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1、会计学1胃癌胃癌(wi i)nccn解读解读第一页，共67页。中国中国(zhn u)胃癌的发病率和胃癌的发病率和死亡率死亡率l l世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一l l总数总数:934000,:934000,其中其中 42%42%发生在中国发生在中国(2002)(2002)l l疾病部位疾病部位l l 胃窦仍然是最常见部位胃窦仍然是最常见部位l l 胃食管结合部发病率升高的趋势胃食管结合部发病率升高的趋势(qsh)(qsh)l l 多数确诊时已为进展期胃癌，且约多数确诊时已为进展期胃癌，且约7070需要化疗需要化疗第1页/共68页第二页，共6
2、7页。2013版更新版更新(gngxn)要点解读要点解读（一）诊断内镜下粘膜切除术(EMR)对小病灶的检查评估。认为EMR切除病灶 3cm可以完全实施，进行(jnxng)T分期，也是潜在治疗的方法。EMR治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于1.5cm，组织病理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，治疗已足够。EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。第2页/共68页第三页，共67页。EMR术式种类(zhngli)注射法粘膜注射法粘膜(zhn m)切除术切除术透明透
3、明(tumng)帽法粘膜切除术帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术注射法分片粘膜切除术第3页/共68页第四页，共67页。2013版更新要点版更新要点(yodin)解读解读（二）化疗两药方案因为(yn wi)其低毒性而成为首选的原则，同时对于一般情况良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者，仍保留了三药联合方 案供选择。新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案。新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高，在晚期胃癌的二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前的部分两药或者三药方案。第4页/共68页第五页，共67页。2013版更新要点版更新要点(yodin)解读解读（
4、二）化疗（二）化疗术前放化疗首选术前放化疗首选(sh(sh u xuu xu n)n)紫杉醇紫杉醇+卡铂、顺卡铂、顺 铂铂+5-FU+5-FU、奥沙利铂、奥沙利铂+5-FU+5-FU（1 1类）及类）及 顺铂顺铂+卡培他滨、奥沙利铂卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨（卡培他滨（2A2A类）等类）等化疗方案；化疗方案；围手术期化疗首选围手术期化疗首选(sh(sh u xuu xu n)ECFn)ECF及其改良方及其改良方案和顺铂案和顺铂+5-FU+5-FU（1 1类）；类）；转移性或者局部晚期胃癌则首选转移性或者局部晚期胃癌则首选(sh(sh u u xuxu n)DCFn)DCF及其改良方案（及其改
5、良方案（1 1类）、类）、ECF ECF及其及其改良方案（改良方案（1 1类）、氟尿嘧啶类（类）、氟尿嘧啶类（5-FU5-FU或卡培或卡培他滨）他滨）+顺铂和顺铂和5-FU+5-FU+伊立替康。伊立替康。第5页/共68页第六页，共67页。2013版更新要点版更新要点(yodin)解读解读（三）新增卡培他滨联合顺铂方案2012年第2版指南最大的更新是采纳 了来自亚洲CLASSIC研究结果，对于接受了D2切除术后的胃癌患者，术后辅助 化疗XELOX方案为唯一推荐。2013年的指南，再次采纳了来自亚洲-韩国(hn u)的一项最新研究ARTIST的研究结果，这也是2013版指南最重要的更新，XP方案因
6、其可靠的临床疗效和良好的耐受性被NCCN接纳，新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受D2术后的辅助化疗。Lee J et al.J Clin Oncol 2012,30（3）：268第6页/共68页第七页，共67页。第7页/共68页第八页，共67页。ARTISTARTIST研究研究研究研究(ynji)(ynji)结果结果结果结果胃癌胃癌胃癌胃癌D2D2术后辅助放化疗（术后辅助放化疗（术后辅助放化疗（术后辅助放化疗（XPXP联合放疗）和辅助化疗（联合放疗）和辅助化疗（联合放疗）和辅助化疗（联合放疗）和辅助化疗（XPXP）进行了比较）进行了比较）进行了比较）进行了比较 1 1、根治性、根治性D2D
7、2切除患者（切除患者（n=458,n=458,分期分期IB-IV,M0IB-IV,M0）术后放化疗并没有延）术后放化疗并没有延长生存时间。长生存时间。2 2、在、在5353月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的3 3年无病生存年无病生存期分别为期分别为78%78%和和74%74%（p=0.0862p=0.0862）。）。3 3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的比单纯化疗组具有明显更长的3 3年无病生存期（分别为年无病生存期（分别为77.5%77.5%
8、和和72%72%，p=0.0365p=0.0365）。4 4、研究、研究(ynji)(ynji)表明表明D2D2淋巴结切除术后可以方便给予淋巴结切除术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。卡培他滨和顺铂治疗。第8页/共68页第九页，共67页。2013版更新版更新(gngxn)要点解读要点解读（四）手术 D2术式进行(jnxng)了推荐。胃手术切缘从之前的距肿瘤5cm改为4cm。第9页/共68页第十页，共67页。术前评估术前评估(pn)l l病史病史(bn(bn sh sh)及体格检查及体格检查l l全血细胞计数及生化检查全血细胞计数及生化检查 l l上消化道内镜及活检上消化道内镜及活检l l胸腹
9、部增强胸腹部增强CT CT，有指征时盆腔，有指征时盆腔CTCTl l如无证据提示如无证据提示M1M1病灶可选病灶可选PET-CTPET-CT评估评估 l l若无若无M1M1证据，可选超声内镜（证据，可选超声内镜（EUSEUS）l lEMREMR可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期 l l转移的病灶检测转移的病灶检测HER2-neuHER2-neul l营养评估、戒烟建议营养评估、戒烟建议 ，咨询，咨询，药物治疗药物治疗第10页/共68页第十一页，共67页。超声内镜超声内镜分期 超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分期
10、）的证据，可能存在(cnzi)肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病灶（M分期）或腹水。这对于那些考虑行EMR的患者尤为重要。EUS易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。第11页/共68页第十二页，共67页。超声内镜超声内镜第12页/共68页第十三页，共67页。病理病理(bngl)检查规范检查规范标本类型标本类型分析分析/解释解释/报告报告 内镜下粘膜切除标本内镜下粘膜切除标本病理报告应包括以下内容：病理报告应包括以下内容：浸润浸润 组织学类型组织学类型分级分级 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深
11、度 血管侵犯血管侵犯 切缘有无肿瘤切缘有无肿瘤 无术前放化疗的胃切除标本无术前放化疗的胃切除标本病理报告还应包括：病理报告还应包括：肿瘤相对胃食管结合部位置肿瘤相对胃食管结合部位置肿瘤是否跨胃食管结合部肿瘤是否跨胃食管结合部 淋巴结数量及状态淋巴结数量及状态 术前放化疗的胃切除标本术前放化疗的胃切除标本增加：增加：疗效评估疗效评估 第13页/共68页第十四页，共67页。病理检查病理检查疗效疗效(lioxio)评评估估肿瘤退缩分级肿瘤退缩分级描述描述 0（完全缓解）（完全缓解）无癌细胞无癌细胞 1（部分缓解）（部分缓解）单个或小灶癌细胞残留单个或小灶癌细胞残留 2（疗效小）（疗效小）残留癌灶伴纤
12、维增生残留癌灶伴纤维增生 3（疗效差）（疗效差）疗效微小或无疗效；广泛残疗效微小或无疗效；广泛残余癌细胞余癌细胞胃癌准确分期胃癌准确分期(fn q)所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期但是为避免分期(fn q)错误，目前推荐至少需检出错误，目前推荐至少需检出15枚淋巴结。枚淋巴结。第14页/共68页第十五页，共67页。HER2-neu检测检测(jin c)原则原则 1 1、免疫组化检测、免疫组化检测HER2-neuHER2-neu结果结果2+2+表达的病例推荐再使用表达的病例推荐再使用FISHFISH检测。检测。2 2、IHCIHC或或FISHFI
13、SH检测检测HER2-neuHER2-neu结果为结果为3+3+表达的病例考虑表达的病例考虑(k(k ol ol)为阳性。为阳性。第15页/共68页第十六页，共67页。多学科治疗多学科治疗(zhlio)原则原则l l科室人员共同对患者病史资料进行分析，这应成为常规。科室人员共同对患者病史资料进行分析，这应成为常规。l l 最好每次会议都应鼓励所有相关最好每次会议都应鼓励所有相关(xinggun)(xinggun)学科积极参学科积极参与，可以包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放疗与，可以包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科和病理科。科、放射科和病理科。l l充分的分期后才能确定最
14、佳的长期治疗策略。充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略。l l积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关(xinggun)(xinggun)文文献进行复习。献进行复习。第16页/共68页第十七页，共67页。外科治疗外科治疗(zhlio)原则原则腹腔腹腔镜镜l l腹腔镜适合于影像学为腹腔镜适合于影像学为T3T3或者或者N+N+而未能发现转移而未能发现转移(zhu(zhu ny)ny)灶灶的部分病例（的部分病例（2B2B类）类）。l l接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞（2B2B类）。类）。l
15、 l 腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移(zhu(zhu ny)ny)）预后较差，并定义为预后较差，并定义为M1M1疾病。疾病。第17页/共68页第十八页，共67页。外科外科(wik)治疗原则治疗原则手术禁手术禁忌症忌症l l局部晚期l l 影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3(肝十二指肠韧带或肠系膜根部)或 N4(腹主动脉旁)淋巴结转移 l l 肿瘤(zhngli)侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）l l远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）第18页/共68页第十九页，共67页。外科治疗外科治疗手术手术(shush)根治根治切除切除l
16、lTisTis或局限于粘膜层（或局限于粘膜层（T1aT1a）的）的T1T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术切除术l lT1b-T3T1b-T3：应切除足够的胃，以保证切缘阴性（距肿瘤边缘：应切除足够的胃，以保证切缘阴性（距肿瘤边缘4 4 cmcm）l lT4T4期肿瘤需要将累及组织整块切除期肿瘤需要将累及组织整块切除 l l 胃切除术需包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结胃切除术需包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结(D1)(D1)和伴随腹和伴随腹腔干具名血管的淋巴结（腔干具名血管的淋巴结（D2D2），目标是至少检查），目标是至少检查1515个或更多个或更多淋巴结清扫淋巴结清扫l l
17、脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术 l l部分患者可以考虑放置空肠营养部分患者可以考虑放置空肠营养(yngy(yngy ng)ng)管（尤其术后放化管（尤其术后放化疗时）疗时）第19页/共68页第二十页，共67页。D1D1术术D2D2术术D1切除包括：切除胃和大小网膜（及其包含在贲门左右、胃大小弯、以及胃右动脉旁的幽门上、幽切除包括：切除胃和大小网膜（及其包含在贲门左右、胃大小弯、以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结）。门下等胃周淋巴结）。D2切除：是在切除：是在D1的基础的基础(jch)上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、
18、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。巴结。第20页/共68页第二十一页，共67页。外科治疗原则外科治疗原则(yunz)姑息姑息治疗治疗 不可切除病灶的患者，为了不可切除病灶的患者，为了(wi le)(wi le)缓解症状应该行姑息性胃缓解症状应该行姑息性胃切除手术（如梗阻或不可控制的出血）切除手术（如梗阻或不可控制的出血）不需进行淋巴结清扫不需进行淋巴结清扫 对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发生率较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术生率较低），采用连接近端胃的
19、胃空肠吻合旁路手术(开腹开腹或腹腔镜或腹腔镜)代替金属扩张支架代替金属扩张支架 可考虑胃造口术和可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管或放置空肠营养管 第21页/共68页第二十二页，共67页。全身全身(qun shn)治疗原则治疗原则l l静脉滴注静脉滴注 5-FU 5-FU 和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）。与。与 5-FU 5-FU 推注相比，应优选静脉持续滴注推注相比，应优选静脉持续滴注 5-FU 5-FU 。l l l l顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。l l l l某些基于某些基于5-FU5-
20、FU的化疗方案的化疗方案(fng n)(fng n)时，推荐同时应用甲酰四时，推荐同时应用甲酰四氢叶酸氢叶酸 。第22页/共68页第二十三页，共67页。全身治疗全身治疗(zhlio)原则原则l l对于局限性食管胃对于局限性食管胃/胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围手胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围手术期化疗是个选择，但非首选治疗。术期化疗是个选择，但非首选治疗。l l对于局限性胃癌对于局限性胃癌(wi i)(wi i)，应首选围手术期化疗或术后化疗，应首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗加放化疗 。l l推荐术后化疗用于接受过推荐术后化疗用于接受过 D2 D2 淋巴结清扫术的患者。淋巴结清扫术的患
21、者。l l推荐术后放化疗用于接受推荐术后放化疗用于接受D0D0、D1D1淋巴结清扫术的患者。淋巴结清扫术的患者。接受接受D0、D1淋巴结清扫术的患者淋巴结清扫术的患者 化疗受益吗？需要化疗吗？化疗受益吗？需要化疗吗？第23页/共68页第二十四页，共67页。全身全身(qun shn)治疗原则治疗原则n n首选首选(sh(sh u xuu xu n)n)方案方案 n n 紫杉醇紫杉醇+卡铂（卡铂（1 1类）类）n n 顺铂顺铂+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（1 1类）类）n n 奥沙利铂奥沙利铂+氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类 n n 顺铂顺铂+卡培他滨卡培他滨n n 奥沙利铂奥沙利铂+卡培他滨卡培他滨n n其他
22、其他(qt)(qt)方案方案 n n 伊立替康伊立替康+顺铂（顺铂（2B2B类）类）n n 多西他赛多西他赛+紫杉醇紫杉醇+氟氟尿嘧啶类（尿嘧啶类（5-FU5-FU或卡培或卡培他滨）（他滨）（2B2B类）类）术前放化疗术前放化疗：胃食管结合部和胃贲门癌（部分胃食管结合部和胃贲门癌（部分T2、T3、T4及及N+）第24页/共68页第二十五页，共67页。全身治疗全身治疗(zhlio)原则原则围手术期化疗：1、包括胃食管结合部癌（部分T2、T3、T4及N+）2、术前和术后各3周期(zhuq)ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）（1类）ECF改良方案（1类）5-FU和顺铂（1类）第25页/共68页第二十
23、六页，共67页。围手术围手术(shush)期化疗期化疗：MAGIC试验试验n n多中心随机对照多中心随机对照期临床试验期临床试验n n病例：可切除胃、胃食管交界病例：可切除胃、胃食管交界(jioji)(jioji)、食管下段癌，共、食管下段癌，共503503例例n n结果：结果：围手术期化疗(ECF)单纯手术P值R0切除79.3%70.3%0.035-y生存36.3%23%0.009第26页/共68页第二十七页，共67页。新辅助新辅助(fzh)化疗方案注意要化疗方案注意要点点l l高效低毒原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药。高效低毒原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药。l l术前化疗
24、方案为术前化疗方案为2323周期。周期。l l新辅助化疗方案多结合术后辅助化疗进行。新辅助化疗方案多结合术后辅助化疗进行。l l首方案无效时，不在手术首方案无效时，不在手术(sh(sh ush)ush)前选择二线方案。前选择二线方案。l l新辅助化疗尽量及时评价，一般不超新辅助化疗尽量及时评价，一般不超6 6周。周。l l根据分期及治疗反应决定手术根据分期及治疗反应决定手术(sh(sh ush)ush)时机。时机。l l化疗停止三周左右，手术化疗停止三周左右，手术(sh(sh ush)ush)为佳。为佳。l l通过病理学帮助判断疗效。通过病理学帮助判断疗效。第27页/共68页第二十八页，共67
25、页。全身全身(qun shn)治疗原则治疗原则术后放化疗1、R0切除的患者（接受D0、D1淋巴结清扫术的患者部分T2、T3、T4及N+）2、R1、R2切除患者氟尿嘧啶(5-FU滴注或卡培他滨)于氟尿嘧啶为基础(jch)的联合放疗前后第28页/共68页第二十九页，共67页。第29页/共68页第三十页，共67页。辅助(fzh)放化疗:SWOG9008/INT0116l l多中心随机对照多中心随机对照期临床试验期临床试验l l病例：病例：556556例，例，B-B-M0M0胃食管交界处胃食管交界处(GEJ)(GEJ)腺癌腺癌l l治疗：手术治疗：手术 放化疗放化疗(hu lio)(hu lio)(化
26、疗化疗(hu lio):5-Fu/LV(hu lio):5-Fu/LV；放疗；放疗:45GY):45GY)l l结果：结果：mPFS(30m vs 19mmPFS(30m vs 19m，P0.01)P0.01)l l mOS(35m vs 26m mOS(35m vs 26m，P=0.006)P=0.006)l l评价：美国评价：美国NCCNNCCN术后常规治疗，安全性可术后常规治疗，安全性可存在问题：术式不规范存在问题：术式不规范存在问题：术式不规范存在问题：术式不规范(gufn)(D1=54%,D1=36%,D2=10%);(gufn)(D1=54%,D1=36%,D2=10%);放疗技术
27、陈旧；化疗方案落后放疗技术陈旧；化疗方案落后放疗技术陈旧；化疗方案落后放疗技术陈旧；化疗方案落后Macdonald JS et al.N Engl J Med,2001,345:725-30第30页/共68页第三十一页，共67页。ARTISTARTIST研究结果研究结果研究结果研究结果胃癌胃癌胃癌胃癌D2D2术后辅助放化疗术后辅助放化疗术后辅助放化疗术后辅助放化疗(hu lio)(hu lio)（XPXP联合放疗）和辅助化疗联合放疗）和辅助化疗联合放疗）和辅助化疗联合放疗）和辅助化疗(hu(hu lio)lio)（XPXP）进行了比较）进行了比较）进行了比较）进行了比较 1 1、根治性、根治性
28、D2D2切除患者（切除患者（n=458,n=458,分期分期IB-IV,M0IB-IV,M0）术后放化疗并没有延）术后放化疗并没有延长生存时间。长生存时间。2 2、在、在5353月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的3 3年无病生存年无病生存期分别为期分别为78%78%和和74%74%（p=0.0862p=0.0862）。）。3 3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的比单纯化疗组具有明显更长的3 3年无病生存期（分别为年无病生存期（分别为77.5%77
29、.5%和和72%72%，p=0.0365p=0.0365）。4 4、研究表明、研究表明(bi(bi omng)D2omng)D2淋巴结切除术后可以方便给予淋巴结切除术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。卡培他滨和顺铂治疗。第31页/共68页第三十二页，共67页。全身全身(qun shn)治疗原则治疗原则术后辅助化疗 适用于D2术后患者(部分T2、T3、T4及N+)卡培他滨+奥沙利铂(CLASSIC临床(ln chun)研究)卡培他滨+顺铂(ARTIST临床(ln chun)研究)第32页/共68页第三十三页，共67页。第33页/共68页第三十四页，共67页。第34页/共68页第三十五页，共67
30、页。第35页/共68页第三十六页，共67页。第36页/共68页第三十七页，共67页。第37页/共68页第三十八页，共67页。全身全身(qun shn)治疗原则治疗原则 转移性或局部晚期肿瘤的化疗 曲妥珠单抗+化疗用于HER2-neu过表达(biod)的腺癌患者 与顺铂+5-FU联用（一线治疗为1类）与其他化疗方案联用 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用 第38页/共68页第三十九页，共67页。第39页/共68页第四十页，共67页。第40页/共68页第四十一页，共67页。全身全身(qun shn)治疗原则治疗原则首选首选(sh(sh u xuu xu n)n)方案方案 DCFDCF（多西他赛、顺铂
31、和（多西他赛、顺铂和5-FU 5-FU）（）（1 1类）类）DCFDCF改良方案改良方案 多西他赛多西他赛+奥沙利铂奥沙利铂+5-FU+5-FU 多西他赛多西他赛+卡铂卡铂+5-FU+5-FU（2B2B类）类）ECF(ECF(表柔比星表柔比星+顺铂顺铂+5-FU)+5-FU)（1 1类）类）ECF ECF改良方案（改良方案（1 1类）类）氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-FU5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）+顺铂顺铂 氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-FU5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）+奥沙利铂奥沙利铂 5-FU+5-FU+伊立替康伊立替康其他其他(qt)(qt)方案方案 紫杉醇紫杉醇+顺铂或卡铂顺铂或
32、卡铂多西他赛多西他赛+顺铂顺铂多西他赛多西他赛+伊立替康（伊立替康（2B2B类）类）氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-FU5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）多西他赛多西他赛紫杉醇紫杉醇一线治疗一线治疗 两细胞毒药物联用方案因低毒性为首选。三种细胞毒药物方案对两细胞毒药物联用方案因低毒性为首选。三种细胞毒药物方案对于于 PS 评分高的可耐受且能定期评估毒副反应的患者仍可选。评分高的可耐受且能定期评估毒副反应的患者仍可选。第41页/共68页第四十二页，共67页。V 325:best overall responseDCFCF(n=221)(n=224)CR(%)21PD(%)1726ORRa(%)3725
33、95%CI30.343.4 19.931.7p-value0.0195%CIResponders with responseduration 9 months(%)2614Response parameterSD(%)3031Median response duration(months)6.15.08.3 5.64.26.4 0.320.02aConfirmed and independently reviewed Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol.2006;24:49914997第42页/共68页第四十三页，共67页。OSDCFCFMedian(months)
34、9.28.695%CI8.410.67.29.51-year(%)40322-year(%)189Log-rank p=0.02HR:1.29(95%CI:1.01.6)Risk reduction:23%V 325:overall survival0369121518212427303336010304050608090100DCFCFVan Cutsem E,et al.J Clin Oncol.2006;24:49914997Time(months)Probability(%)2070第43页/共68页第四十四页，共67页。V325:DCF组不良反应发生率较高3/4级不良反应发生率级不良
35、反应发生率(%)中性粒细胞减少中性粒细胞减少贫血贫血血小板血小板中性粒细胞减少性发中性粒细胞减少性发热、感染热、感染020406080100DCFFPMoiseyenko VM et al.Proc Am Soc Clin Oncol 2005;(Abst 4002).82573014第44页/共68页第四十五页，共67页。REAL-2:Xeloda Xeloda VSVS 5Fu,L-OHP 5Fu,L-OHP VSVS PDD PDD(Tebbutt et al.ASCO 2003)(Tebbutt et al.ASCO 2003)ECFE 50mg/m2 i.v Q3wC 60mg/m2
36、 i.v Q3wF 200mg/m2/d CIV ECXE 50mg/m2 i.v Q3wC 60mg/m2 i.v Q3wX 1000mg/m2/d p.oEOFE 50mg/m2 i.v Q3wO 130mg/m2 i.v Q3wF 200mg/m2/d CIV EOXE 50mg/m2 i.v Q3wO 130mg/m2 i.v Q3wX 1000mg/m2/d p.o第45页/共68页第四十六页，共67页。REAL-2:PFSREAL-2:PFS by regimen(ITT)by regimen(ITT)ArmMedianPFS(months)1-year PFS(%)95%CIp-
37、valueHazard ratio95%CIECFEOFECXEOX6.26.56.77.024.7 19.630.522.4 17.427.923.6 18.529.130.1 24.435.50.7690.8020.07410.97 0.811.170.98 0.821.170.85 0.701.02ECFEOFECXEOXTime(years)Probability(%)0123456020406080100Cunningham D,et al.ASCO 2006(Abstract LBA4017).第46页/共68页第四十七页，共67页。REAL-2:EOX vs ECF.OSREAL
38、-2:EOX vs ECF.OS显著显著(xi(xi nzh)nzh)改善改善ITT analysis月月估计估计(gj)概率概率36中位中位OS11.2(n=244)9.9(n=263)1.00.80.60.40.20.0EOXECF0122461830HR 0.80(95%CI 0.660.97)p=0.020Cunningham D et al.J Clin Oncol 2006;24(Suppl.18S):934 s(Abst LBA4017)第47页/共68页第四十八页，共67页。全身全身(qun shn)治疗原则治疗原则首选方案首选方案(fng n)(fng n)多西他赛（多西他赛
39、（2B2B类）类）紫杉醇（紫杉醇（2B2B类）类）伊立替康（伊立替康（2B2B类）类）其他方案其他方案(fng n)(fng n)伊立替康伊立替康+顺铂顺铂 伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（2B2B类）类）多西他赛多西他赛+伊立替康（伊立替康（2B2B类）类）可替代方案（适当时可与其他药物联合可替代方案（适当时可与其他药物联合(linh)(linh)）丝裂霉素丝裂霉素+伊立替康（伊立替康（2B2B类）类）丝裂霉素丝裂霉素+5-FU+5-FU（2B2B类）类）依托泊苷（依托泊苷（2B2B类）类）二线治疗二线治疗 方案的选择取决于之前的治疗方案及体力状况：方案的选择取决于之前的治疗方案及
40、体力状况：第48页/共68页第四十九页，共67页。放射治疗原则放射治疗原则(yunz)靶区（总原则）术前 治疗前的诊断方法可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。术后 治疗前的诊断方法和术中放置银夹可以确定瘤/胃床，吻合口或残端，以及相关淋巴结组。术前和术后治疗 近端胃或胃食管(shgun)结合部原发癌，照射野应该包括远端食管(shgun)3-5 cm、左半横膈膜和邻近的胰体部。高危淋巴结区包括：邻近的食管(shgun)周围、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。第49页/共68页第五十页，共67页。放射治疗原则放射治疗原则(yunz)正常组织的限量正常组织的限量肝脏：肝脏：60%60%
41、肝脏肝脏30Gy30Gy；肾脏：至少肾脏：至少(zhsh(zhsh o)o)一侧肾脏的一侧肾脏的2/320 Gy2/320 Gy；脊髓：脊髓：45 Gy45 Gy；心脏：心脏：1/31/3心脏心脏 50Gy 50Gy，尽量降低肺和左心室的剂量，并使，尽量降低肺和左心室的剂量，并使左心室的剂量降到最低左心室的剂量降到最低 。总剂量总剂量 45-50.4 Gy 45-50.4 Gy（1.8 Gy/d1.8 Gy/d）第50页/共68页第五十一页，共67页。放射治疗原则放射治疗原则(yunz)支持治疗应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切(mqi)监测和积极支持治疗而尽量不要中断
42、治疗。放疗期间，应该至少每周1次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象。应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。如果估计摄入热量 检测检测(jin c)(jin c)大于大于15 15 个淋巴结个淋巴结Cancer 2000,88:921-32中国胃癌中国胃癌(wi i)患者预后患者预后5年生存率年生存率第58页/共68页第五十九页，共67页。GAST-1第59页/共68页第六十页，共67页。GAST-2第60页/共68页第六十一页，共67页。GAST-3第61页/共68页第六十二页，共67页。GAST-4第62页/共68页第六十三页，共67页。GAST-5第63页/共68页第六十四页，共67页。GAST-6第64页/共68页第六十五页，共67页。GAST-7第65页/共68页第六十六页，共67页。第66页/共68页第六十七页，共67页。