脑出血的微创治疗.pptx

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1、会计学1脑出血的微创治疗脑出血的微创治疗第一页，编辑于星期二：七点 三十四分。解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科 微创治疗微创治疗 预防或减少手术对脑组织医源性预防或减少手术对脑组织医源性预防或减少手术对脑组织医源性预防或减少手术对脑组织医源性损伤，损伤，同时最大程度处理病损，同时最大程度处理病损，最大程度保留最大程度保留脑功能脑功能 第1页/共33页第二页，编辑于星期二：七点 三十四分。2009200920092009年年年年10101010月至月至月至月至2012201220122012年年年年11111111月月月月脑内血肿病人脑内血肿病人脑内血肿病人脑内血肿病人 10010010

2、0100例高血压脑出血患者例高血压脑出血患者例高血压脑出血患者例高血压脑出血患者,男男男男59595959例，女例，女例，女例，女21212121例，年龄例，年龄例，年龄例，年龄28-7828-7828-7828-78岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均51515151岁。岁。岁。岁。25252525例脑室铸型患者，男例脑室铸型患者，男例脑室铸型患者，男例脑室铸型患者，男15151515例，女例，女例，女例，女10101010例，年龄例，年龄例，年龄例，年龄18-6718-6718-6718-67岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均45454545岁岁岁岁 5 5 5 5例脑外伤患者，男例脑外伤患者，

3、男例脑外伤患者，男例脑外伤患者，男4 4 4 4例，女例，女例，女例，女1 1 1 1例，年龄例，年龄例，年龄例，年龄25-4725-4725-4725-47岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均37373737岁岁岁岁 2 2 2 2例颅脑术后术区出血，男女各例颅脑术后术区出血，男女各例颅脑术后术区出血，男女各例颅脑术后术区出血，男女各1 1 1 1例例例例解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科病历资料病历资料第2页/共33页第三页，编辑于星期二：七点 三十四分。神经内镜辅助下血肿清除术神经内镜辅助下血肿清除术 高血压脑出血或外伤血肿高血压脑出血或外伤血肿脑室穿刺术脑室穿刺术 脑室铸型脑室铸型局

4、部血肿钻孔引流局部血肿钻孔引流+尿激酶尿激酶 -颅脑术后血肿颅脑术后血肿术后神经重症监护和治疗术后神经重症监护和治疗解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科方方 法法第3页/共33页第四页，编辑于星期二：七点 三十四分。132132例患者例患者 115115例恢复良好，例恢复良好，GCSGCS评分评分10-1510-15分，分，1010例一般，例一般，GCSGCS评分评分8-108-10分，分，7 7例死亡例死亡 平均平均GCSGCS评分评分11.511.5解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科结结 果果第4页/共33页第五页，编辑于星期二：七点 三十四分。并发症并发症 肺部感染肺部感染 1

5、515例例;消化道出血消化道出血 1818例例;高钠血症高钠血症 1010例例;低钠血症低钠血症 2020例例;大面积脑梗塞大面积脑梗塞 1 1 例；例；术后再出血术后再出血 5 5例例 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科结结 果果第5页/共33页第六页，编辑于星期二：七点 三十四分。血肿清除率血肿清除率 115115例例90%90%以上以上 1212例例70%70%5 5例例60%60%平均平均ICUICU住院日住院日10.510.5天天.气切气切1010例例 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科结结 果果第6页/共33页第七页，编辑于星期二：七点 三十四分。病例病例1 徐其峰，男

6、性，徐其峰，男性，4747岁。岁。突发意识不清伴右侧肢体无力突发意识不清伴右侧肢体无力8 8小小时时 查体：查体：GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分8 8分：右侧分：右侧肢体肌力肢体肌力2 2级级 辅助检查辅助检查:CT:CT（2012-12-012012-12-01，天坛，天坛医院）：左侧医院）：左侧 侧基底节区出血，量侧基底节区出血，量60ml60ml解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科神经内镜下颅内血肿清除术神经内镜下颅内血肿清除术第7页/共33页第八页，编辑于星期二：七点 三十四分。解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科术前影像术前影像第8页/共33页第九页，编辑于星期

7、二：七点 三十四分。解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科手术录像手术录像第9页/共33页第十页，编辑于星期二：七点 三十四分。血肿清除率血肿清除率 90%90%以上以上解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科术后影像术后影像术后术前第10页/共33页第十一页，编辑于星期二：七点 三十四分。术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分右侧肢体肌力3级+术后恢复平稳，生命体征稳定无颅内高压征象解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科第11页/共33页第十二页，编辑于星期二：七点 三十四分。病例病例2 张国军，男性，张国军，男性，4646岁。岁。外伤后意识不清，躁动外伤后意识不清，躁动1 1天天

8、 查体：查体：GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分9 9分分 辅助检查辅助检查:CT:CT（2012-12-042012-12-04，高碑，高碑店医院）：双额叶出血，量店医院）：双额叶出血，量60ml60ml解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科第12页/共33页第十三页，编辑于星期二：七点 三十四分。解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科术前影像术前影像第13页/共33页第十四页，编辑于星期二：七点 三十四分。解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科双侧眉弓双侧眉弓3 3厘米小骨孔内镜辅助血肿清除术厘米小骨孔内镜辅助血肿清除术手术方式手术方式第14页/共33页第十五页，编辑于星期

9、二：七点 三十四分。血肿清除率血肿清除率 90%90%以上以上解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科术后影像术后影像术后术前第15页/共33页第十六页，编辑于星期二：七点 三十四分。术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分无颅内高压征象解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科第16页/共33页第十七页，编辑于星期二：七点 三十四分。n n病例病例3 3n n1 1、中年男性，、中年男性，4646岁。岁。n n2 2、病史特点：突发头痛，伴有恶心、呕吐，为胃内、病史特点：突发头痛，伴有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状，一小时后患者意识不清，到当地医容物，非喷射状，一小时后患者意识不清，到当

10、地医院行头院行头CTCT检查示检查示“脑出血破入脑室脑出血破入脑室”，n n3 3、查体：神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约、查体：神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm2.5 mm，对光反射迟钝。刺痛右侧肢体有活动，左侧肢体，对光反射迟钝。刺痛右侧肢体有活动，左侧肢体较差，四肢肌张力低。双侧巴彬斯基征较差，四肢肌张力低。双侧巴彬斯基征 ()脑膜刺激征：脑膜刺激征：阳性。阳性。n n4 4、辅助检查：当地医院、辅助检查：当地医院CTCT：脑出血破入脑室。：脑出血破入脑室。脑室外引流术脑室外引流术第17页/共33页第十八页，编辑于星期二：七点 三十四分。术前影像术前影像术前影像术前

11、影像2012-09-18第18页/共33页第十九页，编辑于星期二：七点 三十四分。入监护室处理入监护室处理入监护室处理入监护室处理n n双侧脑室外引流 n n降颅压，降血压，止血，解痉，镇静，抗炎对症，备气管插管n n约DSA（9-26提示烟雾病）第19页/共33页第二十页，编辑于星期二：七点 三十四分。治疗过程及结果治疗过程及结果治疗过程及结果治疗过程及结果n n 患者行脑室外引流后，双侧引流通畅，刺痛睁眼、定位。患者行脑室外引流后，双侧引流通畅，刺痛睁眼、定位。日一次脑室内尿激酶日一次脑室内尿激酶5 5万单位注射，脑室引流万单位注射，脑室引流60ml-200ml/60ml-200ml/日，

12、共日，共 4 4天，复查天，复查CTCT满意后改腰大池引流术满意后改腰大池引流术180-450ml/180-450ml/日共日共4 4天。天。清醒出室清醒出室2012-09-182012-09-29第20页/共33页第二十一页，编辑于星期二：七点 三十四分。1 1 1 1 术后镇静术后镇静术后镇静术后镇静6 6 6 6小时小时小时小时2 2 2 2 复查复查复查复查CTCTCTCT检验手术效果检验手术效果检验手术效果检验手术效果3 3 3 3 控制血压：控制血压：控制血压：控制血压：110-130mmHg110-130mmHg110-130mmHg110-130mmHg或基础血压或基础血压或基

13、础血压或基础血压-30mmHg-30mmHg-30mmHg-30mmHg4 4 4 4 颅内压监测颅内压监测颅内压监测颅内压监测 25cm25cm25cm25cm水柱以下水柱以下水柱以下水柱以下 一周内一周内一周内一周内 脑室内脑室内脑室内脑室内-脑室外引流脑室外引流脑室外引流脑室外引流 脱水脱水脱水脱水-甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 速尿速尿速尿速尿 人血白蛋白人血白蛋白人血白蛋白人血白蛋白 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科神经重症术后处理神经重症术后处理第21页/共33页第二十二页，编辑于星期二：七点 三十四分。6 6 6 6 心电图及心肌酶谱监测心电图及心肌酶谱监测心电图及心肌酶谱监

14、测心电图及心肌酶谱监测 心肌缺血，心梗，心律失常心肌缺血，心梗，心律失常心肌缺血，心梗，心律失常心肌缺血，心梗，心律失常 术后术后术后术后1-31-31-31-3日日日日7 7 7 7 血气分析监测血气分析监测血气分析监测血气分析监测 术后即刻，次日术后即刻，次日术后即刻，次日术后即刻，次日 酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡 电解质电解质电解质电解质 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科第22页/共33页第二十三页，编辑于星期二：七点 三十四分。8 8 8 8 内环境监测内环境监测内环境监测内环境监测 水电解质水电解质水电解质水电解质 肝肾功能肝肾功能肝肾

15、功能肝肾功能 1-21-21-21-2次次次次/天天天天9 9 9 9 感染监测感染监测感染监测感染监测 发热发热发热发热38.538.538.538.5以上，血常规以上，血常规以上，血常规以上，血常规 C C C C反应蛋白和降钙素原反应蛋白和降钙素原反应蛋白和降钙素原反应蛋白和降钙素原 颅内颅内颅内颅内腰穿脑脊液常规腰穿脑脊液常规腰穿脑脊液常规腰穿脑脊液常规 肺肺肺肺痰培养，胸片痰培养，胸片痰培养，胸片痰培养，胸片 泌尿泌尿泌尿泌尿尿常规尿常规尿常规尿常规 导管相关性感染导管相关性感染导管相关性感染导管相关性感染 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科第23页/共33页第二十四页，编辑于

16、星期二：七点 三十四分。急诊要急急诊要急 监护室术前插管，锁骨下静脉置监护室术前插管，锁骨下静脉置管（管（1515分钟）分钟）开放呼吸道，减少麻醉时间（缩开放呼吸道，减少麻醉时间（缩短短1 1小时）小时）快速建立静脉通路，脱水快速建立静脉通路，脱水 协调手术室和麻醉科，建立多科协调手术室和麻醉科，建立多科室合作机制室合作机制 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论第24页/共33页第二十五页，编辑于星期二：七点 三十四分。内镜手术入路内镜手术入路：额中回前部发际拐点额中回前部发际拐点 三角区三角区 手术要点：操作轻柔，血肿手术要点：操作轻柔，血肿内操作内操作 止血：单极止血：单极

17、双极双极 棉片棉片 止血止血纱布纱布 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论第25页/共33页第二十六页，编辑于星期二：七点 三十四分。解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论 手术方式手术方式 项目项目内镜手术内镜手术传统手术传统手术手术入路手术入路额中回侧裂或颞中回等手术时间手术时间1-2小时3-5小时减压减压满意满意？失血量失血量50ml500ml创伤创伤小大内镜手术方式对比内镜手术方式对比第26页/共33页第二十七页，编辑于星期二：七点 三十四分。讨讨讨讨 论论论论脑室出血脑室出血GrabGrab分级：分级：第27页/共33页第二十八页，编辑于星期二：七点 三十四

18、分。讨讨讨讨 论论论论 GrabGrab评评分分9-109-10分分者者，选选择择血血肿肿量量多多的的一一侧侧行行侧侧脑脑室室额额角角穿穿刺刺引引流流，术术后后6 6小小时时候候，将将尿尿激激酶酶5 5万万单单位位溶溶入入5ml5ml生生理理盐盐水水脑脑室室内内，闭闭管管1-21-2小小时时，然然后后开开放放引引流流管管持持续续引引流流，1212小小时时一一次，应用次，应用3 3天改行腰大池引流。天改行腰大池引流。GrabGrab评评分分1111分分者者，作作双双侧侧侧侧脑脑室室额额角角穿穿刺刺引引流流，术术后后6 6小小时时，双双侧侧侧侧脑脑室室交交替替应应用用尿尿激激酶酶，1212小小时时

19、一一次次，应应用用3 3天天。于于术术后后第第5-75-7天天复复查查CTCT血血肿肿引引流流满满意意后后，拔拔除除脑脑室室外外引引流流，改行腰大池引流。改行腰大池引流。目目前前应应用用神神经经内内镜镜辅辅助助下下脑脑室室血血肿肿清清除除，术术后后放放置置引引流流，效效果果也也很好。很好。第28页/共33页第二十九页，编辑于星期二：七点 三十四分。讨讨讨讨 论论论论 外伤脑出血外伤脑出血 时间时间-6-6小时以后小时以后 血肿稳定血肿稳定 单发或局部脑挫裂伤不重单发或局部脑挫裂伤不重 适可而止适可而止第29页/共33页第三十页，编辑于星期二：七点 三十四分。神经重症监护和治疗神经重症监护和治疗各脏器功能全面支持是治疗成功基各脏器功能全面支持是治疗成功基础和保障础和保障 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论第30页/共33页第三十一页，编辑于星期二：七点 三十四分。五五 体会体会 早期发现问题，早期有效干预早期发现问题，早期有效干预 责任重于泰山，细节决定成败责任重于泰山，细节决定成败 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论第31页/共33页第三十二页，编辑于星期二：七点 三十四分。解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科第32页/共33页第三十三页，编辑于星期二：七点 三十四分。