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1、走近压力性损伤（最新指南解读）昌吉州人民医院1最新指南美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。2更新部分NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压疮”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了
2、“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。3更新部分 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。4皮肤的正常结构及功能皮肤包括：表皮层、真皮层、皮下组织。皮肤的生理功能：保护、感觉、体温调节、代谢功能、分泌、排泄和吸收功能。5压力性损伤的定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养
3、、灌注、合并症以及软组织情况的影响。6压力性损伤发生的病原学：皮肤与组织同时持续受力时不同表现：1.组织对压力和剪切力的耐受力低于皮肤。2.当皮肤与组织同时持续受力时，皮下组织先于皮肤受损。3.当表面皮肤完整、并未出现颜色改变时，可能皮下组织已经发生缺血、缺氧的病理改变。4.当皮肤因长期受力而出现黑紫色时，则暗示深部组织更严重的损伤。7压力性损伤的分期01期指压不变白红斑，皮肤完整期指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在
4、深部组织损伤。018压力性损伤的分期02期部分皮层缺失伴真皮层暴露期部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。(该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤)029压力性损伤的分期03期全层皮肤缺失期全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/
5、或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。031004期全层皮肤和组织缺失期全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。压力性损伤的分期0411不可分期的压疮全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整
6、无红斑和波动感）不应去除。12深部组织损伤持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。13附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。14
7、粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。15仰卧位好发部位足趾脊椎体隆突处足跟骶尾部肘部肩甲部枕后脊椎体隆突处16俯卧位好发部位肘部下颌乳房女）髂前上棘阴经（男）膝关节足趾面颊肩部耳廓17侧卧位好发部位耳廓膝关节内侧足踝内外出肩峰肘部髋部膝关节外部内外踝部髂脊18坐位好发部位枕部肩甲部骶尾部坐骨足跟19影响愈合的全身性因素1.年龄2.营养状况3.血液循环系统功能状态4.潜在性或伴发疾病 5.肥胖及吸烟6.用药情况7.放射治疗8.心理状态20影响伤口愈合的局部因素1.伤口的局部处理措施2.伤口的温度和湿度3.伤口感染、伤
8、口异物 4.局部制动不够5.血流量及氧张力6.手术操作7.换药方法21压力性损伤的预防压力性损伤的预防包括：预防新发损伤、预防已发损伤进一步发展和恶化。主要措施：1.根据患者情况按时进行体位变化。2.使用减压床或减压装置。3.保持皮肤清洁干燥。4.加强全身营养支持。5.对患者及家属进行健康教育。6.纠正一些压疮预防的错误方法如烤灯、气圈等。22压力性损伤的预防卧位管理：适时的体位变化1.卧床病人采取半卧位时抬高床头不应超过 30。2.平卧位：背部、膝部、踝部需垫软枕，足底部放软枕，两小腿之间放软枕。3.侧卧位：提倡30斜侧卧位，并垫软枕。4.俯卧位：胸部、膝部垫软枕。5.坐位：指导病人每隔15
9、分钟变换体位，或每隔1小时协助变换体位和支撑点。6.病情危重不宜翻身者，每隔1-2小时协助翻身，并在肩甲、腰骶部垫软枕。23手术患者压力性损伤预防1.对于即将手术的患者，需要对其进行风险评估(包括手术时间长度、术中血压及体温的影响、术后第一日活动能力等)。2.临床护理人员，对一些接受特殊手术的患者，如时间较长的、影响循环及体温的、术后需要制动的等，手术前需要进行特别的关注，评估并采取预防措施。3.手术台上要让患者使用合适的支撑装置，如垫子、床垫等，并为患者摆放合适的体位。4.手术前后不仅要使用不同的支撑和减压装置，还应为患者摆放不同的体位。5.在转运患者时更需注意体位的改变给患者带来的风险。2
10、4压力性损伤的护理1期损伤：期损伤：（1）促进血运，改善压红及淤血。（2）使用水胶体敷料(溃疡贴/透明贴)2期损伤：期损伤：（1）保护皮肤，避免感染。（2）对小水泡减少摩擦，覆盖水胶体敷料。（3）对大水泡用无菌注射器抽出水泡内的液体后覆盖水胶体敷料或泡沫敷料。25压力性损伤的护理3、4期损伤：（期损伤：（1）清除黑色坏死组织或黄色腐肉，涂清创胶，外敷渗液吸收贴。（2）肉芽生长期，涂溃疡糊，外敷渗液吸收贴。（3）窦道或潜行，渗液较多的情况下，用藻酸盐纱条填充，外敷渗液吸收贴。（4）渗液少的情况下，用溃疡糊，外敷渗液吸收贴。（5）感染伤口，用银离子泡沫敷料。不可分期损伤：不可分期损伤：剥脱腐痂确定
11、深度和分期，进行相应的处理。26临终关怀患者损伤的护理1.为临终患者更换体位和使用压力重新分配装置时，舒适是首要的。2.建议使用个性化的弹性翻身表，以符合患者的意愿、临床现状和医疗可行性。3.必要时更换体位之前 2030min 使用止痛剂。4.临终患者如患有压疮，疼痛管理、气味控制、渗出液控制是在压疮护理中与患者舒适度最密切相关的几个方面。5.要根据患者的意愿和目标以及家人的投入来设定护理目标。27伤口测量1.伤口的长、宽、深和坑洞2.2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3.3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述（四分法的面积描述）4.体积测量：用生理盐水充满伤口腔隙
12、，用注射器吸出看体积5.泡沫模型，照片28伤口测量29伤口测量1.潜行：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：同伤口深度的测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-9点1厘米。2.窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。方法：同测量伤口深度的方法。瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器想通。30伤口测量31伤口或损伤记录内容包括：部位、面积、类型、潜行、渗液、气味、伤口周围皮肤等。32伤口的分类以伤口内组织的颜色分类：（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈
13、合过程中）（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬的结痂（伤口无愈合倾向）（4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。33伤口愈合过程伤口愈合过程的主要阶段炎症期：早期发生炎性反应。修复期：疤痕形成，成纤维母细胞非常活跃，疤痕里的毛细血管增多、血流丰富，疤痕的色泽是“大红大紫”。成熟期：性质稳定，几乎不再变化的时期，相比增生期，此时期的疤痕颜色淡淡的，相对比较平/软。34目前主张的伤口愈合理念 干性愈合、湿性愈合、干湿结合35压力性损伤病例采集照片损伤病例采集照片的收集要求1.清晰 2.过程资料完整3.取景部位、范围、角度、距离要一致4.有测量工具及参照物5.颜色、亮度一致6.显示应用的产品7.照片病例附文字记录36压疮护理效果评价标准治愈：治愈：创面结痂脱落，皮肤正常。好转：好转：无分泌物渗出，溃烂面积缩小/结痂或渗出减少，溃烂未扩大/有肉芽组织生长。无效：无效：渗出未减少，溃烂面积无变化/扩大。37谢谢聆听！谢谢聆听！38