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1、会计学1胎儿常见消化道畸形的超声诊断胎儿常见消化道畸形的超声诊断(zhndun)预后及处理刘智复旦预后及处理刘智复旦第一页，共76页。先天性食道先天性食道(shdo)闭锁的类型闭锁的类型第2页/共76页第二页，共76页。产前超声发现：孕产前超声发现：孕产前超声发现：孕产前超声发现：孕3434周，羊水周，羊水周，羊水周，羊水(yngshu(yngshu)过少，胃泡未过少，胃泡未过少，胃泡未过少，胃泡未见见见见但超声无法区别食道闭锁类型但超声无法区别食道闭锁类型但超声无法区别食道闭锁类型但超声无法区别食道闭锁类型处理：出生后食道修补术处理：出生后食道修补术处理：出生后食道修补术处理：出生后食道修补
2、术第3页/共76页第三页，共76页。先天性食道先天性食道(shdo)闭锁闭锁X光片光片第4页/共76页第四页，共76页。手术手术(shush)方法方法I期食道期食道(shdo)吻合术吻合术I期腹腔镜吻合术期腹腔镜吻合术第5页/共76页第五页，共76页。先天性肠闭锁先天性肠闭锁(b su)发病原因：发病原因：发病原因：发病原因：1.1.胚胎发育阶段实心期中肠空化不全可产生肠胚胎发育阶段实心期中肠空化不全可产生肠胚胎发育阶段实心期中肠空化不全可产生肠胚胎发育阶段实心期中肠空化不全可产生肠闭锁或狭窄。闭锁或狭窄。闭锁或狭窄。闭锁或狭窄。2.2.胎儿期肠管某部损伤和血运障碍胎儿期肠管某部损伤和血运障碍
3、胎儿期肠管某部损伤和血运障碍胎儿期肠管某部损伤和血运障碍 如胎儿发如胎儿发如胎儿发如胎儿发生肠扭转、肠套叠、胎粪性腹膜炎及粘连性肠生肠扭转、肠套叠、胎粪性腹膜炎及粘连性肠生肠扭转、肠套叠、胎粪性腹膜炎及粘连性肠生肠扭转、肠套叠、胎粪性腹膜炎及粘连性肠绞窄、肠穿孔、内疝、肠系膜血管发育畸形等绞窄、肠穿孔、内疝、肠系膜血管发育畸形等绞窄、肠穿孔、内疝、肠系膜血管发育畸形等绞窄、肠穿孔、内疝、肠系膜血管发育畸形等导致肠管某部血运障碍，使肠管发生坏死、吸导致肠管某部血运障碍，使肠管发生坏死、吸导致肠管某部血运障碍，使肠管发生坏死、吸导致肠管某部血运障碍，使肠管发生坏死、吸收、修复等病理生理收、修复等病
4、理生理收、修复等病理生理收、修复等病理生理(shngl(shngl)过程而形成肠闭过程而形成肠闭过程而形成肠闭过程而形成肠闭锁。锁。锁。锁。3.3.家族遗传因素已受到普遍关注，特别是多发家族遗传因素已受到普遍关注，特别是多发家族遗传因素已受到普遍关注，特别是多发家族遗传因素已受到普遍关注，特别是多发性肠闭锁和性肠闭锁和性肠闭锁和性肠闭锁和Apple-PeelApple-Peel闭锁，均被认为是一种常闭锁，均被认为是一种常闭锁，均被认为是一种常闭锁，均被认为是一种常染色体隐性遗传病。染色体隐性遗传病。染色体隐性遗传病。染色体隐性遗传病。第6页/共76页第六页，共76页。第7页/共76页第七页，共
5、76页。产前产前产前产前B B超：上腹部双泡征，胎儿胃泡及十二指肠超：上腹部双泡征，胎儿胃泡及十二指肠超：上腹部双泡征，胎儿胃泡及十二指肠超：上腹部双泡征，胎儿胃泡及十二指肠(sh(sh rzhrzh chng)chng)近端扩张近端扩张近端扩张近端扩张先天性十二指肠先天性十二指肠(sh rzhchng)闭锁闭锁第8页/共76页第八页，共76页。术前上消化道术前上消化道GI第9页/共76页第九页，共76页。手术手术(shush)发现：十二指肠发现：十二指肠隔膜闭锁隔膜闭锁第10页/共76页第十页，共76页。先天性空、回肠先天性空、回肠(huchng)闭锁闭锁产前产前B超：胎儿腹腔膨隆，腹围增大
6、，胎儿腹腔内可见许多超：胎儿腹腔膨隆，腹围增大，胎儿腹腔内可见许多充液扩张肠管，常合并羊水充液扩张肠管，常合并羊水(yngshu)过多，肠蠕动活跃过多，肠蠕动活跃第11页/共76页第十一页，共76页。先天性肠闭锁先天性肠闭锁(b su)第12页/共76页第十二页，共76页。先天性肠闭锁先天性肠闭锁(b su)第13页/共76页第十三页，共76页。肠闭锁肠闭锁(b su)的诊断的诊断1 1、产前、产前、产前、产前B B超超声诊断超超声诊断超超声诊断超超声诊断2 2、临床特点：出生后、临床特点：出生后、临床特点：出生后、临床特点：出生后24244848小时内胆汁性呕吐，小时内胆汁性呕吐，小时内胆汁
7、性呕吐，小时内胆汁性呕吐，腹胀或胎腹胀或胎腹胀或胎腹胀或胎粪排出少或无胎粪排出粪排出少或无胎粪排出粪排出少或无胎粪排出粪排出少或无胎粪排出3 3、腹部平片：、腹部平片：、腹部平片：、腹部平片：十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠(sh rzh(sh rzh chng)chng)闭锁双泡征（闭锁双泡征（闭锁双泡征（闭锁双泡征（Double Double bubble sign)bubble sign)空肠高位闭锁三泡征空肠高位闭锁三泡征空肠高位闭锁三泡征空肠高位闭锁三泡征 小肠低位闭锁多数液平面小肠低位闭锁多数液平面小肠低位闭锁多数液平面小肠低位闭锁多数液平面第14页/共76页第十四页，共76页。先
8、天性肠闭锁先天性肠闭锁(b su)处理处理n n早期手术干预是唯一选择早期手术干预是唯一选择早期手术干预是唯一选择早期手术干预是唯一选择n n如不手术，绝无生存希望如不手术，绝无生存希望如不手术，绝无生存希望如不手术，绝无生存希望n n手术时机的选择、手术前的准备手术时机的选择、手术前的准备手术时机的选择、手术前的准备手术时机的选择、手术前的准备(zh(zh nbi)nbi)及术后及术后及术后及术后护理等直接影响其预后护理等直接影响其预后护理等直接影响其预后护理等直接影响其预后第15页/共76页第十五页，共76页。先天性巨结肠先天性巨结肠(jichng)及及先天性无肛先天性无肛第16页/共76
9、页第十六页，共76页。Hischsprungs disease第17页/共76页第十七页，共76页。先天性巨结肠先天性巨结肠(jichng)(jichng)：X X光光平片平片第18页/共76页第十八页，共76页。先天性巨结肠先天性巨结肠(jichng)(jichng)：钡：钡剂灌肠剂灌肠第19页/共76页第十九页，共76页。先天性无肛分型：女先天性无肛分型：女第20页/共76页第二十页，共76页。第21页/共76页第二十一页，共76页。先天性无肛分型：男先天性无肛分型：男第22页/共76页第二十二页，共76页。第23页/共76页第二十三页，共76页。the ultrasound appear
10、ance is similar to that of anorectal atresia,when the affected segment is colon or rectom，polyhydramnios and dilatation of the loops are present in the case of small bowel involvement,on this occasion,it is not different from other types of obstruction超声图像类似肛门直肠闭锁羊水过多累及小肠时见(sh jin)扩张肠袢，与其它类型肠闭锁类似His
11、chsprungs disease (先天性巨结肠先天性巨结肠(jichng)第24页/共76页第二十四页，共76页。Intestinal obstructionIf bowel perforation occurs.transient ascites.meconium peritonitis and meconium pseudocysts may ensue第25页/共76页第二十五页，共76页。Meconium peritonitis胎粪性腹膜炎胎粪性腹膜炎In the typical case,meconium peritonitis is featured by the associ
12、ation of intra-abdominal echogenic area,dilated bowel loops and ascites.第26页/共76页第二十六页，共76页。注意注意(zh y)：先天性食道闭锁、肠闭锁、无肛先天性食道闭锁、肠闭锁、无肛 -常并发其他常并发其他(qt)畸形：畸形：先天性心脏病先天性心脏病 泌尿系统畸形：尿道下裂泌尿系统畸形：尿道下裂 骨骼畸形：多指、骨骼畸形：多指、脊柱半椎体脊柱半椎体 第27页/共76页第二十七页，共76页。脐膨出脐膨出先天性腹壁部位缺损，发病率：先天性腹壁部位缺损，发病率：1/3000-1/5000产生产生(chnshng)时间：孕
13、时间：孕8-11周周缺损大小不一，小者仅一肠环脱缺损大小不一，小者仅一肠环脱出，大者内脏脱出出，大者内脏脱出其外有一透明膜包裹，分娩时易其外有一透明膜包裹，分娩时易破裂破裂常合并羊水过多常合并羊水过多第28页/共76页第二十八页，共76页。脐膨出：大型脐膨出：大型可见外露可见外露(wi l)的肝脏、鼻骨缺的肝脏、鼻骨缺失失第29页/共76页第二十九页，共76页。脐膨出：大型脐膨出：大型可见可见(kjin)外露的肝脏外露的肝脏第30页/共76页第三十页，共76页。术后外观术后外观(wigun)第31页/共76页第三十一页，共76页。先天性膈疝先天性膈疝n n 胚胎早期膈肌发育缺损胚胎早期膈肌发育
14、缺损n n左侧多见左侧多见n n 疝入胸腔内容疝入胸腔内容(nirng)：n n 小肠小肠n n 结肠结肠n n 脾脾n n 胃胃n n 肝、肾、胰尾肝、肾、胰尾第32页/共76页第三十二页，共76页。先天性膈疝先天性膈疝发病率：发病率：1/2,000-5,000 活产活产婴儿婴儿男：女：男：女：1:1.8死亡率：死亡率：50病因病因(bngyn)：不明确：不明确第33页/共76页第三十三页，共76页。临床表现临床表现其严重程度和出现时间与以下情况有关：其严重程度和出现时间与以下情况有关：其严重程度和出现时间与以下情况有关：其严重程度和出现时间与以下情况有关：1 1 1 1、肺发育不全和肺动脉
15、高压程度、肺发育不全和肺动脉高压程度、肺发育不全和肺动脉高压程度、肺发育不全和肺动脉高压程度 2 2 2 2、有无肠道梗阻或其它先天性畸形、有无肠道梗阻或其它先天性畸形、有无肠道梗阻或其它先天性畸形、有无肠道梗阻或其它先天性畸形 3 3 3 3、进入胸腔、进入胸腔、进入胸腔、进入胸腔(xingqing)(xingqing)(xingqing)(xingqing)脏器的性质、容量脏器的性质、容量脏器的性质、容量脏器的性质、容量第34页/共76页第三十四页，共76页。病侧呼吸运动减弱病侧呼吸运动减弱病侧呼吸运动减弱病侧呼吸运动减弱(jinru)(jinru)(jinru)(jinru)，呼吸音低或
16、，呼吸音低或，呼吸音低或，呼吸音低或消失，可听到肠鸣音，心尖搏动向对侧移位，消失，可听到肠鸣音，心尖搏动向对侧移位，消失，可听到肠鸣音，心尖搏动向对侧移位，消失，可听到肠鸣音，心尖搏动向对侧移位，舟状腹舟状腹舟状腹舟状腹第35页/共76页第三十五页，共76页。产前产前B超超n n如胎儿横隔如胎儿横隔如胎儿横隔如胎儿横隔(hn(hn )有缺损，肠管等通过缺损处进入有缺损，肠管等通过缺损处进入有缺损，肠管等通过缺损处进入有缺损，肠管等通过缺损处进入胸腔，形成膈疝胸腔，形成膈疝胸腔，形成膈疝胸腔，形成膈疝n n胎儿胸腔内除见心脏外，见胃泡或肠管、肝脏等回声，胎儿胸腔内除见心脏外，见胃泡或肠管、肝脏等
17、回声，胎儿胸腔内除见心脏外，见胃泡或肠管、肝脏等回声，胎儿胸腔内除见心脏外，见胃泡或肠管、肝脏等回声，纵切及横切均见纵切及横切均见纵切及横切均见纵切及横切均见n n合并羊水过多合并羊水过多合并羊水过多合并羊水过多n n胎儿发育不良胎儿发育不良胎儿发育不良胎儿发育不良第36页/共76页第三十六页，共76页。先天性膈疝先天性膈疝第37页/共76页第三十七页，共76页。Prenatal diagnosisPrenatal USGPrenatal MRI第38页/共76页第三十八页，共76页。第39页/共76页第三十九页，共76页。Selection of patients for fetal int
18、erventionSelection of patients for fetal interventionUSGUSGn nFactors associated with Factors associated with bad prognosisbad prognosisn nDiagnosis prior to 25 wDiagnosis prior to 25 wn nIntrathoracic Intrathoracic stomach bubblestomach bubblen nPolyhydramniosPolyhydramniosn nHydropsHydropsn nLiver
19、 herniationLiver herniationn nLung-to-head ratio Lung-to-head ratio less than 1.0less than 1.0n nLeft ventricular Left ventricular hypoplasiahypoplasia第40页/共76页第四十页，共76页。肺面积肺面积(min j)/头围头围=1.0第41页/共76页第四十一页，共76页。超声对膈疝预后超声对膈疝预后(yhu)的评估的评估 1.孕周越小预后越差2.膈疝的大小：越大预后越差3.胸腔内胃和肝的存在：肝脏的疝入预后恶劣4.对侧肺的面积(通过四腔心切面的
20、胸廓横切面)：可被观察到的肺的面积大于半侧胸腔面积的1/2。(86%survival)5.肺面积/头围，1.4.存活率较高6.有关合并(hbng)畸形的存在，预后差7.心室的不对称，预后差第42页/共76页第四十二页，共76页。Selection of patients for fetal interventionSelection of patients for fetal interventionMRIMRIn nBetter soft tissue contrast in Better soft tissue contrast in comparison to USGcomparison
21、 to USGn nReliable in detecting liver Reliable in detecting liver herniationherniationn nRelative lung volume(lung Relative lung volume(lung volume/expected lung volume/expected lung volume)less than 0.40 volume)less than 0.40 predictive of poor outcomepredictive of poor outcomen nLiver/diaphragm ra
22、tio Liver/diaphragm ratio(L/D)predictive of(L/D)predictive of outcomeoutcome第43页/共76页第四十三页，共76页。先天性膈疝出生先天性膈疝出生(chshng)后治疗后治疗转运措施转运措施1、给氧：气管内插管接婴儿呼、给氧：气管内插管接婴儿呼吸机，快速频率吸机，快速频率6080次次/分，分，低吸气压低吸气压2025cmH2O，吸，吸呼比呼比1：15，纯氧，严禁面罩，纯氧，严禁面罩加压呼吸供氧加压呼吸供氧2、半卧位，侧向、半卧位，侧向(c xin)患患侧侧3、保暖，监测体温、保暖，监测体温4、胃肠减压、胃肠减压5、等待膈
23、肌修补术、等待膈肌修补术 第44页/共76页第四十四页，共76页。术前术前X光片光片第45页/共76页第四十五页，共76页。膈肌修补膈肌修补术术第46页/共76页第四十六页，共76页。手术手术(shush)修补膈肌修补膈肌第47页/共76页第四十七页，共76页。ECMO在先天性膈疝的在先天性膈疝的应用应用(yngyng)体外膜肺氧和体外膜肺氧和体外膜肺氧和体外膜肺氧和(extracorporeal membrane(extracorporeal membrane oxygenationoxygenation）它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家它是代
24、表一个医院，甚至一个地区、一个国家它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家(guji)(guji)的危重症急救水平的一门技术的危重症急救水平的一门技术的危重症急救水平的一门技术的危重症急救水平的一门技术第48页/共76页第四十八页，共76页。Indications for ECMOn nPulmonaryPulmonaryn nExtremely severe pulmonary failure,which cannot be managed by conventional treatmentn nReversible diseasen nBridge to transplantationn
25、nCardiacCardiacn nExtremely severe cardiac failuren nReversiblen nBridge to transplantation第49页/共76页第四十九页，共76页。血管(xugun)插管：颈动静脉第50页/共76页第五十页，共76页。第51页/共76页第五十一页，共76页。胎儿胎儿(ti r)外科治疗膈疝的进展外科治疗膈疝的进展孕中期胎儿手术修补，存活率孕中期胎儿手术修补，存活率10%出生后处理，病死率出生后处理，病死率60妊娠妊娠(rnshn)2526周，支气管闭塞术周，支气管闭塞术 保持肺液和扩张肺容量促使肺发育保持肺液和扩张肺容量
26、促使肺发育使用使用“子宫外产时处理子宫外产时处理”过程分娩过程分娩第52页/共76页第五十二页，共76页。Fetoscopic tracheal occlusionn nThe fetal trachea closed by The fetal trachea closed by fetoscopyfetoscopyn nFetuses are born with an Fetuses are born with an EXIT prodedureEXIT prodeduren nControlled randomized trial Controlled randomized trial f
27、ailed to show any benefit of failed to show any benefit of fetal interventionfetal interventionn nSurvival control group Survival control group 77%77%n nSurvival treatment Survival treatment group 73%group 73%(Harrison et al 2003(Harrison et al 2003)第53页/共76页第五十三页，共76页。Fetal endoscopic tracheal occl
28、usionFetal endoscopic tracheal occlusionFrom:Deprest et al,Semin Perinatol 29:94 103,2005第54页/共76页第五十四页，共76页。先天性膈疝先天性膈疝合并畸形合并畸形(20-50%)(20-50%)心脏畸形心脏畸形 13 23%13 23%中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统系统 28%28%胃肠道畸形胃肠道畸形 20%20%生殖泌尿系畸形生殖泌尿系畸形 15%15%合并畸形增加死亡率合并畸形增加死亡率第55页/共76页第五十五页，共76页。膈疝的鉴别膈疝的鉴别(ji
29、nbi)(jinbi)诊断诊断n n 先天性膈膨升先天性膈膨升n n 先天性肺囊性变先天性肺囊性变n n 先天性心脏病先天性心脏病第56页/共76页第五十六页，共76页。先天性膈膨升先天性膈膨升n n膈膨升编辑(binj)后文件50秒版.mpg第57页/共76页第五十七页，共76页。先天性腹裂先天性腹裂n n胎儿真性胎儿真性(zhnxng)(zhnxng)腹壁腹壁缺损缺损n n从脐部裂开，无疝囊及皮从脐部裂开，无疝囊及皮肤覆盖，内脏翻出肤覆盖，内脏翻出第58页/共76页第五十八页，共76页。产前产前B超：腹裂，肠管超：腹裂，肠管(chnggun)脱出脱出第59页/共76页第五十九页，共76页。
30、腹裂，肝脏腹裂，肝脏(gnzng)脱出脱出第60页/共76页第六十页，共76页。腹裂的处理新进展腹裂的处理新进展-免缝法回纳免缝法回纳(hu n)肠管肠管第61页/共76页第六十一页，共76页。第62页/共76页第六十二页，共76页。第63页/共76页第六十三页，共76页。第64页/共76页第六十四页，共76页。第65页/共76页第六十五页，共76页。EXIT（ex utero intrapartum treatment）技术）技术(jsh)保持胎盘循环的同时进行胎儿手术保持胎盘循环的同时进行胎儿手术先超声指导下首先确认胎盘位置和胎儿体位先超声指导下首先确认胎盘位置和胎儿体位暴露胎儿半身进行手
31、术暴露胎儿半身进行手术解除气道阻塞解除气道阻塞(zs)(zs)的原因的原因,确保气道通畅确保气道通畅充分氧合后充分氧合后,结扎脐带结扎脐带,将胎儿从母体分离将胎儿从母体分离 第66页/共76页第六十六页，共76页。EXIT 1例：颈部例：颈部(jn b)巨大淋巨大淋巴管瘤巴管瘤第67页/共76页第六十七页，共76页。2007-9-272007-9-27EXIT by EXIT by 复旦大学复旦大学(f dn d xu)(f dn d xu)妇产科医院妇产科医院 复旦大学复旦大学(f dn d xu)(f dn d xu)儿科医院儿科医院第68页/共76页第六十八页，共76页。胎儿腹水胎儿腹水
32、(fshu)产前产前B超：胎儿腹水超：胎儿腹水(fshu)，围绕内脏，肠管漂浮围绕内脏，肠管漂浮第69页/共76页第六十九页，共76页。胎儿腹水胎儿腹水(fshu)原因原因1.母亲和胎儿的血型不合(bh)2.病毒感染 3.先天性肾脏畸形 4.心血管疾病 5.肝脏肿瘤 6.营养不良 第70页/共76页第七十页，共76页。新生儿先天性消化道畸形新生儿先天性消化道畸形(jxng)治疗的治疗的新进展新进展 产前诊断水平不断提高：新生儿消化道畸形、产前诊断水平不断提高：新生儿消化道畸形、产前诊断水平不断提高：新生儿消化道畸形、产前诊断水平不断提高：新生儿消化道畸形、泌尿泌尿泌尿泌尿系畸形、先心等系畸形、
33、先心等系畸形、先心等系畸形、先心等 手术治疗年龄提前：手术治疗年龄提前：手术治疗年龄提前：手术治疗年龄提前：胎仔外科（先天性双侧肾积水、先天性膈疝、胎仔外科（先天性双侧肾积水、先天性膈疝、胎仔外科（先天性双侧肾积水、先天性膈疝、胎仔外科（先天性双侧肾积水、先天性膈疝、先天性肺大泡及颈部淋巴管瘤、骶尾部巨大畸胎瘤、先天性肺大泡及颈部淋巴管瘤、骶尾部巨大畸胎瘤、先天性肺大泡及颈部淋巴管瘤、骶尾部巨大畸胎瘤、先天性肺大泡及颈部淋巴管瘤、骶尾部巨大畸胎瘤、先心等）先心等）先心等）先心等）新生儿监护完善：新生儿监护完善：新生儿监护完善：新生儿监护完善：呼吸管理、静脉呼吸管理、静脉呼吸管理、静脉呼吸管理、
34、静脉(jngmi)(jngmi)营养、麻醉安全、监营养、麻醉安全、监营养、麻醉安全、监营养、麻醉安全、监护设备、医疗护理水平。护设备、医疗护理水平。护设备、医疗护理水平。护设备、医疗护理水平。第71页/共76页第七十一页，共76页。产前产前B超尚不能确诊超尚不能确诊(quzhn)的消化道畸形的消化道畸形n n先天性幽门肥厚性狭先天性幽门肥厚性狭窄窄(xizhi)n n先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁n n先天性巨结肠先天性巨结肠n n先天性肛门闭锁先天性肛门闭锁n n.第72页/共76页第七十二页，共76页。肠闭锁的解剖肠闭锁的解剖(jipu)位置定义位置定义n n高位肠闭锁高位肠闭锁(b su)
35、：空肠上端：空肠上端以上，以上，Treizs韧带以上韧带以上n n低位肠闭锁低位肠闭锁(b su)：空肠上端：空肠上端以下以下第73页/共76页第七十三页，共76页。超声探及胎儿超声探及胎儿(ti r)胆囊的意义胆囊的意义n n胎儿胆囊小，尚缺少不同孕龄胎儿大小的正胎儿胆囊小，尚缺少不同孕龄胎儿大小的正常值常值n n无法明确无法明确(mngqu)胆道闭锁：胆道闭锁：95%的梗阻的梗阻性黄疸均为性黄疸均为III型胆道闭锁（肝内外胆道均型胆道闭锁（肝内外胆道均闭锁），闭锁），II型为肝管闭锁，型为肝管闭锁，I型为胆总管闭型为胆总管闭锁锁n n个别胎儿产前发现肝门部囊性占位，常常为个别胎儿产前发现肝门部囊性占位，常常为胆总管扩张胆总管扩张第74页/共76页第七十四页，共76页。可以产后进行干预并且手术可以产后进行干预并且手术(shush)效果良好效果良好的消化道畸形的消化道畸形n n食道闭锁食道闭锁(b su)n n肠闭锁肠闭锁(b su)n n膈膨升膈膨升n n腹裂腹裂n n脐膨出脐膨出n n巨结肠巨结肠n n无肛无肛n n第75页/共76页第七十五页，共76页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第76页/共76页第七十六页，共76页。