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1、吞咽功能障碍评定与治疗一、吞咽障碍简述定义定义：吞咽障碍吞咽障碍(dysphagia)是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。由相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍正常人的吞咽过程正常人的吞咽过程：正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。二、临床表现1、口腔期、口腔期：a唇肌力弱：食物从口角漏出、流涎。b颊肌力弱：食团形成障碍，吞咽后食物口内残留。c软腭无力：吞咽前误
2、吸。d舌前2/3感觉障碍：影响对食物的抬举、塑形，表现为咀嚼困难，食团形成障碍。e食团推举障碍：表现为推进延迟；分次吞咽；无效吞咽。f仰头吞咽：吞咽反射缺乏，口内食物残留。g舌后1/3麻痹舌腭连接障碍：吞咽前误吸。h 咀嚼无力。2、咽期a软腭不能与咽后壁正常接触：鼻反流，说话时带有鼻音。b舌后1/3肌力减退：咽阶段推进食物力减退，咽阶段延长。c舌骨上下肌群减弱：喉上提力弱或不能。d咽上括约肌不能正常收缩：上咽部食物滞留，吞咽完毕时，发生食物鼻返流。e咽括约肌力弱：咽部食物滞留，反复吞咽动作，以清除咽部食物，即重复吞咽。f严重时吞咽反射延迟或缺乏，咽喉部感觉异常，使食物到达咽部后，没有有效感觉食
3、物传入，造成吞咽延迟或缺乏。g会厌反折不能或不全，勺状软骨移动差，引起喉关闭不全，进食时咳嗽，发音困难或湿性嘶哑发音。h声带麻痹：声音嘶哑，音调过低。i声门关闭不全：吞咽中误吸。j环状肌顺应性降低，打开不全或不能与咽推进不协调：食物咽部滞留，食物梗在喉部，咽下困难，气道打开后引起误吸。k一口量减少（正常20ML）。l自主咳嗽减弱：误吸危险增加三、吞咽障碍评定1、摄食前的一般评价、摄食前的一般评价（1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。（2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合
4、摄食的状态。（3）意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。（4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。2、摄食、摄食-吞咽功能评价吞咽功能评价（1）口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。（2）吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试被检
5、查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。洼田饮水试验洼田饮水试验 日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，
6、不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级颅神经检查 尤其是第V、VII、IX、X、XII对颅神经的检查。面部表情肌安静状态下和运动中的对称性，口唇的闭合能力、闭目能力咀嚼肌触诊及轻轻做抵抗运动，下颌关节活动及抗阻能力粘膜目测舌肌在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动口面感觉主观刺激辨别疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上3、摄食过程评价、摄食过程评价 评价内容包括评价内容包括：（1）口腔前期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。（2）口腔准备期：
7、开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。（3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。（4）咽期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。（5）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。四、康复治疗功能恢复训练功能恢复训练间接训练间接训练1.口唇舌等运动口唇舌等运动：强化肌肉力量扩大可动性，自动运动，他动运动：用棉棒和压舌板。2.寒冷刺激法寒冷刺激法：诱发吞咽反射，用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽。3.颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练。4.体位的调节体位的调节：选择
8、能预防咽部残留物进入气道的体位，背靠坐位。5.颈部前屈颈部前屈：防止误咽、易诱发吞咽反射，靠背坐位用枕使颈部前屈。6.反复吞咽反复吞咽：除去咽部残留物，一口食物多次吞咽7.轮换吞咽轮换吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物，固体食物和液体食物交替吞咽。8.健侧吞咽健侧吞咽：将食物放于健侧吞咽。9.点头样吞咽点头样吞咽：头后仰，随后头向前，同时做吞咽动作，有利于清除会厌谷残留食物。10.转头吞咽转头吞咽：左右转头吞咽，有利于清除两侧梨状隐窝残留食物。11.促进吞咽反射手法促进吞咽反射手法：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，门德尔松手法应用。12.随
9、意性咳嗽随意性咳嗽：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来。13.球囊导管扩张法。球囊导管扩张法。14.物理治疗物理治疗：电刺激治疗维持吞咽反射，防止废用性肌萎缩，加强吞咽肌的肌力，还有离子导入等。15.针灸治疗针灸治疗。五、饮食指导1.进食体位进食体位适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健
10、侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。2.食物的选择食物的选择A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。B.对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。C.此外根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。除此以外，还应该针对吞咽障碍患者的综合情况，进行合理的膳食搭配，这样才能保障吞咽障碍患者的营养供给。六、心理治疗 做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。