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1、肺大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC）诊疗现况2016.05.11肺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）因其罕见，发病率很低（占肺癌的3%）、恶性程度高（与小细胞肺癌存在许多相同特性伴有高级别神经内分泌肿瘤特征）、诊断治疗棘手、生存预后差，最佳治疗方案并不明确而引起了学者的关注。临床表现 LCNEC 患者常常缺乏特异性症状，如咳嗽、咳血、难治性阻塞性肺炎少见；有时患者以无症状结节或胸痛、类似流感症状、呼吸困难、盗汗及良性肿瘤综合症等非特异性症状就诊。副肿瘤综合征也非常少见。与 SCLC 类似一般在诊断 LCNEC 时呈现淋巴结转移
2、（60%-80%）和远处转移（40%）。诊断和分期 LCNEC 的诊断可建议行胸部 X 片和 CT 检查，传统的影像学检测无特异性表现。影像学上 LCNEC 常为外周浸润性病灶、边界不规则、10%有非特异性钙化。分期推荐行支气管镜检查。国际肺癌研究协会（IASLC）建议应用肿瘤 TNM 分期来预测神经内分泌肿瘤生存及预后。IHC 标记物肺 LCNEC 亦可表达典型的神经内分泌肿瘤标志物，如嗜铬素、特异性神经元烯醇化酶（NSE）、突触素和生长抑素均是诊断所需。而 IHC 检测高分子量细胞角蛋白（CK-HMW）一般为为阴性分子标志物 肺 LCNEC 的增殖速率一般要高于经典的 LCC 和其他低分化
3、神经内分泌(良性)肿瘤。与 SCLC 类似，两者均显示高表达 Ki-67，Bcl-2，p21 和端粒酶活性；p53 异常及 Rb 缺失。病理特征 肺 LCNEC 的组织病理学特征如下：细胞体积较大（约三个或以上淋巴细胞大）、胞浆丰富，核质比低、神经内分泌分化呈瀑样巢式增长、具有小梁结构、玫瑰和栅栏样特性，核染色质颗粒易变、清晰或非典型的核仁、肿瘤细胞核有丝分裂率高（11/10 HPF）。治疗 至今肺 LCNEC 仍缺乏有效的标准治疗方案。由于其发病非常罕见，以致相关临床随机试验(RCT)难以开展。即使晚期采用综合治疗手段、I 期肺 LCNEC 患者手术后复发率依然高，5 年总生存率（OS）较差
4、。外科治疗可手术切除（TNM 分期为 I 和 II 期）患者应首选手术治疗，这也是肺 LCNEC 获得确诊的主要手段。但是大多数肺 LCNEC 患者因局部或全身转移而失去手术机会。早期肺叶切除或全肺切除术是首选，1y3y5yos83.763.253.8I期64.5II期40III期29.7pT1/2期58.5pT3期22.4该研究共纳入127例LCNEC患者，其中125例接受以治愈为目的手术切除。9例患者术前予以诱导化疗或放化疗，63例患者接受术后化疗。99.2的患者达到完全手术切除。辅助治疗所有（IIII 期）可外科切除的肺 LCNEC 仍应选择手术治疗，而围手术期的新辅助治疗或术后辅助化疗
5、是不是防止肿瘤复发有效手段目前有肯定有质疑。局限于回顾性研究及小样本数据存在太多的不足无法在临床实践中提供指导性的建议。2006 年 IyodaEP方案 治疗行根治性切除肺 LCNEC 患者64例对比本中心无化疗的历史数据的单中心前瞻性研究2年年DFS5年年OSEP化疗86.7%88.9%无化疗47.8%47.4%Pier Luigi Filosso的一项回顾性研究该回顾性研究纳入全球17个中心1992年至2012年间手术切除的234例LCNEC患者。67(29%)例患者接受术后化疗。中位随访(FU)时间为38个月。通过Kaplan-Meier法评估手术切除患者的总生存期(OS)。基于以下特征
6、：年龄、性别、恶性肿瘤病史、ECOG评分(ECOG-PS)、TNM分期和手术时间段进行倾向性分析(PS)。使用Cox回归模型比较ACT或非ACT的原始，PS-校正和多因素校正后的OS。PS-校正分析表明没有证据表明ACT可使患者OS获益。晚期或转移灶治疗：晚期或复发肺 LCNEC 患者的标准治疗方案目前尚未达成共识时间时间作者作者例数例数分期分期方案方案RR0RRPFSOS2005Rossi83III/II铂+伊利29%2007Fujjwara22IIIB/IV铂+紫杉59.1%4.1M2009Tokito24II/III铂+VP54%2013#Le Treut29IIIB/IV铂+VP46.
7、7%5M8M晚期或复发肺 LCNEC 患者的研究2015年NCCN指南伴大细胞神经内分泌癌的患者，可执行铂类加依托泊苷治疗或与其他非鳞癌治疗相同的治疗（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐等级：弱）。治疗总结 肺 LCNEC 是一种罕见肿瘤，预后较差，因其分子生物学特性归类为 III 级（高分化）神经内分泌 LCC，属神经内分泌肺癌的一种。先前研究已报道 LCNEC 患者 5 年存活率为 15%-57%。不能正确治疗的主要问题是缺乏大型的 II 期和 III 期临床试验，受限于肺 LCNEC 发病率低以及诊断困难因此很难设计、开展实施，所以 LCNEC 的预后无变化。解决这个问题需要创建大型国
8、际多中心以获取足够的 LCNEC 病例进行前瞻性临床研究。早期肺 LCNEC 患者目前的标准治疗是根治性手术。尽管最佳化疗方案还未确定，但 I 期肺 LCNEC 术后继续辅助化疗预后生存可能获益。含铂方案新辅助化疗对潜在可切除肿瘤不失为一个可行措施。最近 Rossi 等回顾性研究虽然证实（顺铂和依托泊苷）EP 化疗 LCNEC 有效，但证据等级较低。通过观察两者临床表现和一些基因相关研究发现 LCNEC 酷似 SCLC。HGNEC 根治性切除术后辅助伊立替康加顺铂（IP）方案化疗确实可行，目前日本正开展了一项同类患者术后辅助 EP 化疗效果对比的 III 期临床随机试验研究。一项关于 20 例
9、晚期肺 LCNEC 患者以含铂方案辅助化疗的 RR 为 50%，可见，或许 NSCLC 样的一线化疗方案对肺 LCNEC 的疗效不会明显劣于 SCLC 样化疗方案。性别性别男性为主（男性：女性男性为主（男性：女性=17：1）年龄（岁）年龄（岁）老年（平均年龄=65岁）吸烟状态吸烟状态重度吸烟者发病率发病率2.1-3.5%（术后标本统计资料）五年生存率和中位生存期五年生存率和中位生存期I期手术（五年生存率期手术（五年生存率%）27%-67%II期（五年生存率期（五年生存率%）23III期（五年生存率期（五年生存率%）8IV期（中位生存期期（中位生存期 月）月）9.2-12.6临床症状临床症状常见
10、的常见的咳嗽、咳血、阻塞性肺炎偶发的偶发的无症状结节、胸痛、呼吸困难、盗汗、类癌综合征罕见的罕见的副癌综合征病灶部位病灶部位周围型分化程度分化程度高神经内分泌标记物神经内分泌标记物嗜铬粒蛋白A、神经元特异性烯醇化酶、突触素、生长抑素有丝分裂计数有丝分裂计数11/10 个高倍视野坏死坏死广泛的生长方式生长方式倍增模式、大片坏死模式、栅栏状排列或花环样区诊断时已发生淋巴结转移诊断时已发生淋巴结转移6080%诊断时已发生远处转移诊断时已发生远处转移40%治疗治疗早期病灶可考虑手术治疗和辅助或新辅助化疗（I至II期）多种治疗模式（III期）晚期考虑化疗（IV期）肺原发肺原发 LCNEC的病理及临床特点
11、的病理及临床特点参考文献：1、Systemic Therapy for StageIV NonSmall-Cell Lung Cancer:American Society of Clinical Oncology ClinicalPractice Guideline Update，2015 by American Society of Clinical Oncology2、A Single-Institution Analysis of the SurgicalManagement of Pulmonary Large CellNeuroendocrine Carcinomas 3、http:/www.asco.org/guidelines/nsclc.4、2015年肺癌诊疗指南：共识和争议，陆舜,虞永峰,纪文翔.J.解放军医学杂志.2016(01)5、生物标志物与非小细胞肺癌临床诊疗，陆舜，虞永峰.CSCO，2015.