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1、 结直肠癌相关内容主要内容主要内容结直肠癌概述结直肠癌概述结直肠癌的治疗结直肠癌的治疗无、转移结、直肠癌，转移灶无、转移结、直肠癌，转移灶分子检测意义分子检测意义主要内容主要内容结直肠癌概述结直肠癌概述结直肠癌的治疗结直肠癌的治疗无、转移结、直肠癌，转移灶无、转移结、直肠癌，转移灶分子检测意义分子检测意义大肠在人体中的功能及部位大肠在人体中的功能及部位p长约长约1.5m1.5m，将大肠癌分为，将大肠癌分为右半结肠癌、左半结肠癌右半结肠癌、左半结肠癌和直肠癌和直肠癌p治疗上结肠癌应更好治疗上结肠癌应更好大肠结构及发病症状大肠结构及发病症状典型症状典型症状:阵发性腹痛（阵发性腹痛（75%75%），
2、），腹泻（腹泻（74%74%），），便血（便血（70%70%），），消化不消化不良（良（70%70%），），便秘（便秘（69%69%），），腹胀（腹胀（69%69%）。）。直肠癌是直肠的刺激症状，大便次数增多，大便不成形，大便形状改变，便条变细，直肠癌是直肠的刺激症状，大便次数增多，大便不成形，大便形状改变，便条变细，排便费力。排便费力。结肠癌多以消耗为主要表现，结肠癌多以消耗为主要表现，贫血贫血，消瘦，乏力，低热等表现。，消瘦，乏力，低热等表现。发病特征发病特征p地域分布差异：地域分布差异：城市高于农村城市高于农村p性别与年龄：性别与年龄：男高于女，随年龄增长发病率升高男高于女，随年龄增长发
3、病率升高男性的肿瘤体积大于女性男性的肿瘤体积大于女性与男相比，女患近端结肠癌比例较高，患直肠癌较低与男相比，女患近端结肠癌比例较高，患直肠癌较低随年龄增长，近端结肠癌发病率升高，直肠癌下降随年龄增长，近端结肠癌发病率升高，直肠癌下降p肿瘤部位：肿瘤部位：直肠癌比结肠癌发病率高，约直肠癌比结肠癌发病率高，约1.511.51；低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%75%，大多数直肠癌可，大多数直肠癌可在直肠指检时触及在直肠指检时触及6发病趋势发病趋势病因及预防病因及预防与精神因素、年龄、内分泌因素、环境应激能力、气候因素、免疫功能失常及病毒感染等有密切关系预
4、防结预防结直肠癌直肠癌增加防癌知识积极治疗癌前病变定期筛查良好生活行为加强监测平衡饮食加强防癌教育美国筛查及借鉴美国筛查及借鉴65%65%70%70%9主要内容主要内容结直肠癌概述结直肠癌概述结直肠癌的治疗结直肠癌的治疗无、转移结、直肠癌，转移灶无、转移结、直肠癌，转移灶分子检测意义分子检测意义10诊断诊断病史、体征体格检查（强调直肠指检）内窥镜检查：直肠、乙状结肠、纤维/电子结肠镜+活检病理影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT实验室检查：血常规、粪便隐血实验、CEA、CA19-9疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查明确诊断确定分期治疗方案见不同分期TNM：原发肿瘤
5、/区域淋巴结/远处转移Dukes：1932英国，根据肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况MAC：是在Dukes基础上，肿瘤浸润肠壁肌层和浆膜层把B、C分为几个亚层五年生存率：A 95%，B 75%，C1 42.8%，C2 22.4%分期系统分期系统息肉样癌息肉样癌定义：形态呈息肉状的结直肠癌 带蒂、无蒂 原位癌（Tis）恶性息肉（达到或超过粘膜下层，pt1）带蒂无蒂肠镜下切除并标记分析病理观察标本完整，组织学良好，切缘阴性，pT1标本不完整，组织学差，切缘阳性，pT1根治性切除术组织学良好：1、2级，无血管淋巴侵犯组织学差：3,4级，伴血管淋巴侵犯切缘阳性：目前还没有统一的定义，大多认为距切缘1-2m
6、m以内查见癌细胞为阳性恶性息肉的处理恶性息肉的处理13无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌可切除根治性切除术Tis，T1-2N0M0（期）期：无高危因素，未侵及浆膜（T3）期：无高危因素，侵及浆膜（T4）期（T1-4N1-2M0)临床实验：观察：卡培他滨或5-Fu/LVFOLFOXXELOXFOLFOX(preferred）XELOX(catogory）FLOX（category 1）卡培他滨或5-FU/LV定期复查不可切除加强化疗14转移性结肠癌转移性结肠癌仅肝肺转移可切除结肠切除+同时或分期转移灶切除新辅助化疗+结肠切除+同时或分期转移灶切除结肠切除+辅助化疗+分期转移灶切除无肠梗阻或出血
7、观察或短期化疗原发癌姑息切除可切除有或即将梗阻、出血标准化疗方案不可切除每2月定期评估腹腔或腹膜转移新化疗结肠造口旁路吻合安置支架15无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌cT1N0MOERU或MRI评估：肠腔累及30%直径3mm）不固定距肛缘8cm无神经脉管受累无淋巴结受累中到高分化PT1，Nx有高危因素或pT2Nx经腹切除术pT1-2N0M0辅助治疗PT1，Nx切缘阴性经肛切除定期复查pT3N0M0或pT1-3N1-2M0Ct1-2N0MO辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗（三明治法）2、放化疗+化疗化疗：5-Fu/Lv,FOLFOX，FELOX，卡培他滨单药放化疗：持续静脉5-Fu/RT（p
8、referred），bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT（preferred）cT4N0MO或局部进展癌新辅助治疗：放化疗经腹切除术经腹切除术pT1-2N0M0辅助治疗观察化疗pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT3N0MO或任何T,N1-2不耐受新辅助期期、期期16远处转移的直肠癌远处转移的直肠癌仅肝肺转移可切除结肠切除+同时或分期转移灶切除新辅助化疗（2-3月）放化疗无肠梗阻或出血直肠切除+同时或分期转移灶切除化疗原发癌姑息切除可切除有或即将梗阻、出血Pt1-2N0M1不可切除每2月定期评估Pt3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化疗化疗+放化疗+化疗化放疗考虑化放疗直
9、肠切除+同时或分期转移灶切除直肠切除+同时或分期转移灶切除化疗17异时性远处转移可切除手术化疗+放疗化疗不可切除化疗手术术后随访及复发后处理术后随访及复发后处理1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发患者3、术后一年内复查全结肠镜：术前未作，术后3-6个月查；进展期癌，术后2年再次复查；非进展期，复查后3年再查，以后5年查一次进展期及转移性结直肠癌化疗进展期及转移性结直肠癌化疗 一线方案二线方案三线方案加强治疗FOLFOX，XELOX贝伐单抗；FOLFOX帕尼单抗FOLFIRI，伊立替康西妥昔单抗，帕尼
10、单抗临床试验或支持治疗，瑞格菲尼FOLFIRI,伊立替康 西妥昔单抗，帕尼单抗伊立替康，瑞格菲尼FOLFIRI贝伐单抗,帕尼单抗,西妥昔单抗FOLFOX，XELOX伊立替康西妥昔单抗，帕尼单抗FOLFOX，XELOX，瑞格菲尼5-Fu/LV,卡培他滨贝伐单抗FOLFOX，XELOX伊立替康西妥昔单抗，帕尼单抗伊立替康，瑞格菲尼伊立替康奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRI不适合加强治疗5-Fu/LV,卡培他滨贝伐单抗;贝伐单抗，西妥昔单抗，帕尼单抗功能状态改变考虑加强治疗功能状态无改变支持治疗化疗方案原则19主要内容主要内容结直肠癌概述结直肠癌概述结直肠癌的治疗结直肠癌的治疗无、转移结、直
11、肠癌，转移灶无、转移结、直肠癌，转移灶分子检测意义分子检测意义20单抗类药物原理单抗类药物原理贝伐单抗人缘化抗体VEGFR帕尼单抗人缘化抗体EGFR西妥昔单抗人鼠嵌合抗体EGFR瑞格非尼VEGFR、EGFR、BRAF、KIT/RET阿柏西普VEGFR欧洲药物管理局（欧洲药物管理局（EMAEMA）和英国药）和英国药品管理当局（品管理当局（MHRAMHRA）通告）通告:西妥昔西妥昔单抗治疗前必须明确单抗治疗前必须明确KRAS和和NRAS外显子外显子2、3和和4的状态。的状态。RAS wtRAS wt50%50%KRAS mtKRAS mt40%40%New New RAS mtRAS mt10%1
12、0%基因检测意义Roock WD,et al.Lancet Oncol,2010:753-762.PIK3CA突变使抗EGFR 单抗的耐药Cancer Res 2009;69:(5).March 1,2009PIK3CA突变的CRC患者接受西妥昔单抗/帕尼单抗的无进展生存期显著缩短在结直肠癌患者中PIK3CA突变率为10-30%PIK3CA检测可提高西妥昔单抗联合化疗的反应率对KRAS野生型CRC患者进行BRAF、NRAS和PIK3CA外显子20的突变检测，可以提高对西妥昔单抗联合化疗的反应率Lancet Oncol 2010;11:75362阿司匹林使PIK3CA突变患者减低死亡率N ENG
13、L J MED 2012,367:1599-1606.26PIK3CA基因突变检测的意义基因突变检测的意义PIK3CA基因突变的肠癌病人可以服用阿司匹林PIK3CA基因状态决定靶向药物赫赛汀、EGFR TKI、抗EGFR单抗、PI3K抑制剂的疗效结直肠癌检测项目 药物药物检测项目检测项目疗效疗效标本类型标本类型西妥昔单抗（爱必妥）帕尼单抗KRAS、BRAF、NRAS、PIK3CA突变突变耐药手术组织/活检组织/石蜡切片/蜡块 阿司匹林PIK3CA突变突变生存期长铂类（卡铂，顺铂，奥沙利铂）ERCC1表达水平表达低疗效好表达高疗效差5-FU类药物卡培他滨TYMS表达水平表达低疗效好表达高疗效差伊立替康UGT1A1多态性突变毒性大非肝素抗凝全血