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1、会计学1论文外科腹部损伤的诊断和治疗论文外科腹部损伤的诊断和治疗第一页，编辑于星期二：八点 五十八分。第一节第一节 概论概论n n分类分类分类分类 开放性损伤（锐器）开放性损伤（锐器）开放性损伤（锐器）开放性损伤（锐器）95%95%穿透、非穿透穿透、非穿透穿透、非穿透穿透、非穿透 盲管伤、贯通伤盲管伤、贯通伤盲管伤、贯通伤盲管伤、贯通伤 闭和性损伤（钝性暴力）闭和性损伤（钝性暴力）闭和性损伤（钝性暴力）闭和性损伤（钝性暴力）5%5%腹壁损伤腹壁损伤腹壁损伤腹壁损伤 内脏损伤内脏损伤内脏损伤内脏损伤 医源性医源性医源性医源性(医疗操作医疗操作医疗操作医疗操作)第1页/共27页第二页，编辑于星期二
2、：八点 五十八分。病因病因战时（锐器）战时（锐器）常由刀刺常由刀刺、枪弹枪弹、弹片所引起弹片所引起平时平时 打架、交通事故、工伤打架、交通事故、工伤损伤程度：损伤程度：外因：暴力的强度外因：暴力的强度、速度速度、着力部位着力部位、作用作用 方向方向等因素等因素 内因：解剖特点内因：解剖特点、病理情况病理情况、功能状况等功能状况等 第2页/共27页第三页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n临床表现临床表现n n实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰）实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰）实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰）实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰）休克重休克重休克重
3、休克重腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎重（胰、肝、胆道）腹膜炎重（胰、肝、胆道）腹膜炎重（胰、肝、胆道）腹膜炎重（胰、肝、胆道）血尿（肾）血尿（肾）血尿（肾）血尿（肾）n n空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主化学性腹膜炎化学性腹膜炎化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎感染中毒性休克感染中毒性休克感染中毒性休克感染中毒性休克第3页/共27页第四页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n诊断诊断诊断诊断n n原
4、则：早期正确诊断、及时合理治疗、原则：早期正确诊断、及时合理治疗、原则：早期正确诊断、及时合理治疗、原则：早期正确诊断、及时合理治疗、救治的同时进行诊断救治的同时进行诊断救治的同时进行诊断救治的同时进行诊断n n关键关键关键关键n n1 1、有无内脏损伤、有无内脏损伤、有无内脏损伤、有无内脏损伤n n（1 1）详细询问受伤情况）详细询问受伤情况）详细询问受伤情况）详细询问受伤情况n n（2 2）注意生命体征变化）注意生命体征变化）注意生命体征变化）注意生命体征变化n n（3 3）全面重点体检）全面重点体检）全面重点体检）全面重点体检第4页/共27页第五页，编辑于星期二：八点 五十八分。腹内脏器
5、损伤的存在腹内脏器损伤的存在 腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重重重重 早期出现明显的失血性休克表现早期出现明显的失血性休克表现早期出现明显的失血性休克表现早期出现明显的失血性休克表现 明显的腹膜刺激征明显的腹膜刺激征明显的腹膜刺激征明显的腹膜刺激征 腹腔积气腹腔积气腹腔积气腹腔积气 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失 腹部出现移动性浊音腹部出现移动性浊音腹部出现移动性浊音腹部出现移动性浊音 有便血、呕血、尿血者有
6、便血、呕血、尿血者有便血、呕血、尿血者有便血、呕血、尿血者第5页/共27页第六页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n2.什么性质脏器受损什么性质脏器受损n n实质性脏器破裂表现为内出血实质性脏器破裂表现为内出血实质性脏器破裂表现为内出血实质性脏器破裂表现为内出血n n空腔脏器破裂表现为腹膜炎空腔脏器破裂表现为腹膜炎空腔脏器破裂表现为腹膜炎空腔脏器破裂表现为腹膜炎 恶心、呕血、便血、腹腔游离气体恶心、呕血、便血、腹腔游离气体恶心、呕血、便血、腹腔游离气体恶心、呕血、便血、腹腔游离气体-胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道 排尿困难、血尿、会阴牵涉痛排尿困难、血尿、会阴牵涉痛排尿困难、血尿、会阴牵涉痛排尿困
7、难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系 膈面腹膜刺激征膈面腹膜刺激征膈面腹膜刺激征膈面腹膜刺激征-肝、脾肝、脾肝、脾肝、脾 有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂可能有肝脾破裂可能有肝脾破裂可能有肝脾破裂 有骨盆骨折有骨盆骨折有骨盆骨折有骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤可能直肠、膀胱、尿道损伤可能直肠、膀胱、尿道损伤可能直肠、膀胱、尿道损伤可能第6页/共27页第七页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n3.是否有多发损伤是否有多发损伤腹部损伤很可能是全身多发创伤之一腹部损伤很可能是全身多发创伤之一腹部损伤很可能是全身多发创伤之一腹部损伤很可能是全身多发创
8、伤之一除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤某一脏器多处破裂某一脏器多处破裂某一脏器多处破裂某一脏器多处破裂一个以上脏器受损一个以上脏器受损一个以上脏器受损一个以上脏器受损腹部以外的损伤累及腹部脏器腹部以外的损伤累及腹部脏器腹部以外的损伤累及腹部脏器腹部以外的损伤累及腹部脏器第7页/共27页第八页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n注意 1.伤口可能不在腹部2.伤口大小与伤情严重程度不一定正比3.伤口与伤道不一定为直线关系4.有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可能第8页/共27页第九页，编辑于星期二
9、：八点 五十八分。n n辅助检查辅助检查1 1 实验室检查，血尿常规实验室检查，血尿常规实验室检查，血尿常规实验室检查，血尿常规2 2 B B超超超超3 3X X线线线线（1 1）胸片）胸片）胸片）胸片（2 2）立位及卧位腹平片立位及卧位腹平片立位及卧位腹平片立位及卧位腹平片4 4 DSADSA5 5 CTCT检查检查检查检查6 6核素扫描核素扫描核素扫描核素扫描7 7 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、性状（不凝血、胃肠
10、内容物、浑浊腹水、性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁、尿液）胆汁、尿液）胆汁、尿液）胆汁、尿液）8.8.腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜第9页/共27页第十页，编辑于星期二：八点 五十八分。第10页/共27页第十一页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n特别注意n n1.1.不随便搬动伤者不随便搬动伤者n n2.2.不注射止痛剂不注射止痛剂n n措施n n1.1.输血补液输血补液n n2.2.广谱抗生素广谱抗生素n n3.3.禁食禁食n n4.4.营养支持营养支持第11页/共27页第十二页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n治疗治疗n n非手术非手术非手术非手术n n（1 1）一时不能确定有无
11、内脏损伤）一时不能确定有无内脏损伤）一时不能确定有无内脏损伤）一时不能确定有无内脏损伤n n（2 2）诊断明确）诊断明确）诊断明确）诊断明确n n观察内容观察内容观察内容观察内容n n1.1.生命体征生命体征生命体征生命体征n n2.2.腹部体征腹部体征腹部体征腹部体征n n3.303.30到到到到 6060分查血常规一次分查血常规一次分查血常规一次分查血常规一次n n4.4.重复进行诊断性腹腔穿刺重复进行诊断性腹腔穿刺重复进行诊断性腹腔穿刺重复进行诊断性腹腔穿刺第12页/共27页第十三页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n手术手术明确内脏破裂者应急时进行手术明确内脏破裂者应急时进行手术明确
12、内脏破裂者应急时进行手术明确内脏破裂者应急时进行手术n n指征指征n n（1 1）腹腹腹腹痛痛痛痛和和和和腹腹腹腹膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征进进进进行行行行性性性性加加加加重重重重或或或或范范范范围扩大者围扩大者围扩大者围扩大者n n（2 2）肠肠肠肠蠕蠕蠕蠕动动动动音音音音逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减少少少少消消消消失失失失或或或或出出出出现现现现明明明明显显显显腹腹腹腹胀者胀者胀者胀者n n（3 3）全身情况有恶化趋势，）全身情况有恶化趋势，）全身情况有恶化趋势，）全身情况有恶化趋势，n n（4 4）膈下有游离气体者）膈下有游离气体者）膈下有游离气体者）膈下有游离气体者n n（5 5）R
13、BCRBC进行性下降者进行性下降者进行性下降者进行性下降者n n（6 6）血压由稳定变为不稳定或休克者）血压由稳定变为不稳定或休克者）血压由稳定变为不稳定或休克者）血压由稳定变为不稳定或休克者n n（7 7）腹腹腹腹腔腔腔腔穿穿穿穿刺刺刺刺抽抽抽抽出出出出气气气气体体体体，不不不不凝凝凝凝血血血血，胆胆胆胆汁或胃肠内容者汁或胃肠内容者汁或胃肠内容者汁或胃肠内容者n n（8 8）胃肠出血不易控制）胃肠出血不易控制）胃肠出血不易控制）胃肠出血不易控制n n（9 9）B B超或超或超或超或CTCT证实内出血证实内出血证实内出血证实内出血 第13页/共27页第十四页，编辑于星期二：八点 五十八分。n
14、n腹部创伤很可能是全身多发创伤之一腹部创伤很可能是全身多发创伤之一n n必必要要的的辅辅助助检检查查对对腹腹部部脏脏器器损损伤伤，尤尤其其是是闭闭合合性性腹腹部部损损伤伤的的早早期期诊诊断断是是极为有益的极为有益的n n闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤痕或者伤口，但腹腔内闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏伤确已有程度不同的内脏伤n n外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的决定外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的决定第14页/共27页第十五页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n外科名家williams和zollinger 曾一针见血的
15、指出，腹部创伤死亡病例近半数主要是因为诊断或治疗的延误所致。第15页/共27页第十六页，编辑于星期二：八点 五十八分。第二节 常见内脏损伤第16页/共27页第十七页，编辑于星期二：八点 五十八分。一脾破裂（一脾破裂（splenic rupture)n n脾是腹腔内最易损伤的器官n n脾外伤分类1.1.中央型破裂中央型破裂2.2.被膜下破裂被膜下破裂3.3.真性破裂真性破裂n n脾破裂一经诊断立即手术。n n保脾手术在儿童中较肯定第17页/共27页第十八页，编辑于星期二：八点 五十八分。二肝破裂二肝破裂 (liver rupture)n n病理分类1.1.中央型破裂中央型破裂2.2.包膜下破裂包
16、膜下破裂3.3.真性破裂真性破裂第18页/共27页第十九页，编辑于星期二：八点 五十八分。n n手术处理n n1 1.暂暂时时控控制制出出血血。正正常常人人阻阻断断入入肝肝血血流流的的时时间间为为三三十十分分钟钟，有有病病理改变者最好不要超过十五分钟理改变者最好不要超过十五分钟n n2 2.肝肝单单纯纯裂裂伤伤，裂裂口口深深度度少少于于2 2厘厘米者，单纯缝合修补米者，单纯缝合修补n n3.3.损伤严重，肝切除损伤严重，肝切除n n4.4.纱布填塞有一定的应用价值纱布填塞有一定的应用价值第19页/共27页第二十页，编辑于星期二：八点 五十八分。三胰腺损伤三胰腺损伤(pancreatic inj
17、ury)n n死亡率高达死亡率高达10-20%n n原则原则每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤n n治疗治疗应彻底清创应彻底清创应彻底清创应彻底清创完全止血完全止血完全止血完全止血制止胰液外漏制止胰液外漏制止胰液外漏制止胰液外漏处理合并伤处理合并伤处理合并伤处理合并伤第20页/共27页第二十一页，编辑于星期二：八点 五十八分。第21页/共27页第二十二页，编辑于星期二：八点 五十八分。四十二指肠损伤四十二指肠损伤n n损伤机会较少，一旦损伤，处理较难n n治疗成败的关键是能否早期手术第22页/共27页第二十三
18、页，编辑于星期二：八点 五十八分。五小肠破裂五小肠破裂n n诊断一旦确定，立即手术，以简单修补为主n n部分小肠吻合术n n1 1.裂口较大或肠壁组织损伤严重裂口较大或肠壁组织损伤严重n n2 2.小段肠管多处破裂小段肠管多处破裂n n3 3.肠管大部或完全断裂肠管大部或完全断裂n n4 4.系膜损伤影响血运系膜损伤影响血运第23页/共27页第二十四页，编辑于星期二：八点 五十八分。六结肠破裂六结肠破裂n n全身情况好的一期修补或一期切除吻合n n大部分先行肠造口术或肠外置术n n3-4周后病人情况好转后，关闭瘘口第24页/共27页第二十五页，编辑于星期二：八点 五十八分。七直肠损伤七直肠损伤n n剖腹修补n n同时行乙状结肠双腔造口术n n2-3个月后闭合造口第25页/共27页第二十六页，编辑于星期二：八点 五十八分。八腹膜后血肿八腹膜后血肿n n腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，多需行剖腹探查第26页/共27页第二十七页，编辑于星期二：八点 五十八分。