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1、会计学1肾上腺嗜铬细胞瘤患者的护理肾上腺嗜铬细胞瘤患者的护理第一页，编辑于星期二：七点 十分。一、定义二、临床表现三、辅助检查及治疗四、疾病护理五、健康指导第1页/共26页第二页，编辑于星期二：七点 十分。定义嗜铬细胞瘤：起源于 、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%90%，且多为一侧性；发生于双侧肾上腺者，约占10%。（用含铬的液体处理髓质细胞时，发现这些细胞中的颗粒可着色，故称其为嗜铬细胞。）肾上腺髓质第2页/共26页第三页，
2、编辑于星期二：七点 十分。第3页/共26页第四页，编辑于星期二：七点 十分。心血管系统表现心血管系统表现 大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，导致血压阵发性争骤升高。发作时可伴有心悸、气短、胸部压抑、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑溢血或肺水肿等高血压危象。缓解后患者极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发。发作频率及持续时间个体差异较大，并不与肿瘤的大小呈正相关。临床表现第4页/共26页第五页，编辑于星期二：七点 十分。临床表现 高浓度的肾上腺素作用于中枢神经系统
3、，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率（BMR）增高可致发热、消瘦。肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量减退，肝糖异生增加，从而导致血糖升高。代谢紊乱代谢紊乱基础代谢率基础代谢率%=(%=(脉率脉率+脉压差脉压差)-111)-111正常范围：正常值为正常范围：正常值为1010第5页/共26页第六页，编辑于星期二：七点 十分。其他表现其他表现（1）过多的儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，故可致便秘、肠扩张、胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎，致肠坏死、出血或穿孔；（2）病情重而持久者可致肾功能衰退。（3）在大量肾上腺素作用下血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞计数增多，有时红细胞也
4、可增多。临床表现第6页/共26页第七页，编辑于星期二：七点 十分。病例介绍患者，刘XX，男，59岁。主诉：发现左侧肾上腺占位并高血压4年余现病史：患者4年余前因血压偏高在我院行上腹部CT提示左侧肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤？）；肝右叶多发胆管结石；右肾小囊肿、小结石，曾间断口服降压药物控制血压（具体不详），左侧肾上腺占位一直未予治疗。平时偶有头晕、头痛，心慌、心悸不适，无发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。1月前无诱因出现左侧上腹部阵发性疼痛，疼痛无放射痛，未处理，两天前行腹部CT提示左侧肾上腺巨大囊实性富血供肿块，嗜铬细胞瘤首先考虑、右肾小囊肿、右肾小结石、肝右叶钙化灶。为进一步检查
5、及治疗，今日来我院住院，门诊行以“左肾上腺嗜铬细胞瘤”收治入院。第7页/共26页第八页，编辑于星期二：七点 十分。既往：慢性胃炎4年余，未予治疗。高血压病史4余年，血压控制不详。否认药物过敏史，否认乙肝、结核病史。2011年5月行食管囊肿射频消融术、大肠多发息肉射频消融术。病例介绍辅助检查:如血分析、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、胸透、心电图。完善皮质醇测定、醛固酮和24h尿17-OH、17-KS和VMA在全麻下行左侧肾上腺肿瘤切除术。体格检查：P：74 次/分 BP：145/95mmHg，左肾区稍有叩击痛，右肾区尚可。第8页/共26页第九页，编辑于星期二：七点 十分。辅助检查1
6、 1 实验室检查实验室检查 (定性诊断定性诊断)标本标本类型类型名称名称结果结果正常值正常值血 液0AM皮质醇79.2 nmmol/l138690 nmmol/l8AM皮质醇489.66 nmmol/l138690 nmmol/l4PM皮质醇135.85 nmmol/l 69345 nmmol/l立位醛固酮98.6 pmmol/l70300 pmmol/l卧位醛固酮72.4 pmmol/l30160 pmmol/l 尿24小时VMA9.20 mg/24h 47 mg/24h17-羟 6.5 mg/24h 514 mg/24h15.3 mg/24h 8.217.8 mg/24h17-酮肾上腺素和
7、去甲肾上腺素在代谢过程中最终降解为肾上腺素和去甲肾上腺素在代谢过程中最终降解为3-甲氨基甲氨基4-羟扁桃酸（羟扁桃酸（VMA）。因此实验室中将测定尿中）。因此实验室中将测定尿中VMA做为功能性嗜铬细胞瘤的诊断指标。做为功能性嗜铬细胞瘤的诊断指标。第9页/共26页第十页，编辑于星期二：七点 十分。辅助检查（1）肾上腺CT扫描为首选。做CT检查时，但是体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应密切关注；（2）磁共振显像（MRI）可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征；（3）B超灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段；（4）同位素131标记MIBG扫描 MIBG（
8、间碘苄胍）是去甲肾上腺素的生理类似物，可被摄取和贮存于嗜铬细胞瘤内，经同位素131标记后，能显示瘤体。2 2 影像学检查影像学检查 (定位诊断定位诊断)第10页/共26页第十一页，编辑于星期二：七点 十分。治疗方法手术治疗：外科肿瘤切除是首选治疗。术前：应采用受体阻滞药（如：哌唑嗪等）使血压下降，减轻心脏负荷；又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前必须补充血容量的不足，并使原来缩减的血管容量扩大，以保证手术的成功。第11页/共26页第十二页，编辑于星期二：七点 十分。治疗方法术中：手术麻醉的一项最为关键性的处理措施；切除嗜铬细胞瘤也有一定的危
9、险性。在接触肿瘤时，可出现急骤血压升高和心律失常。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200280 mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。因此，血压必须经动脉插管持续监测，中心静脉压亦必须持续测量，以避免血容量下降。第12页/共26页第十三页，编辑于星期二：七点 十分。第13页/共26页第十四页，编辑于星期二：七点 十分。第14页/共26页第十五页，编辑于星期二：七点 十分。治疗方法术后：在肿瘤切除后，患者血压很快下降。如术后仍存在持续性高血压，可能是肿瘤未切除干净或已伴有原发性高血压或肾性高血压。儿茶酚胺在手术后710天即可恢复正常水平。因此在
10、术后1周时要测定儿茶酚胺或其代谢物以明确肿瘤是否完全切除。药物治疗：大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以得到根治，不能耐受手术应长期用内科药物治疗。第15页/共26页第十六页，编辑于星期二：七点 十分。疾病护理护理问题护理问题1、焦虑/恐惧 与手术、高血压及疾病预后有关；2、潜在并发症 如体液不足，水、电解质平衡紊乱；3、有感染的危险 与手术切口、引流置管有关。4、低血容量 长期的血管收缩致血容量不足第16页/共26页第十七页，编辑于星期二：七点 十分。护理措施术前心理护理术前心理护理 由于自身的病理生理特点，肿瘤组织分泌大量的去甲腺上腺素和肾上腺素，使病人经常处于精神紧张，烦躁不安，易激动的
11、状态，再加上对手术的恐惧更加容易产生紧张、激动等情绪，而导致血压升高病情加重，甚至诱发高血压危象，大大增加了手术的危险性，因此必须加强心理护理。为病人提供安静、安全、舒适、光线柔和的环境，保持愉悦的心情；并详细讲解与疾病有关的知识、从而消除顾虑和恐惧心理，以最佳的心态接受手术；对情绪激动不能入睡者可给予镇定药物治疗。第17页/共26页第十八页，编辑于星期二：七点 十分。疾病护理 病人因长期代谢紊乱、体质虚弱应根据病人不同的身体状况制定合理的饮食计划。指导患者进高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正水电解质紊乱，增加机体抵抗力，提高手术耐受力。同时中避免一切可能诱发高血压危象发生的因素和不良刺激，如
12、情绪激动、过饱、劳累、饮酒、用力排便等，嘱咐病人勿触及肿瘤部位以减少血压波动，三餐不易过饱，要保持大便通畅。术前生活护理术前生活护理第18页/共26页第十九页，编辑于星期二：七点 十分。护理措施 密切观察血压变化，注意阵发性或持续性高血压、或高血压和低血压交替出现，或低血压休克等病情变化，定时量血压并做好记录；观察有无头痛及头痛的程度、持续时间，是否有其他伴随症状。监测病人体重等。充分扩充血容量；积极控制好血压，口服受体阻滞剂如哌唑嗪等。术前常规护理术前常规护理第19页/共26页第二十页，编辑于星期二：七点 十分。护理措施术后术后护理护理（1）常规护理 体位：全麻未清醒时，去枕平卧头偏向一侧，
13、清醒后可鼓励患者适当的翻身及活动。饮食指导：无腹胀、肠鸣音好，有肛门排气后即可指导逐步流质、半流质、普食。（2）严密观察血压 切除肿瘤后，由于血浆儿茶酚胺相对不足，血管因张力减低而容积增大，血容量相对不足，易出现低血压、心动过速等休克症状。（3）预防出血 术后24小时内要观察伤口处有无渗血，尤其要观察注意腹膜后引流液的颜色和量。（4）引流管的护理 保持引流管通畅，翻身时勿牵拉、折叠引流管，观察引流液的量、色、质，引流袋每日更换。第20页/共26页第二十一页，编辑于星期二：七点 十分。第21页/共26页第二十二页，编辑于星期二：七点 十分。（5）预防感染：包括肺部、切口感染和泌尿系感染。应鼓励患
14、者咳嗽、翻身、叩背，并及时给予雾化吸入和应用抗生素。在留置尿管期间，给予患者尿道口护理，保持尿道口清洁；（6）预防肾上腺危象的发生：应准时、准量给予糖皮质激素，并且观察患者神志变化，有无恶心、呕吐、肌无力、大汗和心慌等症状。（7）预防下肢静脉血栓：应观察患者双下肢有无水肿、疼痛；并教会患者双下肢被动运动和按摩的方法。护理措施术后术后护理护理 肾上腺危象肾上腺危象：指由各种原因导致肾上腺皮质指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状,可累及多个系统可累及多个系统.主要表现为肾上腺皮质激素缺主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状乏所致
15、的症状,如脱水、血压下降、体位性低血如脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。昏迷。多发生在手术后多发生在手术后8 872 h72 h内。内。第22页/共26页第二十三页，编辑于星期二：七点 十分。健康指导1、远离诱因 避免一切诱发高血压的因素：过度疲劳，腹压增高，刺激挤压瘤体，体位改变，持重物，用力咳嗽，降压药物服用不当等；2、定期复查 嗜铬细胞瘤术后有复发倾向，要求患者定时复查，及时发现肿瘤复发。3、监测血压 少数患者术后血压仍高，其原因可能是长时期高血压使血管壁弹性减弱所致，所以术后仍要注意观察血压变化，如血压不稳定应及时到医院就诊。第23页/共26页第二十四页，编辑于星期二：七点 十分。第24页/共26页第二十五页，编辑于星期二：七点 十分。第25页/共26页第二十六页，编辑于星期二：七点 十分。