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1、胫腓骨骨折术后伤口感染VSD护理1病史介绍护理评估治疗过程护理计划相关知识学习目录2病史介绍护理评估治疗过程护理计划相关知识学习目录3姓名:戴新华病案号:728851性别:男年龄:53岁入院日期:2018-10-11 14:31 主诉:右侧胫腓骨骨折术后半月余伤口愈合欠佳。入院诊断:骨髓炎?u病史介绍l一般资料4l现病史患者半月余前因高处坠落致右胫骨远端2度开放性粉碎性骨折，右外踝粉碎性骨折，于厦门长庚医院行胫骨钢钉外固定治疗，现因伤口愈合欠佳，转来我院就诊，门诊拟“骨髓炎”收住入院，发病以来，无发热寒战，无夜间盗汗、午后潮热，精神尚可，食欲可，大小便正常，体重无明显变。l既往史平素体健，否认
2、高血压，否认冠心病，否认糖尿病，否认肝炎，否认结核病。无伤寒、痢疾”等传染病病史。无手术史，无输血史，预防接种史不详。u病史介绍5l个人史出生并生长于原籍。居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，无吸烟史，无饮酒史，否认不洁性生活史。l家族史父母已故。家族成员中无糖尿病、冠心病病史，无”血友病“等遗传性疾病病史，无”病毒性肝炎、结核、伤寒、痢疾等传染病病史。u病史介绍6l入院生命征T：36.8度P：89次/分R：20次分BP：95/71mmHg l专科检查 患者右小腿肿胀畸形，见一外固定支架，踝部见一深部溃疡，直径约2厘米，可见新鲜肉芽组织，患肢末梢血运
3、好，足背动脉搏动好，各趾可活动。余肢查体未见明显异常。初步诊断：骨髓炎.诊断依据：（1）右侧胫腓骨骨折术后半月余。（2）右小腿肿胀，见一外固定支架，踝部见一深部溃疡，直径约2厘米，可见新鲜肉芽组织，足趾末梢血运尚可。余肢查体未见明显异常。鉴别诊断：骨结核：结核亦可多骨质、关节破坏并伴有皮肤破溃等症状，但患者无结核接触史，无结核中毒症状，并有明确外伤史，故考虑结核可能性不大。l辅助检查血沉25mm/h(015)c反应蛋白3.005ng/L(03)白细胞计数10.59（3.5 9.5）u病史介绍7病史介绍护理评估治疗过程护理计划相关知识学习目录8l康复功能评估项目时间进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小
4、便如厕床椅转移平地行走上下楼梯总分自理等级入院时间:2018-10-11完全独立10分需部分帮助0分需部分帮助0分需部分帮助5分完全独立10分完全独立10分需部分帮助5分需部分帮助10分需部分帮助10分需部分帮助5分65轻度依赖手术时间:2018-10-15完全独立10分需部分帮助0分需部分帮助0分需部分帮助5分完全独立10分完全独立10分需部分帮助5分需部分帮助10分需部分帮助10分需部分帮助5分65轻度依赖u护理评估9l压疮评估评估时间危险因子感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力总分危险程度入院时间:2018-10-11没有改变 4分极少潮湿 4分卧床 1分轻度受限 3分非常好 4分没
5、有明显问题 3分19无危险手术时间:2018-10-15没有改变 4分极少潮湿 4分卧床 1分轻度受限 3分非常好 4分没有明显问题 3分19无危险u护理评估10评估时间第一部分第二部分高跌倒风险低跌倒 风险年龄跌倒史大小便药物患者携带管道数活动能力认识能力总分风险程度入院时间:2018-10-11无无60岁(0分)无(0分)正常(0分)无(0分)无(0分)需要协助或者监护人员协助移动、转移或步行(2分)正常(0分)2低度风险手术时间:2018-10-15无无60岁(0分)无(0分)正常(0分)2种或多种高跌倒风险(5分)1根(1分)需要协助或者监护人员协助移动、转移或步行(2分)正常(0分)
6、8中度风险手术后:2018-10-16无无72小时无无3中度危险u护理评估l静脉血栓症风险评估12营养风险评分:0分(BMI=24.96)是否请营养科会诊:是 否心理评估护理入院心理评估是否阳线:是 否是否请心理卫生科会诊:是 否疼痛评估入院评估分数:1是否需要止痛药治疗:是 否手后评估分数:3是否需要止痛药治疗:是 否u护理评估l其他评估13病史介绍护理评估治疗过程护理计划相关知识学习目录142018-10-11入院后完善相关检查，消炎处理。2018-10-15在硬膜外麻醉下行右小腿清创，VSD引流术。2018-10-16患者生命征平稳，伤口敷料干燥，未见明显渗血渗液，引流管通畅，引流液色淡
7、黄色。细菌培养无生长，治疗上，予拜复乐抗感染，续观病情。2018-10-23 08:59患者无发热，一般情况可，拔除VSD引流管后予办理出院。指导门诊换药 u治疗过程15病史介绍护理评估治疗过程护理计划相关知识学习目录16P1感染:与开放性伤口、术后伤口愈合不良有关 P2焦虑：与对疾病的发展及预后缺乏了解，没有信心有关P3知识缺乏：缺乏疾病相关知识及功能锻炼P4疼痛：与开放性骨折术后伤口久不愈合有关u护理计划l术前护理诊断 17P1感染：与术后伤口久愈合不良，有VSD厌氧菌感染的危险有关P2疼痛：与手术切口有关P3有跌倒的危险：与术后下肢活动受限 活动不便有关P4有皮肤完整性受损的危险：与术后
8、患肢活动受限有关。P5有营养不良的危险:低于机体需要量 与伤口久不愈合持续冲洗引流 营养消耗大有关P6潜在并发症：踝关节僵硬l术后护理诊断 u护理计划18日期护理诊断护理目标护理措施评价效果评价日期签名1011P1感染：与术后伤口久不愈合有关住院期间感染得到控制1密切观察伤口炎症控制情况，定时检查血沉，C反应蛋白，血常规等。2保持外固定针眼清洁干燥，预防针眼感染3观察体温变化，遵医嘱静脉使用抗生素感染未好转1015林李清u护理计划19日期护理诊断护理目标护理措施评价效果评价日期签名10.11P2焦虑：与对疾病的发展及预后缺乏了解，没有信心有关三天内焦虑、恐惧缓解1、耐心倾听病人的诉说，分析病人
9、产生焦虑的原因。2、向病人及家属说明焦虑心理对身心健康的不良影响。3、介绍相同疾病治疗成功的病例，介绍主管医生的资历与临床经验。患者情绪稳定，焦虑减轻10.13林李清10.11P3 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及专业指导患者了解疾病相关知识，住院期间能大致了解整个治疗过程,并能进行有计划的功能锻炼。1.向患者及家属介绍疾病治疗及预后相关知识，对疾病有一个正确的认识。2.向患者介绍手术的相关知识，及手术前的注意事项。3.介绍疾病后期康复的相关知识。患者能了解疾病相关知识，住院期间能大致了解整个治疗过程,并能进行有计划的功能锻炼10.14林李清u护理计划20日期护理诊断护理目标护理措施评价效果评价
10、日期签名10.11P4疼痛：与骨折术后伤口愈合不良有关3天内患者疼痛减退1、评估和记录疼痛的性质、部位，持续时间、向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力2、教会患者疼痛的自我缓解方法，如听音乐、看书，嘱家属与其聊天，分散患者的注意力。3、尽量满足患者对舒适的要求，协助更换体位4、按医嘱使用止痛药物，并观察其疗效。患者无明显疼痛11.14林李清u护理计划21日期护理诊断护理目标护理措施评价效果评价 日期签名10.15P1感 染：与术后伤口久不 愈 合、有关有VSD厌氧菌感染的危险住院期间感染好转1密切观察伤口炎症控制情况，定时检查血沉，C反
11、应蛋白，血常规等，必要时分泌物培养。2保持外固定针眼清洁干燥，预防针眼感染3观察体温变化，遵医嘱静脉使用抗生素4保持伤口冲洗引流通畅，观察引流液的颜色、性质，必要时加抗生素冲洗。患 者感 染较 前好转10.23林李清10.15P2疼 痛：与手术创伤有关3天内患者疼痛减退1、评估和记录疼痛的性质、部位，持续时间、向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力2、教会患者疼痛的自我缓解方法，如听音乐、看书，嘱家属与其聊天，分散患者的注意力。3、尽量满足患者对舒适的要求，协助更换体位4、按医嘱使用止痛药物，并观察其疗效。患者3天 内疼 痛减轻10.17
12、林李清u护理计划22日期护理诊断护理目标护理措施评价效果评价 日期签名11.15P3有跌倒的危险:与手术后下肢活动受限有关住院期间未发生跌倒1.予预防跌倒健康宣教；2.指导家属照顾好生活起居及大小便；物品摆放随手可得3.床栏保护，使用高危药品及时评估患者住院期间未发生跌倒10.23林李清11.15P4有皮有皮肤完整肤完整性受损性受损的危险：的危险：与与术后术后患肢患肢活活动受限动受限有关。有关。住院期间未发生压疮1.协助病人定时翻身和按摩骨突处。保持床单位的整洁干燥，防止压疮的发生。2.加强营养，提高皮肤的抵抗力。骨凸处予气圈悬空。3.经常检查患者的皮肤情况，发现异常及时处理患者住院期间未发生
13、压疮10.23林李清u护理计划23日期护理诊断护理目标护理措施评价效果评价 日期签名11.15P5营养失调:与伤口感染、VSD持续负压吸引致蛋白质流失有关患者住院期间未发生营养失调1.引流液中含有大量蛋白质及创伤状态下机体高代谢反应，指导病人进食高蛋白、高热量、富含维生素、矿物质、微量元素食物。2.予营养支持，食物可口，增加患者食欲。3.注意监测水、电解质变化，及时补充和调整。患者体重无降低10.23林李清11.15P6P6潜在潜在并并发症发症:踝关节僵硬 与与外固定外固定架固定架固定有关有关未发生踝关节僵硬1.及时观察患肢末端的血运、皮肤颜色、肿胀程度，末端肢体活动情况。2.抬高患肢，进行关
14、节和肌肉的主动运动，促进局部的血液循环，以利于静脉血液和淋巴液回流。患者踝关节未发生僵硬10.23林李清u护理计划24病史介绍护理评估治疗过程护理计划相关知识学习目录25l定义胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处易于骨折。胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。
15、u相关知识学习26本病多由于直接暴力引起，直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。u相关知识学习l病因l临床表现局部疼痛、肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。27本病的治疗主要有以下几个方面：1.手法复位和外固定麻醉后，两个助手分别在膝部和踝部做对抗牵引，术者两手在骨折端根据透视下
16、移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。u相关知识学习l治疗282.骨牵引如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位以及骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。3.骨外穿针固定法。4.切开复位内固定。u相关知识学习l治疗29VSD的指征：1重度软组织挫裂伤及软组织缺损；2大的血肿或积液；3骨筋膜室综合征；4开放性骨折可能或合并感染者；5关节腔感染需切开引流者；6急慢性骨髓炎需开窗引流者；7体表脓肿和化脓性感染；8手术后切口感染。9植皮术后的植皮区；10溃疡、褥疮。u相关
17、知识学习lVSD护理30封闭式负压吸引技术是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。u相关知识学习lVSD护理31VSD负压封闭引流作用原理一是促进血液循环二是防止创口迅速愈合，影响病灶引流。三是有效地清除残余坏死组织及炎性渗出物，减轻水肿，利于创面愈合。四是机械牵拉作用：促进成纤维细胞的分裂增殖，促进了新生肉芽组织的生长。加速创面的愈合。u相关知识学习lVSD护理32特性负压加速血液循环，促进肉芽组织生长 全方位负压有助于收
18、敛创面 负压环境下细菌的生长受到抑制封闭变开放性创面为闭合性创面 创造干净、微湿的创面生长条件引流实现创面毒素和分解产物的积聚 避免代谢产物及毒素对人体的第二次打击u相关知识学习lVSD护理33临床使用时间：1、通常一个负压封闭引流（VSD）治疗一般需要负压吸引5-7天2、对于大面积骨外露，肌腱外露，一般需要负压封闭引流（VSD）治疗3-4次，时间达15-30天左右3、对污染严重的创面（碾挫伤、枪击伤、爆炸伤等），般需要负压封闭引流（VSD）治疗2-3次，时间达15-20天4、对植皮后创面，用负压封闭引流法加压包扎需要b负压维持5-7天u相关知识学习lVSD护理34一般护理常规密切监测生命体征
19、变化2、观察患肢末梢血液循环口保持患肢功能位，用软枕将患肢垫高30。3、合理选用抗生素治疗。5、鼓励患者深呼吸，多饮水，定时翻身、拍背，保持床铺平整、干燥、清洁，经常按摩受压部位。防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症。u相关知识学习lVSD护理35负压封闭引流管的护理1持续高负压是负压引流技术的重要特点，一般应维持负压450600mmHg，负压过小效果不明显，负压过大容易引起出血。2保持各部位封闭状态，防止漏气，定期更换吸引瓶，更换吸引瓶时要防止引流管内的液体回流到VSD内。3.注意不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负4.如引流物粘稠，坏死组织多，可每次间断予NS500ml+庆大霉素8万
20、单位伤口冲洗引流。u相关知识学习lVSD护理36创面的观察和护理1.以创面敷料塌陷、收缩变硬，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出说明负压引流通畅持续有效2.严密观察引流液的量、质，并正确记录 有大量新鲜血液被吸出，应考虑创面是否有活动性出血，及时报告医生，做好相应正确的处理。u相关知识学习lVSD护理37敷料情况.VSD敷料鼓起，不见管形，常见的原因除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常所致负压力不够，中心负压表头损坏，引流通道接头处漏气，电源断开中心负压停止，引流管被病人体重压迫，折叠等。u相关知识学习lVSD护理381、术后早期（03天）术后早期功能锻炼的目的主要是保持肌肉的张力和减轻
21、局部肿胀，防止出现关节僵硬和肌肉缩收。术后抬高患肢20”30以利于血液回流及肢体消肿，术后46h即可开始进行踝关节背伸跖屈锻炼，并轻轻按摩伤口以外的患肢肌肉，这样可促进下肢静脉回流，减少深静脉血栓发生的机会，又能加速肿胀的消退。2、术后中期（23周）指导患者在床上患肢不负重活动，进行肢体膝关节、踝关节以及足的小关节主动伸屈锻练，关节的内收外展练习，股四头肌的等长收缩。对于术前牵引或石膏固定时间较长，关节有一定程度僵硬的患者，应采取CPM机辅助锻炼，再逐渐过渡到关节的主动功能锻炼 逐渐增加锻炼强度和活动范围，增加膝与踝的主动运动。u相关知识学习l康复锻炼393、术后晚期（术后2周3个月）继续加强原来的功能锻炼并鼓励患者从床边扶床，拄双拐患肢不负重活动向部分负重活动逐步过渡。可用双拐开始扶助行走，从足趾着地开负重，逐渐增加负重最后完全负重。此过程应逐渐进行。出院后3个月、6个月、1年复查x线片以了解骨折愈合情况。u相关知识学习l康复锻炼40谢谢!41