第34页/共64页第三十四页，共64页。防治术后胃肠功能障碍防治术后胃肠功能障碍(zhng i)措施措施1.术后术后3天使用七叶皂苷钠天使用七叶皂苷钠;2.胃肠动力药物胃肠动力药物:胃复安、马丁林、红霉素、胃复安、马丁林、红霉素、西沙比利、莫沙比利西沙比利、莫沙比利;4.防治防治(fngzh)低血钾低血钾;5.防治防治(fngzh)便秘便秘;6.中医中药中医中药,足三里封闭足三里封闭;7.胃镜刺激。胃镜刺激。第35页/共64页第三十五页，共64页。机理机理(j l)研究研究1.1.降糖机理源于减肥降糖机理源于减肥降糖机理源于减肥降糖机理源于减肥:Mich
27、el Gagner(Mount:Michel Gagner(Mount Sinai Medical Center);2005,Ann Suurg.Sinai Medical Center);2005,Ann Suurg.2.2.中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)内分泌主导内分泌主导内分泌主导内分泌主导:Xuejun Yang(Mount:Xuejun Yang(Mount Sinai Medical Center);2006,Diabetes.Sinai Medical Center);2006,Diabetes.3.GBP3.GBP术后术
28、后术后术后2 2型糖尿病人消化道激素改变的始动机型糖尿病人消化道激素改变的始动机型糖尿病人消化道激素改变的始动机型糖尿病人消化道激素改变的始动机理理理理:1):1)上消化道上消化道上消化道上消化道;2);2)中下消化道。中下消化道。中下消化道。中下消化道。第36页/共64页第三十六页，共64页。机理机理(j l)研究研究 “We effect,then hormonal changes should occur early after surgery,prior to substantial body weight changes.”“我们我们(w men)的结果是的结果是:胃肠转流术后早胃肠
29、转流术后早期体内激素的改变期体内激素的改变,早于体重的实际改变。早于体重的实际改变。”Francesco Rubino,Michel Gagner:The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism.Ann Surg.2004,236-242.第37页/共64页第三十七页，共64页。手术疗效与肥胖手术疗效与肥胖(fipng)关系的临床实验关系的临床实验 2006.10-2007.1 2006.10-2007.1
30、，n=100,n=100,以以BMI25BMI25标准分组标准分组,肥胖肥胖/非肥胖非肥胖=54/46=54/46；以术前和术后；以术前和术后6 6个月的个月的AUC(AUC(胰胰岛素释放曲线下面积）为疗效指标岛素释放曲线下面积）为疗效指标(zh(zh bio)bio)。临床实验临床实验1 1：肥胖：肥胖/非肥胖非肥胖 p=0.053 p=0.053 肥胖者疗效较好。肥胖者疗效较好。临床实验临床实验2 2：以上各组分层对照：以上各组分层对照 （胰岛素抵抗为主型胰岛素抵抗为主型/胰岛细胞衰竭为主型），共胰岛细胞衰竭为主型），共4 4层。层。结果：差异显著者结果：差异显著者:1:1层层/2/2层层
31、,1,1层层/4/4层层,3,3层层/2/2层层,3,3层层/4/4层；层；无差异显著者无差异显著者:1:1层层/3/3层层,2,2层层/4/4层。层。结论：手术疗效与是否胰岛功能衰竭密切相关，与是结论：手术疗效与是否胰岛功能衰竭密切相关，与是 否肥胖不相关。否肥胖不相关。第38页/共64页第三十八页，共64页。胃肠道是最大的内分泌器官胃肠道是最大的内分泌器官(qgun)胃肠道内分泌细胞和胰腺胃肠道内分泌细胞和胰腺胃肠道内分泌细胞和胰腺胃肠道内分泌细胞和胰腺(yxin)(yxin)的内分泌细胞是的内分泌细胞是的内分泌细胞是的内分泌细胞是APUDAPUD系系系系,目前已发现目前已发现目前已发现目
32、前已发现1818种种种种,主要种类及其内分泌产物主要种类及其内分泌产物主要种类及其内分泌产物主要种类及其内分泌产物:EC EC细胞细胞细胞细胞5HT5HT肽肽肽肽 S S细胞细胞细胞细胞胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 D D细胞细胞细胞细胞生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素 K K细胞细胞细胞细胞GIPGIP、IGF-1IGF-1 IG IG细胞细胞细胞细胞胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素 Mo Mo细胞细胞细胞细胞胃动素胃动素胃动素胃动素 TG TG细胞细胞细胞细胞CCK NCCK N细胞细胞细胞细胞神经降压素神经降压素神经降压素神经降压素 I I细胞细胞细胞细胞cck Lcck L细胞细胞细胞细胞PYYP
33、YY、GLP-1GLP-1第39页/共64页第三十九页，共64页。机理机理(j l)研究研究 我院所有研究对象术后1周、1个月、6个月、12个月分别检测，与术前值对照均有显著改变：1）血清胰高血糖素肽-1（GLP-1）、胃肠激肽（PYY），反映术后胰岛功能(gngnng)的改善、2）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）,反映病人胰岛素抵抗的逆转、3）饥饿素(Ghrelin)，反映GBP手术是否与减肥机理相同。第40页/共64页第四十页，共64页。手术手术(shush)治愈糖尿病的机理治愈糖尿病的机理 1 1、深入研究其神经内分泌机理：第三脑室导水管两侧新发现、深入研究其神经内分泌机理：第三脑室导
34、水管两侧新发现2 2对神经团，被认对神经团，被认为是血糖和胰岛分泌的高级中枢。需要为是血糖和胰岛分泌的高级中枢。需要(xyo)(xyo)研究术前后外周改变的神经内研究术前后外周改变的神经内分泌因子对其影响的机理。分泌因子对其影响的机理。XuejunYang(Mount Sinai Medical Center);2006,Diabetes.XuejunYang(Mount Sinai Medical Center);2006,Diabetes.第41页/共64页第四十一页，共64页。手术手术(shush)治愈糖尿病的机理治愈糖尿病的机理2、上消化道转流机理学说：、上消化道转流机理学说：胃远端、
35、十二指肠、空肠上段的上消化道胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量粘膜分布大量“K”细胞细胞(xbo)，经食物刺激，经食物刺激产生产生“胰岛素抵抗因子胰岛素抵抗因子”(GIP、IGF-1等等),机机体的胰岛素抵抗成为糖尿病的重要病因。体的胰岛素抵抗成为糖尿病的重要病因。GBP手术后此病因削弱或消失。手术后此病因削弱或消失。第42页/共64页第四十二页，共64页。GK大鼠大鼠GBP术后十二指肠术后十二指肠(sh rzhchng)GIP的表达的表达第43页/共64页第四十三页，共64页。GK大鼠大鼠GBP术后空肠术后空肠(kngchng)GIP的表达的表达 对照组假手术(shush)组手
36、术(shush)组第44页/共64页第四十四页，共64页。手术治愈手术治愈(zh y)糖尿病的糖尿病的机理机理3 3、中下消化、中下消化、中下消化、中下消化(xiohu)(xiohu)道内分泌改变学说：道内分泌改变学说：道内分泌改变学说：道内分泌改变学说：未经完全消化未经完全消化未经完全消化未经完全消化(xiohu)(xiohu)的食物较早进入中下消化的食物较早进入中下消化的食物较早进入中下消化的食物较早进入中下消化(xiohu)(xiohu)道，道，道，道，刺激刺激刺激刺激“L”“L”细胞的分泌（如细胞的分泌（如细胞的分泌（如细胞的分泌（如GLP-1GLP-1、PYYPYY等）等）等）等）,
37、产生产生产生产生抑制亢进食欲、降低血糖的反应，特别是使胰岛抑制亢进食欲、降低血糖的反应，特别是使胰岛抑制亢进食欲、降低血糖的反应，特别是使胰岛抑制亢进食欲、降低血糖的反应，特别是使胰岛凋亡速率显著降低，促使胰岛增殖。凋亡速率显著降低，促使胰岛增殖。凋亡速率显著降低，促使胰岛增殖。凋亡速率显著降低，促使胰岛增殖。Geoffrey J:Hyperrinsulinemic hypoglycemia with Geoffrey J:Hyperrinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery.N En
38、gl J nesidioblastosis after gastric-bypass surgery.N Engl J Mad.2005,353:249-254.Mad.2005,353:249-254.第45页/共64页第四十五页，共64页。GBP GBP手术后手术后手术后手术后GKGK大鼠回肠大鼠回肠大鼠回肠大鼠回肠(huchng)GLP-1(huchng)GLP-1表达表达表达表达第46页/共64页第四十六页，共64页。典型典型(dinxng)病例病例 确诊糖尿病确诊糖尿病确诊糖尿病确诊糖尿病14141414年年年年,身高身高身高身高1.481.481.481.48米米米米,体重体重体重
39、体重(tzhng)82(tzhng)82(tzhng)82(tzhng)82公斤、公斤、公斤、公斤、BP160/100mmHgBP160/100mmHgBP160/100mmHgBP160/100mmHg全身多发痈、糖全身多发痈、糖全身多发痈、糖全身多发痈、糖尿病皮炎、糖尿病肾病、眼底病。尿病皮炎、糖尿病肾病、眼底病。尿病皮炎、糖尿病肾病、眼底病。尿病皮炎、糖尿病肾病、眼底病。术前用胰岛素术前用胰岛素术前用胰岛素术前用胰岛素80U/80U/80U/80U/天天天天,FPG,FPG,FPG,FPG仍高达仍高达仍高达仍高达 13.1mmol/L13.1mmol/L13.1mmol/L13.1mmo
40、l/L。第47页/共64页第四十七页，共64页。术后改变术后改变(gibin)术后10天出院。糖尿病治愈：不使用任何降糖药物，空腹血糖7.1,餐后11.1mmol/L。并至今(zhjn)随访5年，无复发，且不再限制饮食。背痈自愈，糖尿病性皮炎消退，尿中蛋白消失。无并发症。术后血压120/80mmHg 并长期维持。第48页/共64页第四十八页，共64页。典型典型(dinxng)病例病例女女,43岁岁,糖尿病史糖尿病史16年年,BMI=13.1。糖尿病并发症：肾病糖尿病并发症：肾病4期，视网膜病变期，视网膜病变(bngbin)3期期,皮皮肤病变肤病变(bngbin),末梢神末梢神经炎经炎,胃胃轻瘫
41、，营养不良。胰岛轻瘫，营养不良。胰岛素用量素用量100U/天，天，FPG=16.4mmol/L。第49页/共64页第四十九页，共64页。术后改变术后改变(gibin)术后术后19天出院。天出院。糖尿病明显好转：出院时使用胰岛素糖尿病明显好转：出院时使用胰岛素60U/天，天，FPG=7.5,2hPG=12.5mmol/L。随访。随访3个月后，胰岛素个月后，胰岛素40U/天，且不再严格限制饮食，天，且不再严格限制饮食，BMI=17.6。糖尿病性皮炎消退，尿中蛋白。糖尿病性皮炎消退，尿中蛋白+-。出院时胃轻瘫治愈。出院时胃轻瘫治愈(zh y),视物模糊明显减轻。视物模糊明显减轻。第50页/共64页第
42、五十页，共64页。术后高血压改变术后高血压改变(gibin)的探讨的探讨1.1.2005年年12月月2008年年3月月,GBP治疗治疗2型糖尿型糖尿病病882例例,其中并存高血压其中并存高血压672例例,占占76.2%。术后术后843例治愈，占例治愈，占95.6%,其余其余39例也有不例也有不同程度同程度(chngd)的缓解。的缓解。2.2.根据动物实验的提示，临床肾素、血管紧根据动物实验的提示，临床肾素、血管紧张素、醛固酮等高血压相关实验正在进行。张素、醛固酮等高血压相关实验正在进行。第51页/共64页第五十一页，共64页。GBP治疗治疗(zhlio)1型糖尿病的探型糖尿病的探索索 目前武警
43、总医院已完成目前武警总医院已完成1型糖尿病的型糖尿病的GBP手术治疗手术治疗62例例,年龄年龄(ninlng)7-32岁。岁。其中其中48例治愈（例治愈（77.4%）,好转好转14例例(22.6%)。1型糖尿病型糖尿病GBP手术治疗的机理成为国内手术治疗的机理成为国内外研究热点。治愈的关键在于术前残存胰外研究热点。治愈的关键在于术前残存胰岛功能的水平，术后脱离降糖药物的时间岛功能的水平，术后脱离降糖药物的时间也与此相关。也与此相关。第52页/共64页第五十二页，共64页。GBP治疗治疗(zhlio)1型糖尿病的型糖尿病的探索探索GLP-1能保护能保护(boh)1型糖尿病动物型糖尿病动物细胞功能
44、免细胞功能免受损害受损害(高糖、脂毒、高糖、脂毒、IL-1、TNF-1等）等）,减减少少细胞凋亡细胞凋亡,并通过多种信号途径增加并通过多种信号途径增加细胞数量（细胞数量（IRS2-PI3K、PKA-Akt、TCF7L2、cyclin 等）。等）。-Cnop M，et al：Mechanisms of pancreatic-cell death in 1 and 2 type diabetes：many differences，few similarities。Diabetes，2005，54：s97-s107。假说假说(张新国张新国)：肠道：肠道L细胞基因缺陷疾病致细胞基因缺陷疾病致GLP-1
45、作用减弱，可能是作用减弱，可能是1型糖尿病的病因！型糖尿病的病因！第53页/共64页第五十三页，共64页。第54页/共64页第五十四页，共64页。第55页/共64页第五十五页，共64页。丹麦丹麦(dn mi)诺和诺德公司协诺和诺德公司协作和赞助作和赞助第56页/共64页第五十六页，共64页。北欧北欧(Biu)外科医师协会的合外科医师协会的合作作2009-5-20第57页/共64页第五十七页，共64页。最新国际最新国际(guj)动态动态GLP-1相关制剂已市售相关制剂已市售,对糖尿病疗效显著对糖尿病疗效显著:EXTENDIN-4利拉鲁肽诺和诺德利拉鲁肽诺和诺德 GLP-1分子分子(fnz)的功效
46、片段的功效片段AVE0010 艾塞那肽礼来艾塞那肽礼来 GLP-1受体激受体激动剂动剂JANUVIA 西格列汀辉瑞西格列汀辉瑞 GLP-1分解酶分解酶的抑制剂的抑制剂R1583 诺和诺德诺和诺德 长效人类长效人类GLP-1类似物类似物第58页/共64页第五十八页，共64页。最新国际最新国际(guj)动态动态VADT(美国退伍军人糖尿病研究美国退伍军人糖尿病研究 n=1791,t=6y):研究起点研究起点 HbA1c=9.4%控制分组控制分组 HbA1c=8.4%HbA1c=6.9%结果无差异结果无差异 复合心血管事件复合心血管事件(shjin)发生发生 眼、肾、神经并发症眼、肾、神经并发症 总
47、死亡率总死亡率结论结论 应重新认识成人应重新认识成人2型糖尿病血糖型糖尿病血糖控控 制标准制标准 第59页/共64页第五十九页，共64页。最新国际最新国际(guj)动态动态国际国际(guj)糖尿病联盟会议糖尿病联盟会议(2008年年3月新西兰惠灵顿月新西兰惠灵顿)和第和第44届欧洲糖尿病协会届欧洲糖尿病协会(2008年年10月意大利罗马月意大利罗马)专家共识专家共识:糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。美国现任外科治疗肥胖症糖尿病协会主席美国现任外科治疗肥胖症糖尿病协会主席NF.BULUNUO2008年年11月在文章中呼吁月在文章中呼吁:GBP开放手术较腹腔镜手
48、术更安全。开放手术较腹腔镜手术更安全。GLP-1已制成药物治疗糖尿病疗效显著。丹麦诺和诺德公司新药研发转向中国。已制成药物治疗糖尿病疗效显著。丹麦诺和诺德公司新药研发转向中国。第60页/共64页第六十页，共64页。最近的专业最近的专业(zhuny)报道报道第61页/共64页第六十一页，共64页。光盘资料光盘资料(zlio)内容内容1.糖尿病是手术能够糖尿病是手术能够(nnggu)治愈的胃肠道疾病治愈的胃肠道疾病2.糖尿病内科治疗原则糖尿病内科治疗原则3.手术治疗糖尿病动物实验手术治疗糖尿病动物实验4.手术治疗糖尿病麻醉经验手术治疗糖尿病麻醉经验5.手术治疗糖尿病临床路径和护手术治疗糖尿病临床路径和护理经验理经验6.手术治疗糖尿病手术录像手术治疗糖尿病手术录像7.手术治疗糖尿病围术期检验技手术治疗糖尿病围术期检验技术术第62页/共64页第六十二页，共64页。淡极始知花更艳淡极始知花更艳淡极始知花更艳淡极始知花更艳 志高焉得水无痕志高焉得水无痕志高焉得水无痕志高焉得水无痕第63页/共64页第六十三页，共64页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第64页/共64页第六十四页，共64页。