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1、 机械通气新生儿的呼吸道管理v 深圳市人民医院新生儿科 林真珠1主要内容v最佳气道湿化最佳气道湿化v吸痰吸痰v呼吸机管道的更换呼吸机管道的更换2最佳气道湿化 n机机械械通通气气患患儿儿易易出出现现气气道道阻阻塞塞、肺肺不不张张和和肺肺部感染等并发症。部感染等并发症。n加加强强气气道道湿湿化化可可防防止止呼呼吸吸道道粘粘膜膜干干燥燥、分分泌泌物物干干结结、纤纤毛毛活活动动减减弱弱及及排排痰痰不不畅畅，从从而而减减少这些并发症的发生。少这些并发症的发生。3最佳气道湿化n在生理状态下气道对吸入气体进行加温加湿在生理状态下气道对吸入气体进行加温加湿过程中，水分是以过程中，水分是以水蒸气水蒸气的方式被吸
2、入的。的方式被吸入的。水水水蒸气水蒸气冰冰4最佳气道湿化n在临床治疗和护理的在临床治疗和护理的情况下，水分的加入情况下，水分的加入方式主要有方式主要有水蒸气，水蒸气，雾化液滴和盐水滴注雾化液滴和盐水滴注。5最佳气道湿化n水蒸气和雾化液滴的区别水蒸气和雾化液滴的区别水蒸气水蒸气是由加温湿化器产生的气态水分子，是由加温湿化器产生的气态水分子，其分子的大小比病毒、细菌小。其分子的大小比病毒、细菌小。雾化液滴雾化液滴由雾化器产生，事实上是由液态水由雾化器产生，事实上是由液态水滴组成，雾化液态水滴可以携带比它小的病滴组成，雾化液态水滴可以携带比它小的病毒和细菌。毒和细菌。6最佳气道湿化n提高气体温度会增
3、加其水蒸气的最大容提高气体温度会增加其水蒸气的最大容量，降低气体温度会减少其水蒸气的容量，降低气体温度会减少其水蒸气的容量。量。7最佳气道湿化n温度与湿度的关系温度与湿度的关系 温 度 绝对湿度8最佳气道湿化n吸气阶段吸气阶段-空气被加温加湿空气被加温加湿正常健康的生理气道把吸入的气体加温正常健康的生理气道把吸入的气体加温加湿，达到体温加湿，达到体温3737C C并被水蒸气饱和并被水蒸气饱和(此称之为此称之为等温饱和界面等温饱和界面Isothermal Isothermal Saturation Boundary,ISB)Saturation Boundary,ISB)。大部分加温和加湿的过程
4、是在鼻咽和口大部分加温和加湿的过程是在鼻咽和口咽中进行，剩下的在气管和初级支气管咽中进行，剩下的在气管和初级支气管分支中进行。分支中进行。93232C C鼻咽和口咽鼻咽和口咽3131mg/L,mg/L,相对湿度相对湿度90%90%3636C C 气管气管4242mg/L,mg/L,相对湿度相对湿度100%100%3737C C等温饱和界面等温饱和界面 (ISOTHERMIC SATURATION(ISOTHERMIC SATURATIONBOUNDARY)BOUNDARY)44mg/L,44mg/L,相对湿度相对湿度100%100%2222C C室内空气室内空气1010mg/L,mg/L,相对
5、湿相对湿度度50%50%吸气吸气阶段阶段-气体的气体的调节调节10n呼气阶段呼气阶段 -热量和水分热量和水分回收回收25%25%的热量和水分在的热量和水分在呼气时回收呼气时回收;大部分是大部分是在鼻咽和口咽回收在鼻咽和口咽回收3333C C30mg/L,85%30mg/L,85%RHRH11最佳气道湿化纤毛上皮细胞纤毛上皮细胞水合层水合层(溶胶层溶胶层)胶层胶层(粘液层粘液层)纤毛柱状上皮细胞纤毛柱状上皮细胞12最佳气道湿化n正常情况下粘液吸附污正常情况下粘液吸附污染物并使其失去作用染物并使其失去作用n纤毛拨动粘液和污染物纤毛拨动粘液和污染物上行使之被吞咽下去。上行使之被吞咽下去。13最佳气道
6、湿化n机械通气时气道湿化的变化机械通气时气道湿化的变化身体的自然生理湿化系统被身体的自然生理湿化系统被绕过绕过输送干冷的医用气体使肺部输送干冷的医用气体使肺部丧失更多的水分丧失更多的水分14最佳气道湿化n机械通气输送干冷气体机械通气输送干冷气体易导致易导致:粘液层水分丧失粘液层水分丧失溶胶层水分丧失溶胶层水分丧失粘膜热量丧失粘膜热量丧失15最佳气道湿化n机械通气时输送干冷气体对气道的影响机械通气时输送干冷气体对气道的影响热量和水分丧失热量和水分丧失粘液变厚变稠粘液变厚变稠/延缓纤毛清理功能延缓纤毛清理功能清理功能停止清理功能停止纤毛摆动停止纤毛摆动停止细胞损伤细胞损伤肺顺应性和功能残气量降低，
7、肺萎缩肺顺应性和功能残气量降低，肺萎缩16最佳气道湿化n最佳湿度最佳湿度 当输送给病人的气体是达到体温的饱和气体当输送给病人的气体是达到体温的饱和气体时时(3737C C，相对湿度，相对湿度100%100%，绝对湿度，绝对湿度44mg/L44mg/L)，气道的生理功能就得以保证，气，气道的生理功能就得以保证，气道粘膜的形态保持着健康的状态。此时的道粘膜的形态保持着健康的状态。此时的湿度即为湿度即为最佳湿度最佳湿度。17最佳气道湿化v不论何种湿化，都要求进入不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温气道内的气体温度达到度达到3737摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度100%100%，以更好的，以更好的
8、维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。-中华医学会中华医学会 18最佳气道湿化n最佳湿度的作用最佳湿度的作用气道只有极少或没有热量和水分丧失气道只有极少或没有热量和水分丧失分泌物质量良好，粘液保持良好的水化状态分泌物质量良好，粘液保持良好的水化状态最佳的粘液纤毛转运状态最佳的粘液纤毛转运状态保持气管导管和下气道畅通保持气管导管和下气道畅通细菌能更快从肺部中清除，感染的危险减少细菌能更快从肺部中清除，感染的危险减少1920最佳气道湿化n如何才能输送最佳湿度？如何才能输送最佳湿度？湿化器必须能
9、十分精确地控制气体在离开湿化器必须能十分精确地控制气体在离开水罐时温度至少为水罐时温度至少为3737C C。呼吸管道中有加热线从而最大限度地减少呼吸管道中有加热线从而最大限度地减少冷凝冷凝最佳湿化气体干冷气体21最佳气道湿化373722最佳气道湿化40.340.323最佳气道湿化判断气道湿化的标准：判断气道湿化的标准：湿化满意：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。呼吸道通畅。湿湿化化不不足足：分分泌泌物物粘粘稠稠，有有结结痂痂或或吸吸引引困困难难，患患儿儿可可突突然然出出现现呼呼吸吸困困难
10、难，发发绀绀加重。加重。24最佳气道湿化湿湿化化过过度度：分分泌泌物物过过分分稀稀薄薄，需需要要不不断断吸吸引引，肺肺部部听听诊诊可可闻闻及及较较多多痰痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。25体位更换n2 2小时翻身一次，变小时翻身一次，变换体位，可按左换体位，可按左平平右右左的顺序进行。左的顺序进行。26拍背n使粘附于气道内壁的痰液松动脱落，促使粘附于气道内壁的痰液松动脱落，促进肺深部痰液排出，提高肺通气质量。进肺深部痰液排出，提高肺通气质量。27拍背拍背器震动排痰机常用拍背工具28拍背n由由肺肺边边缘缘向向肺肺门门方方向向轻轻拍击。轻轻拍击。n拍拍背背后后应应及及
11、时时进进行行吸吸痰。痰。29拍背n体重小于体重小于1kg1kg，心力衰竭、颅内出血、，心力衰竭、颅内出血、气胸、肺出血及肺透明膜病早期未并发气胸、肺出血及肺透明膜病早期未并发感染者不应进行拍背。感染者不应进行拍背。30吸痰n定时吸痰 必要时吸痰 吸痰时机：吸痰时机：患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时听诊痰鸣音增多听诊痰鸣音增多经皮二氧化碳分压升高经皮二氧化碳分压升高POPO2 2或或SOSO2 2下降下降31吸痰v机械通气时应在管路中机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置常规应用气道湿化装置,但但不推荐在吸痰前常规不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿进行气道内生理盐水
12、湿化化(推荐级别推荐级别 C C级级)-中华医学会中华医学会32吸痰v有有6 6个临床试验表明：个临床试验表明：吸痰前滴入生理盐水吸痰前滴入生理盐水 血氧在吸痰后短期内血氧在吸痰后短期内显著下降显著下降v盐水滴注可能把人工气道上的菌落冲到下气盐水滴注可能把人工气道上的菌落冲到下气道，增加呼吸机相关性肺炎发生的机率道，增加呼吸机相关性肺炎发生的机率 33吸痰n根根据据气气道道插插管管的的型型号号选选择择适适当当的的吸吸痰痰管管，且软硬适度。且软硬适度。n吸吸痰痰管管的的外外径径一一般般是是气气管管插插管管内内径径的的2/3-1/22/3-1/2比较合适。比较合适。34吸痰n新新生生儿儿气气道道吸
13、吸痰痰的的负负压压不不宜宜过过大大,早早产儿产儿13.3kPa13.3kPa（100mmHg100mmHg），），足月儿足月儿20.0kPa(150mmHg)20.0kPa(150mmHg)。35吸痰n密闭式吸痰和开放式吸痰密闭式吸痰的优点密闭式吸痰的优点:吸痰过程不造成空气污染吸痰过程不造成空气污染 易耐受易耐受,不造成血氧饱和度下降不造成血氧饱和度下降 循证文献循证文献:密闭式吸痰与开放式吸痰在呼吸机相密闭式吸痰与开放式吸痰在呼吸机相关性肺炎、死亡率方面无差异。关性肺炎、死亡率方面无差异。Closed tracheal suction systems versus open Closed
14、tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients.Cochrane Database ventilated adult patients.Cochrane Database Syst Rev.2007,17(4):CD004581 Syst Rev.2007,17(4):CD004581密闭式密闭式吸痰管吸痰管36吸痰 吸痰过程中须密切观察患儿有否出现发
15、吸痰过程中须密切观察患儿有否出现发 绀绀每次吸痰时间少于每次吸痰时间少于1010秒秒出现以下情况中的任一种应停止吸痰：出现以下情况中的任一种应停止吸痰：vSOSO2 2低于低于85%85%v经皮氧分压低于经皮氧分压低于50mmHg50mmHgv心率低于心率低于8080次次/分分37呼吸机管道的更换n中华医学会中华医学会每周更换一次每周更换一次,若有若有污染应及时更换，管路中冷凝水污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除应及时清除n美国美国CDCCDC（20032003年）年）-不需常规更不需常规更换，只有当管道（含呼气阀和湿换，只有当管道（含呼气阀和湿化器）有肉眼可见的污渍或功能化器）有肉眼可见的污渍或功能障碍时才更换障碍时才更换38v 谢 谢！39