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1、会计学1肾脑综合征肾脑综合征第一页，共88页。肾衰竭与神经病变肾衰竭与神经病变第2页19621971197520111863尿毒症周围神经(zhuwishnjng)病变尿毒症脑病肾-脑血管疾病(jbng)透析失衡(sh hn)综合征透析痴呆肾-脑轴2013第2页/共88页第二页，共88页。病史病史(bn sh)简介简介患者患者,女性女性,14,14岁岁因间歇发热因间歇发热1010天，发现血清肌酐升高天，发现血清肌酐升高1 1天天 于于2013-06-112013-06-11入院入院2013-06-012013-06-01不洁饮食不洁饮食(ynsh)(ynsh)后出现发热后出现发热,T37.5,
2、T37.5 给予退热针肌注后体温无明显下降给予退热针肌注后体温无明显下降次日体温升高至次日体温升高至38.5 38.5 当地医院化验当地医院化验 尿常规尿常规 阴性，阴性，Scr 48umol/LScr 48umol/L第3页/共88页第三页，共88页。病史病史(bn sh)简介简介n n纳差，腹泻纳差，腹泻,黄色水样便，黄色水样便，3434次次/d/d；无恶心；无恶心(xn)(xn)呕吐呕吐n n皮肤无黄染，无出血点及皮疹；予头孢呋辛治疗皮肤无黄染，无出血点及皮疹；予头孢呋辛治疗1 1天，氨曲南、天，氨曲南、炎琥宁治疗炎琥宁治疗3 3天天n n体温逐渐恢复正常；仍有纳差，腹痛、腹泻体温逐渐恢
3、复正常；仍有纳差，腹痛、腹泻n n2013-06-102013-06-10出现肉眼血尿，无血块，无尿频、尿痛出现肉眼血尿，无血块，无尿频、尿痛n n尿量减少，约尿量减少，约600ml/24h600ml/24hn n转诊到当地上级医院转诊到当地上级医院,实验室检查结果如下实验室检查结果如下第4页/共88页第四页，共88页。病史病史(bn sh)简介简介尿常规尿常规:蛋白蛋白+,+,红细胞红细胞151520/HP20/HP肾功能：肾功能：BUN 43mmol/L,Scr 364umol/LBUN 43mmol/L,Scr 364umol/L，eGFR 15ml/min eGFR 15ml/min
4、血清钾血清钾 5.68mmol/L 5.68mmol/L B B超：双肾体积稍增大，双侧输尿管无扩张超：双肾体积稍增大，双侧输尿管无扩张(kuzhng)(kuzhng)，肾盂无积水；中等量腹腔积液，肾盂无积水；中等量腹腔积液为进一步诊治为进一步诊治,转入我院转入我院第5页/共88页第五页，共88页。入院入院(r yun)查体查体 T 38.2 P 83/min R 18/min BP150/90mmHg 轻度嗜睡状态，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颜面部无水肿；心肺无殊；腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肝肾区无叩击痛；双下肢无水肿；颈部无抵抗，四肢肌张力可，脑膜(no
5、m)刺激征、病理征阴性第6页/共88页第六页，共88页。实验室检查实验室检查(jinch)血常规：血常规：WBC 8.8109/L，N%78.7%，RBC 3.58109/L，Hb 104g/L，Plt 505109/LCRP 36.7mg/L 尿常规：尿常规：Pro 3+，RBC 5560/ul24小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：4761mg/L 粪常规粪常规+隐血隐血(ynxu)：阴性：阴性第7页/共88页第七页，共88页。实验室检查实验室检查(jinch)肝功能：TB 14umol/L，CB 9umol/L，ALB 28g/L，ALT 18U/L，AST 21U/L，LDH 959U/L
6、肾功能:BUN 42.8mmol/L，Scr 372umol/L ，UA 1011 umol/L，eGFR 14ml/min 血电解质：Na+135mmol/L，K+5.30 mmol/L，Ca 2+1.90 mmol/L ，Cl-107 mmol/L，CO2 17 mmol/L，P3-3.10 mmol/L 第8页/共88页第八页，共88页。实验室检查实验室检查(jinch)抗抗GBM抗体、抗体、ANCA、抗核抗体、抗核抗体、Anti-dsDNA等自身抗体均等自身抗体均为阴性为阴性(y nxng)免疫球蛋白及补体：免疫球蛋白及补体：IgG 10.2g/L，IgA 5.04g/L，IgM 1.
7、26g/L，补体，补体C3 0.231g/L，补体，补体C 4 0.270g/L第9页/共88页第九页，共88页。实验室检查实验室检查(jinch)n nHBsAg、HCV抗体(kngt)、HIV抗体(kngt)及梅毒抗体(kngt)均为阴性n n抗HCMV抗体(kngt)阴性n n血培养阴性n n伤寒杆菌、付伤寒杆菌检查结果见后第10页/共88页第十页，共88页。肥达氏试验肥达氏试验(shyn)名名名名 称称称称结结结结 果果果果正常参考值正常参考值正常参考值正常参考值伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌“H”H”1:201:201:1601:160伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌“O”O”1:
8、40 1:401:801:80副伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌“A”A”1:201:201:801:80副伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌“B”B”1:201:201:801:80副伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌副伤寒杆菌“C”C”1:201:201:801:80第11页/共88页第十一页，共88页。特殊特殊(tsh)检查检查腹部B超：脂肪肝；双肾形态正常，左肾13756mm，右肾13855mm，肾实质回声增强，皮髓质界线(jixin)欠清晰，肾盂无分离。胸片及心电图无异常。第12页/共88页第十二页，共88页。初步初步(chb)诊断诊断n n急性(jxng)肾损伤（AKI3期）n
9、 n急性(jxng)肠炎第13页/共88页第十三页，共88页。入院入院(r yun)后情况后情况n n2013-6-12 04:00出现癫痫持续状态(zhungti)n n患者牙关紧闭，口吐白沫，四肢抽搐n n意识模糊，呼之不应，眼球固定，双侧瞳孔等大等圆，对光反射弱n n每次发作持续时间30min,反复发作第14页/共88页第十四页，共88页。讨讨 论论该病例的诊断(zhndun)是什么？如何治疗？第15页/共88页第十五页，共88页。入院后诊治入院后诊治(zhnzh)经过经过n n入院后患者呈癫痫持续状态(zhungti)n n安定10mg，静推n n安定、丙戊酸钠持续静滴n n给予CRR
10、Tn n脑电图：中重度弥漫性异常脑电图n n为排除颅内疾病，给予头颅MRI第16页/共88页第十六页，共88页。入院后诊治入院后诊治(zhnzh)经过经过:头颅头颅MRI正常正常(zhng(zhngchng)chng)对对照照第17页/共88页第十七页，共88页。入院后诊治入院后诊治入院后诊治入院后诊治(zhnzh)(zhnzh)经过经过经过经过n n2013-06-14 2013-06-14 行腰椎穿刺术行腰椎穿刺术n n脑脊液压力脑脊液压力 330mmH2O 330mmH2On n脑脊液脑脊液n n常规常规n n生化生化n n涂片（细菌、真菌、结核）涂片（细菌、真菌、结核）n n墨汁墨汁(
11、mzh)(mzh)染色染色n n细菌培养细菌培养 均为阴性均为阴性n n 外周血涂片外周血涂片:未见破碎红细未见破碎红细胞胞第18页/共88页第十八页，共88页。入院后诊治入院后诊治(zhnzh)经过经过n n抗感染n n营养支持n n维持水电平衡n n调整抗癫痫用药n n监测丙戊酸钠药物(yow)浓度36.96ug/mln n逐步增加药物(yow)剂量，直至理想浓度62.60ug/mln n 理想血药浓度范围50-100ug/ml第19页/共88页第十九页，共88页。入院入院(r yun)后诊治经过后诊治经过n n癫痫控制后，停用癫痫控制后，停用CRRT,CRRT,检测凝血指标正常后检测凝血
12、指标正常后2013-06-17 2013-06-17 行肾穿刺活检术行肾穿刺活检术n n当日当日(dngr)(dngr)免疫荧光及光镜诊断回报免疫荧光及光镜诊断回报第20页/共88页第二十页，共88页。HE 50XHE 50X第21页/共88页第二十一页，共88页。PAS 400XPAS 400X第22页/共88页第二十二页，共88页。PASM 400XPASM 400X第23页/共88页第二十三页，共88页。HE 200XHE 200X第24页/共88页第二十四页，共88页。HE 200XHE 200X第25页/共88页第二十五页，共88页。IgGIgGIgAIgAIgMIgMC3C3C4C
13、4C1qC1q第26页/共88页第二十六页，共88页。2 2 mm第27页/共88页第二十七页，共88页。病理病理(bngl)诊断诊断急性感染后肾小球肾炎新月(xnyu)体性肾小球肾炎第28页/共88页第二十八页，共88页。最后最后(zuhu)诊断诊断n n急性肾损伤（AKI3期）n n 急性感染后肾小球肾炎 n n 新月(xnyu)体性肾小球肾炎型n n 脑后部可逆性脑病综合征n n急性肠炎第29页/共88页第二十九页，共88页。诊治诊治(zhnzh)经过经过n n甲泼尼龙 800mg，静滴，1/d 3dn n泼尼松片 50mg，口服(kuf)，1/dn n环磷酰胺 0.8g，静滴，1/mn
14、 n辅以护胃、补钙、护肾、纠正贫血等n n尿色渐转清，尿量增多，无癫痫发作。第30页/共88页第三十页，共88页。随访(su fn)资料：Scr与尿量第31页/共88页第三十一页，共88页。随访(su fn)资料：Alb与24小时尿蛋白定量24小时(xiosh)尿蛋白定量(g)第32页/共88页第三十二页，共88页。随访(su fn)资料：补体C3第33页/共88页第三十三页，共88页。头颅头颅(tul)MRI第34页/共88页第三十四页，共88页。随访随访(su fn)资料（资料（2013-09-19）n n肾功能：BUN 5.6mmol/L，Scr 42umol/L n n尿常规：Pro
15、1+，RBC 23/HPn n24小时(xiosh)尿蛋白定量：314mg/L（尿量2.2L）第35页/共88页第三十五页，共88页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容 肾衰竭相关的急性脑病 肾衰竭与急性脑血管病 肾衰竭与认知功能受损 病理(bngl)生理机制 小结第36页/共88页第三十六页，共88页。肾衰竭相关(xinggun)的急性脑病第37页/共88页第三十七页，共88页。肾衰竭相关肾衰竭相关(xinggun)的急性脑病的急性脑病肾性脑病可逆性后部脑病综合症透析相关急性脑病第38页/共88页第三十八页，共88页。肾性脑病肾性脑病急、慢性(mn xng)肾衰竭引起中枢神经系统的损害
16、1/3的肾性脑病可发生各种类型的肌阵挛发作，甚至癫痫持续状态GlendaLacerda.NeurolClin28(2010)4559.第39页/共88页第三十九页，共88页。肾性脑病的病因肾性脑病的病因(bngyn)(bngyn)n n肾衰竭蓄积的有机肾衰竭蓄积的有机酸酸n n恶性高血压恶性高血压n n败血症败血症n n凝血缺陷凝血缺陷(quxin)(quxin)引起的硬膜下和颅引起的硬膜下和颅内出血内出血n n糖代谢糖代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱n n低钠、低钙血症低钠、低钙血症n n酸碱代谢酸碱代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱GlendaLacerda.NeurolClin28
17、(2010)4559.第40页/共88页第四十页，共88页。肾性脑病临床表现肾性脑病临床表现n n20%重症AKI患者可出现(chxin)神经系统并发症n n慢性肾衰竭患者症状较AKI患者轻n n精神症状n n抑郁、认知和记忆力下降n n谵妄、精神错乱n n扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进n n癫痫、昏迷第41页/共88页第四十一页，共88页。肾性脑病的发病肾性脑病的发病(f bng)(f bng)机制机制n n尿毒症毒素n n胍基化合物激活(j hu)NMDA受体，抑制GABA能神经传递n nPTH脑脊液Ca2+神经兴奋性n n药物代谢产物n n青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类，喹诺酮类抗生素 n
18、n-内酰胺结构类似于“荷包牡丹碱”致癫痫G-氨基丁酸受体拮抗剂GlendaLacerda.NeurolClin28(2010)4559.第42页/共88页第四十二页，共88页。尿毒症毒素尿毒症毒素(d s)的神经兴奋作用的神经兴奋作用DeDeynPP.SeminDial2009;22:340-345.传入末梢谷氨酸盐胍基类复合物锥体细胞GABA能中间神经元第43页/共88页第四十三页，共88页。肾性脑病治疗肾性脑病治疗(zhlio)肾脏替代治疗后可于短期内逆转 持续或反复发作的患者，增加透析剂量能够 改善临床症状(zhngzhung)纠正贫血有利于改善认知功能Hct23.7%36%P3的潜伏期
19、和振幅是评价皮层反应的指标NDT,2000;15:2935.第44页/共88页第四十四页，共88页。脑后部脑后部(hu b)(hu b)可逆性脑病综合征可逆性脑病综合征n n1996年首次以独立的脑病综合征报道，是一系列临床和影像表现的总称n n早期命名：后部可逆性脑白质病、高灌注性脑病、顶枕叶脑病、大脑后部可逆性水肿综合征n n临床表现四联征n n癫痫、头痛、行为(xngwi)和神志异常、视觉障碍Posteriorreversibleencephalopathysyndrome(PRES)第45页/共88页第四十五页，共88页。PRES:病因病因(bngyn)PandeAR.RadiatMe
20、d.2006;24(10):659.其他4%肾衰竭10%药物40%高血压21%子痫25%n n肾衰竭是PRES的重要(zhngyo)病因之一第46页/共88页第四十六页，共88页。PRES:发病发病(f bng)机制机制确切机制尚不清楚确切机制尚不清楚血流量自我调节失控血流量自我调节失控内皮功能障碍内皮功能障碍脑局部缺血脑局部缺血大脑大脑(dn(dn o)o)前后部解剖结前后部解剖结构构 特点不同特点不同NephronClinPract.2013;123(3-4):180-4.Kaplan.Lancet,1994;344:1335.第47页/共88页第四十七页，共88页。PRES:MRI表现表
21、现(bioxin)图A：双侧枕叶和顶叶皮质(pzh)增高图B：双侧枕叶和顶叶(dn y)皮质增高NeurolSCI.3:125-31.2010第48页/共88页第四十八页，共88页。PRES:MRI表现表现(bioxin)图C：头颅MRI FLAIR像示两侧(lin c)枕叶对称性高信号影图D：头颅(tul)MRI FLAIR像示右额叶见斑片状高信号影NeurolSCI.3:125-31.2010第49页/共88页第四十九页，共88页。ESRD患者发生患者发生(fshng)PRES危险因危险因素素n n血压控制不佳、容量负荷过重n n输血(sh xu)速度过快（输血(sh xu)后Hb增加5g
22、/L）第50页/共88页第五十页，共88页。n n积极控制(kngzh)血压n n原发病治疗n n加强对症治疗n n控制(kngzh)癫痫发作，抗癫痫药物在神经影像恢复正常后应在短期内较快减量至停药n n适当使用脱水剂治疗PRES:治疗治疗(zhlio)beforeafter第51页/共88页第五十一页，共88页。PRES多数患者2周内神经系统症状完全恢复如不充分治疗有可能发生脑出血、梗塞甚至死亡预后取决于发病部位(bwi)和基础疾病RadiatMED.Dec.24:659-68.2006PRES:转归转归第52页/共88页第五十二页，共88页。透析相关透析相关(xinggun)的急性脑病的急
23、性脑病脑 病病机机 制制透析失衡综合征透析失衡综合征大脑内外渗透梯度改变大脑内外渗透梯度改变硬膜下血肿硬膜下血肿凝血功能异常及抗凝药物使用凝血功能异常及抗凝药物使用韦尼克脑病韦尼克脑病维生素维生素B1B1缺乏缺乏渗透性脱髓鞘综合症渗透性脱髓鞘综合症 低钠血症纠正过快低钠血症纠正过快BarrettKM.ContinuumLifelongLearningNeurol2011;17(1):4555.第53页/共88页第五十三页，共88页。肾衰竭与急性(jxng)脑血管病第54页/共88页第五十四页，共88页。肾肾-脑血管疾病脑血管疾病(jbng)pubmed-CKDandcerebrovascula
24、rdisease第55页/共88页第五十五页，共88页。CKDCKD患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)急性脑血管病发生率高急性脑血管病发生率高急性脑血管病发生率高急性脑血管病发生率高n nCKD患者(hunzh)心脑血管疾病是ESRD发生率的10倍美国(mi u)USRDS中国第56页/共88页第五十六页，共88页。n neGFR60 ml/min/1.73m2，脑卒中发生率升高n n地域异质性n n亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高n n高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素n n相比其他种族(zhngz)，亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早GFR降低与卒中风险(fngx
25、in)相关BMJ.2010,341:c4249.第57页/共88页第五十七页，共88页。CKD亚临床亚临床(ln chun)脑部病变脑部病变腔梗多发(du f)微出血中度(zhn d)脑白质病变重度脑白质病变第58页/共88页第五十八页，共88页。CKDCKD中脑血管病防治中脑血管病防治(fngzh)(fngzh)措施措施危险因素危险因素控制措施控制措施目标值目标值高脂血症高脂血症 LDL他汀类药物他汀类药物 220mmHg/DBP120mmHg SBP220mmHg/DBP120mmHg，开始降，开始降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制在基压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制在基线的线
26、的85-90%85-90%l l控制血糖控制血糖l l降颅压治疗降颅压治疗l l维持维持(wich)(wich)水电解质酸碱平衡水电解质酸碱平衡l l防治并发症防治并发症第65页/共88页第六十五页，共88页。缺血性脑卒中的特殊缺血性脑卒中的特殊(tsh)治治疗疗l l溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)（尿激酶（尿激酶/链激酶）链激酶）l l抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗(zhlio)(zhlio)（潘生丁、氯吡格雷）（潘生丁、氯吡格雷）l l抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)(zhlio)（低分子肝素），注意出血风险，监测（低分子肝素），注意出血风险，监测INR2.0INR2.0l
27、l抗纤溶治疗抗纤溶治疗(zhlio)(zhlio)l l神经营养和功能保护神经营养和功能保护l l康复治疗康复治疗(zhlio)(zhlio)第66页/共88页第六十六页，共88页。缺血性脑梗塞溶栓治疗缺血性脑梗塞溶栓治疗缺血性脑梗塞溶栓治疗缺血性脑梗塞溶栓治疗(zhlio)(zhlio)l l尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗l l推荐意见：l l对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中(qzhng)10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间
28、及用药24h内严密监护患者EuropeanNeurology,2011,66(1):37-41.ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2011,6(5):1089-1093.第67页/共88页第六十七页，共88页。缺血性脑梗塞溶栓治疗缺血性脑梗塞溶栓治疗(zhlio)n n发病发病6h6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPArtPA可考可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择(xunz)(xunz)患者。使用方法：尿激酶患者。使用方法：尿激酶100100万万15
29、0150万万IUIU，溶于生理，溶于生理盐水盐水100100200mL200mL，持续静脉滴注，持续静脉滴注30min30min，用药期间严密，用药期间严密监护患者监护患者n n介入治疗介入治疗第68页/共88页第六十八页，共88页。大脑中动脉(dngmi)血栓形成，经溶栓治疗后第69页/共88页第六十九页，共88页。出血性脑卒中的治疗出血性脑卒中的治疗(zhlio)控制控制(kngzh)(kngzh)脑水肿是关键脑水肿是关键甘露醇、高渗盐水甘露醇、高渗盐水透析超滤，避免血流动力学变化过快透析超滤，避免血流动力学变化过快必要时清除血肿或引流必要时清除血肿或引流第70页/共88页第七十页，共88
30、页。急性脑卒中透析策略急性脑卒中透析策略急性脑卒中透析策略急性脑卒中透析策略(cl)(cl)调整调整调整调整Hemodialysis International.2008;12:307312透析参数透析参数调整方法调整方法抗凝抗凝无无局部局部血流量血流量缓慢开始，逐渐增加缓慢开始，逐渐增加透析液透析液流量流量500 ml/min500 ml/min血清钠浓度增加血清钠浓度增加10 mmol/L10 mmol/L以内以内碳酸氢根碳酸氢根 30 30 mmol/Lmmol/L尽量提高钾和钙浓度尽量提高钾和钙浓度3535透析器透析器避免大面积透析器避免大面积透析器透析时间透析时间开始开始2 2小时，
31、逐渐增加小时，逐渐增加频率频率每天每天其他其他根据情况，考虑是否需要增加氧供根据情况，考虑是否需要增加氧供第71页/共88页第七十一页，共88页。间断性间断性间断性间断性HDHD增加增加增加增加(zngji)(zngji)颅内压颅内压颅内压颅内压n n间断性间断性HDHD增加增加(zngji)(zngji)颅内压颅内压脑水肿侧脑室狭窄(xizhi)降低脑组织灌注压Hemodialysis International.2008;12:307312第72页/共88页第七十二页，共88页。CRRTn n低容量(rngling)HF比高容量(rngling)HF颅内压更稳定HemodialysisIn
32、ternational.2008;12:307312第73页/共88页第七十三页，共88页。肾衰竭与认知(rn zh)功能受损第74页/共88页第七十四页，共88页。CKD是认知受损的独立危险是认知受损的独立危险(wixin)因素因素 eGFReGFR 10ml/min10ml/min认知(rn zh)受损 11%TamuraMK.AmJKidneyDis52:227-234.2008CKD（eGFR4ml/min/1.73m2/yr)与认知障碍和血管性痴呆相关Neurology.2011;77:20432051第76页/共88页第七十六页，共88页。HD患者患者(hunzh)认知障碍患病率高
33、认知障碍患病率高研究研究年份年份例数例数评价方法评价方法结果结果Fazekas 199560MMSE痴呆：80%Sehgal1997336MMSE（轻度1823，重度17）轻度：22%重度：8%Antoine200433MMSE24认知：24%Kurella200480整体认知功能（3MS80）执行能力（TMTB=300s）即时及延迟非文字记忆（CVLT4）整体认知受损：27%执行力受损：38%非文字记忆受损：33%Kurella200616694病史记录痴呆：4%Murray2006338神经心理检测认知受损：87%（轻度14%，中度36%，重度37%）HD患者(hunzh)的认知障碍是非E
34、SRD患者(hunzh)的27倍第77页/共88页第七十七页，共88页。HD患者患者(hunzh)认知障碍更严重认知障碍更严重轻度中度重度Murray.Neurology2006;67;216-223.第78页/共88页第七十八页，共88页。认知功能认知功能(gngnng)在透析期间最在透析期间最差差T1:HD前1h；T2：HD开始(kish)1h；T3：HD结束后1h；T4：HD次日Murray.AmJKidneyDis2007.50:270-278.第79页/共88页第七十九页，共88页。痴呆增加痴呆增加痴呆增加痴呆增加(zngji)(zngji)死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险生存率停止
35、(tngzh)透析RR1.48RR2.01DOPPSNDT(2006)21:25432548.第80页/共88页第八十页，共88页。降压有效降低痴呆降压有效降低痴呆(chdi)风险风险Syst-EurForette.ArchInternMed2002;162:2046-2052.60岁以上(yshng)伴有收缩期高血压的患者（SBP 160-219mmHg，DBP95mmHg）1417例对照组（安慰剂）1485例积极降压组（目标：SBP降低20mmHg或150mmHg）平均随访4年第81页/共88页第八十一页，共88页。病理(bngl)生理机制第82页/共88页第八十二页，共88页。肾衰竭脑损
36、伤病理肾衰竭脑损伤病理(bngl)生理机制生理机制慢性因素脑贮备下降系统性因素：血管：HBP、DM、高Hcy炎症：内皮炎症、IL-6毒素-代谢：尿毒症、贫血、电解质脑组织特异性因素：2MG蓄积血脑屏障破坏可溶性蛋白/低聚物蓄积（，Tau）急性因素透析过程相关：颅内BP和灌注下降急性缺血细胞因子脑缺氧液体和溶质移位 脑水肿系统性：急性炎症（败血症、肺炎等）CHF,MI,心律失常缺氧尿毒症毒素慢性脑病神经退行性疾病：AD，Tau蛋白病急性脑血管病慢性认知障碍急性脑病：UE、DDS、PRES第83页/共88页第八十三页，共88页。ESRD患者患者(hunzh)脑组织慢性改变脑组织慢性改变Journa
37、l of Cerebral Blood Flow&Metabolism.2007,27:18611869HD健康对照脑组织额叶SO2脑血流量第84页/共88页第八十四页，共88页。ESRD患者患者(hunzh)脑萎缩增加脑萎缩增加n n年龄年龄(ninlng)55(ninlng)55岁的岁的ESRDESRD患者患者n n5555例接受药物保守治疗例接受药物保守治疗n n111111例接受例接受HDHDn n脑萎缩高达脑萎缩高达5077%5077%n n高血压是脑萎缩的加速危高血压是脑萎缩的加速危险因素险因素分组分组脑萎缩程度脑萎缩程度高血压高血压无高血压无高血压保守治疗组保守治疗组1.21.2
38、0.40.4血透组血透组2.12.11.51.5脑萎缩程度评分：正常(zhngchng)0，轻度1，中度2，重度3，轻度皮层下4，中度皮层下5，重度皮层下6Savazzi.Nephron2001;89:3136第85页/共88页第八十五页，共88页。小小 结结n n急、慢性肾衰竭产生的尿毒症毒素和代谢改变可以引起各种急性和慢急、慢性肾衰竭产生的尿毒症毒素和代谢改变可以引起各种急性和慢性的神经系统病变性的神经系统病变n n肾衰竭相关急性脑病包括肾性脑病、可逆性后部脑病综合征和透析相肾衰竭相关急性脑病包括肾性脑病、可逆性后部脑病综合征和透析相关的急性脑病，鉴别发病原因是有效治疗的关键关的急性脑病，鉴别发病原因是有效治疗的关键n nCKDCKD增加急性脑血管病风险，并增加短期和长期死亡风险增加急性脑血管病风险，并增加短期和长期死亡风险n n急性脑病和脑血管病进一步增加长期认知急性脑病和脑血管病进一步增加长期认知(rn zh)(rn zh)功能损害，因此，我功能损害，因此，我们必须重视肾脑综合征的防治们必须重视肾脑综合征的防治第86页/共88页第八十六页，共88页。第87页/共88页第八十七页，共88页。感谢您的观看(gunkn)！第88页/共88页第八十八页，共88页。