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1、危重护理常规培训目录目录昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规1气管插管患者的护理常规气管插管患者的护理常规2气管切开患者的护理常规气管切开患者的护理常规3休克患者的护理常规休克患者的护理常规467心肺复苏后患者的护理常规心肺复苏后患者的护理常规58急性心力衰竭患者的护理常规急性心力衰竭患者的护理常规 急性心肌梗死患者的护理急性心肌梗死患者的护理脑出血和脑梗死患者的护理常规脑出血和脑梗死患者的护理常规 1、昏迷患者的护理常规病情观察病情观察密切观察生命体征、意识、瞳孔大小及对光反应。记录24h出人量维持水、电解质及酸碱平衡。预防意外损伤。防坠床;防舌咬伤;舌后坠者,及时将下颌托起,或用舌钳牵出舌
2、头;经常修剪指甲,以防抓伤。加强基础护理预防肺炎、口腔感染、角膜损伤、泌尿道感染、压疮。等并发症1、昏迷患者的护理常规休息休息 绝对卧床休息。一般取平卧位,头偏向一侧,必要时可取侧卧位或俯卧位。饮食饮食 昏迷患者一般禁食35d,如无应激性溃疡,按医嘱给予鼻饲饮食,每天56次,每次鼻饲量不超过200ml。用药用药护理护理脱水药脱水药 用于降低颅内压,使用时注意血压、水、电解质的变化。降压药降压药 用于高血压患者,使用时观察血压的变化,避免引起低血压。应用硝普钠时应8h更换一次,防止氰化物中毒。健康健康指导指导 保持大便通畅,每日保证水分及粗纤维摄人。必要时使用通便药物。长期昏迷患者给予肢体被动活
3、动,2次d,采取措施预防肢体畸形、挛缩和足下垂。2、气管插管患者的护理常规气管插管是将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内,是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。气管插管能有效地保持呼吸道通畅,便于清除气道分泌物或异物,增加肺泡有效通气量,减少气道阻力及无效腔,提高呼吸道气体交换效率。2、气管插管患者的护理常规固定气管插管。质地较软的气管导管要与硬牙垫一起固定用胶布和寸带双固定。寸带固定不宜过紧,以防管腔变形。更换体位时,避免气管导管过度牵拉、扭曲、脱卅。保持气管导管通畅。痰液黏稠时,每4小时雾化吸入一次或气管内湿化吸痰。吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味。随时了解气管导管的位置。定
4、时测量气管插管与门齿间的距离,并记录。可通过床旁X线了解导管位置,或听诊双肺呼吸音,若发现一侧呼吸音消失,可能是气管导管插入一侧肺,需及时调整。密切监测血氧饱和度、心率、血压、血气指标。每日行口腔护理及更换牙垫23次,观察口腔内黏膜情况。保持室内空气清新,维持室温2224,相对湿度6070。若病情允许,可经胃管注入流质饮食;禁食者经静脉给予营养支持。3、气管插管患者的护理常规授管后护理观察患者有无鼻翼扇动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。严重喉头水肿者,除静脉用激素外,雾化液中也加用地塞米松。仍无缓解者,则立即行气管切开。援管后30min复查动脉血气。指征和程序:患者神
5、志清楚呛咳反射存在,咳痰有力即可拔除气管导管。向患者做好解释工作,备好吸氧面罩、输氧管。充分吸出气管导管及口腔内痰液,必要时用简易呼吸气囊加压给氧1-2mi解除固定气管导管的寸带和胶布,松气囊置吸痰管达气管导管最深处,边拔管边吸痰,拔管后立即给予面罩吸氧。拔管拔管3、气管切开患者的护理常规气管切开术系切开颈段气管,放入气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。多应用于病情危重,反复发生呼吸衰竭需要较长时问保留人工气道,机械通气时间长,或不能耐受气管插管的患者。3、气管切开患者的护理常规充分固定导管,寸带固定后以能伸进l根手指为宜。床旁备气管切开
6、包。气管套管72h内一旦脱出,立即用血管钳扩张切口以保持通气,迅速通知医生重新插入已消毒的套管;切开在72h以外脱出,因窦道已经形成,立即给氧,更换无菌套管重新插入,固定妥当。密切观察呼吸,如呼吸频率快,阻力增大,有喘息声等,应立即检查套管。注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿,有无呼吸困难、发绀等异常现象发生。并用碘伏消毒创口周围皮肤,每日更换套管外敷料23次,污染时立即更换。3、气管切开患者的护理常规加强口腔护理,保持呼吸道湿润通畅,按需吸痰,痰液黏稠时,可向气管内注人湿化液23ml雾化吸人每日46次。气管内和口腔内吸痰管严格分开。金属内套管每日更换34次,气管切开口覆盖双层湿纱布
7、以保持气道湿润。呼吸困难解除,咳痰有力可拔除气管套管,拔管前持续堵管2448h,若无异常,拔管后颈部切口可直接用蝶形胶布拉拢封闭。气管切开3648h内予胃肠外营养;48h后予管饲饮食;气管切开714d吞咽功能良好者,可经口喂食流质或半流质食物,吞咽功能障碍者仍予管饲饮食。询问患者自我感受,采用语言或非语占的方式与患者沟通。4、休克患者的护理常规休息休息 早期绝对卧床休息,取仰卧中凹位。饮食饮食 若病情允许,可进食高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食;禁食者经静脉给予营养支持。病情观察病情观察监测生命体征、神志及瞳孔变化,记录24h出入量。建立两条以上的静脉通路,有条件时留置中心静脉导管及时
8、准确、快速补充血容量、纠正水、电解质及酸碱失衡。保持气道通畅、给氧。尽快去除休克诱因,补足血容量。在血容量已补足的情况下,血压仍低,可应用血管活性药物,以保证重要脏器血液供应。注意观察皮肤黏膜颜色及末梢温、湿度,及时保暖,禁用热水袋做局部保暖。留置导尿管,记录每小时尿量、颜色。积极止血,有手术指征时做好术前准备。保持床单元清洁,预防压疮。4、休克患者的护理常规用药护理用药护理使用血管扩张药之前应补充血容量。心率 大于夫子 l20min者忌用异丙肾上腺素,以免引起心律失常。使用血管活性药物应注意从小剂量开始,停药时逐渐减量,以防血压骤降;用升压药应从最低浓度,慢速开始,每5min测血压一次,待血
9、压平稳与全身情况好转后改为每l520min测量一次,在患者感头痛、头晕、烦躁不安时应立即停药。使用血管收缩药时,密切观察置针部位,防止药液外渗于血管外引起局部组织坏死。健康指导健康指导加强自我防护,避免损伤及意外伤害。意外损伤后的初步处理和自救知识。发生高热和感染应及时就诊。5、心肺复苏后患者的护理常规维持有效循环维持有效循环专人监护专人监护心率过缓或过速、心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全,应及时采取防治措施。维持血压在(8090)(5060)mmHg以上监测中心静脉压以指导输液量及速度。维持呼吸维持呼吸吸氧-密切注意呼吸频率、节律,监测Sp02:,注意口唇、黏膜、四肢末端皮肤颜色。复苏后
10、的呼吸功能不健全,可表现为呼吸不规则、表浅、潮式呼吸、间断呼吸等,酌情使用呼吸兴奋剂。必要时行气管插管或做气管切开术,使用人工呼吸机辅助通气。鼓励清醒患者咳嗽排痰,昏迷者间断吸痰,保持呼吸道通畅。5、心肺复苏后患者的护理常规防止脑水肿防止脑水肿降低颅内压,预防脑水肿,遵医嘱给予脱水剂,细胞活化剂,保护脑组织。降低头部温度,减少脑细胞氧耗,置冰袋,冰帽于头部保持脑温3235之间。高压氧治疗。通过增加血氧含量及弥散,提高脑组织氧分压,改善脑缺氧,并能降低颅内压力,对脑复苏有利。此外,脑干缺氧的改善有利于生命机能的维持和缩短苏醒时间。防治急性肾衰竭防治急性肾衰竭留置导尿管监测尿量,保持出入量平衡,尽
11、量避免使用对肾脏有损害的药物等。防止继发感染防止继发感染严格遵守各项无菌操作,合理使用抗生素。Table6、脑出血、脑出血6、脑梗塞、脑梗塞休息1急性期绝对卧床休息,抬高床抬高床头头l530,以减轻脑水肿。2保持病房安静、安全,尽量少搬动患者,避免各种刺激。3谵妄、躁动患者加保护性床栏,必要时给予约束带约束急性期绝对卧床休息,平卧位或头低平卧位或头低位位。良好的休养环境,患者精神愉快可促进新陈代谢,增强食欲及各器官的功能,病室要清洁,安静,光线柔和,空气新鲜。饮食急性脑出血清醒患者,在起病24h内禁食水,昏迷患者,留置胃管观察胃液,病情允许时尽早进行肠内营养。病情稳定后,可进食低脂高蛋白温度适
12、宜的流质或半流质饮食。昏迷者禁食,48h后给予鼻饲流质饮食。供给足够的水分,宜食清淡易消化、低脂、高蛋白高维生素饮食。健康指导告知患者及家属常见病因,指导患者尽量避免使血压骤升的各种因素。保持情绪稳定和心态平和。建立健康的生活方式,保证充足睡眠,适当运动。养成定时排便的习惯,保持大便通畅,避免用力排便。戒烟洒。冬季要注意保暖防止受凉。因寒冷可引起全身血管收缩,加重疾病。服用降压药的患者,要按时服药,不可自行服用多种降压药或自行停药、换药,必须在医师的指导下更换药物。应进行适当适量的体育锻炼及体力活动。Table6、脑出血、脑出血6、脑梗塞、脑梗塞病情观察避免血压过高避免血压过高,波动过大,引起
13、颅内再次出血。保持大便通畅,以免诱发便秘,诱发脑疝脑疝。严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现,一旦出现立即报告医生并配合抢救。留置胃管的患者,注意回抽胃液,观察胃液颜色是否为咖啡色或血性,观察有无黑便,警惕上消化道出血和出血性休克消化道出血和出血性休克的发生。患者运动、感觉障碍,者运动、感觉障碍,局部血液循环差局部血液循环差,注意皮肤护理。定期翻身,保持皮肤清洁,预防压疮;瘫痪肢体每日按摩二次并保持功能位。注意保暖,防止受凉。注意防止烫伤发生。用药护理降压药物降压药物 严密监测血压的变化,使血压维持在原有或稍
14、高水平,防止发生脑缺血。脱水利尿剂脱水利尿剂控制脑水肿,可选用20甘露醇、呋塞米等。使用时应注意有无电解质紊乱的发生。止血药和凝血药止血药和凝血药 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时,密切观察用药后反应。有中枢性高热者采取物理降温物理降温为主的措施。用血管扩张剂血管扩张剂时注意血压变化,如血压偏低时及时通知医师。7、急性心肌梗死患者的护理概述概述:急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠 状动脉供血急剧减少或中断,引起心肌严重而持久的缺血,导致心肌急性缺血性坏死,是冠心病的一种严重类型。临床上表现为出现持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变,常可发生心律失常、休克或心力衰竭。7、
15、急性心肌梗死患者的护理(一)休息 1、发作期(10天至2周内)绝对卧床休息,协助日常生 活,避免不必要的翻动。如无并发症者第2周可在床上活动,第3周可下床在室内活动。2、限制探视,防止情绪波动。3、病情稳定时鼓励患者床上做肢体活动,有并发症者应适当延长卧床体息时问。(二)饮食 1、给予低脂肪、低热量、低盐易消化的食物,少量多餐,疼痛剧烈时应禁食。2、预防便秘,宜多吃水果和蔬菜,7、急性心肌梗死患者的护理(三三)观察病情观察病情1、密切观察生命体征变化,警惕心律失常、心力衰竭休克等并发症的发生,备好抢救药品及仪器。给予氧气吸入34L/min。2、密切关注患者的疼痛性质、程度、部位及发作频率、持续
16、时间、对止疼药的反应,遵医嘱准确使用镇痛、抗凝剂、硝酸酯类药物。3、对需给予介入治疗和溶栓疗法的患者,做好相应的护理。4、保持大便通畅,告知患者勿用力排便便秘可用缓泻荆。禁用肥皂水灌肠,以免刺激肠蠕动过度或者排便次数过多而增加心肌负担。5、心理护理 安慰患者保持情绪稳定,避免大喜大悲或精神抑郁,冠心病患者均有不同程度的心理压力,样会加快动脉硬化病变进展增加心脏突发事件的发生。6、生活护理 注意体息,避免过度疲劳或运动量过大防止心功能不全发生。心肌梗死急性期,应限制活动,病情好转后再下床活动。在心功能允许的情况下,应在医生指导下适当运动。注意:运动必须适当,必要时运动前请教医生。7、保持大便通畅
17、,防止过度用力。8、心功能护理 心肌梗死后,因心肌受损,心脏收缩力lIr减弱,容易导致心功能不全。当患者出现胸闷、发绀、出汗、夜间阵发性呼吸困难或睡眠中憋醒等,应考虑急性左心衰的可能。除休息外,应在医生指导下,给予强心药物等治疗。9、并发症预防护理 防治上呼吸道感染,室内要注意通风换气,保持空气新鲜,温度适宜,防止受凉。患上呼吸道感染后,要及时治疗,以免加重心脏负担。卧床或水肿患者要加强皮肤护理,床铺要干燥平整,衣服要柔软,要经常更换体位,避免局部皮肤受压。另外,下肢要注意进行主动或被动活动防止下肢静脉血栓形成。7、急性心肌梗死患者的护理(四)用药护理止痛药必要时用哌替定。升压药 休克发生于早
18、期,可伴随剧烈疼痛而出现低血压状态,会加重心肌缺血,所以要严密观察血压的变化,应用升压药时更要掌握好滴速,保持输液通畅。静脉溶检疗法尿激酶150万U溶于lOOml生理盐水中30min静滴完。溶栓疗效的观察:胸痛2h内基本消失;心电图ST段2h内回落50:2h内出现再灌注心律失常;血清CK MB峰值提前出现(14h内)。7、急性心肌梗死患者的护理(五)健康教育积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病,避免肥胖及缺乏运动等不良因素。合理调整饮食,适当控制进食量,禁食辛辣刺激性食物及烟、酒,少吃动物脂肪、胆固醇、热量、糖类含量较高的食物,多吃蔬菜、水果。避免各种诱发因素,如紧张、劳累、情绪激动、便秘、
19、感染等。注意劳逸结合,康复期适当进行康复锻炼c按医瞩服药,随身常备保健盒等,并定期门诊随访,坚持治疗。指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。8、急性心力衰竭患者的护理常规概述:概述:急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急剧的降低,导致组织灌注不足和急性瘀血的综合征。是临床上较常见的急危重症,以急性左心衰竭较为常见,多表现为急性肺水肿。8、急性心力衰竭患者的护理常规(一一)休息休息卧位 立即取坐位或半卧位,两腿下垂,减少静脉回流。吸氧 以30酒精湿化吸氧,流量68Lmin,如患者不能耐受可降低酒精浓度或间断给氧,危重患者可考虑面罩或气管内加压给氧。(二二)饮食饮食发病第
20、一天有恶心、呕吐症状者,可肌内注射胃复安,如进食即引起呕吐者,可暂不进食,注意保持水电解质平衡。一般可进食流质饮食,随后用半流质,几天以后改为软食。饮食以易消化、低胆固醇、低动物脂肪膳食为宜。少食多餐,适当控制盐的摄人,体重超重者应注意控制总热量,伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄人量,呃逆者应用镇静剂。8、急性心力衰竭患者的护理常规(三三)病情观察病情观察保持呼吸道通畅,注意观察患者呼吸频率、节律和深浅度的改变,观察患者咳嗽情况,注意痰液的性质和量,协助患者排痰。注意患者意识、精神状态、皮肤颜色、肺部罗音的变化。监测血气分析结果及血流动力学指标。专人守护,安慰患者,避免其过分紧张。减少回心血量
21、止血带轮流结扎四肢,5min换一个肢体,平均每个肢体结扎l5min,放松5min,在上述措施无效而无低血压及明显贫血情况下,可在3050min内静脉放血250300ml或稍多。8、急性心力衰竭患者的护理常规(四四)药物护理药物护理1 1、吗啡、吗啡静脉缓慢注射吗啡5lOm9,必要时间隔l5min。重复一次,共23次。年老体弱者应减量或肌内注射。注意有无呼吸抑制。2 2、利尿剂、利尿剂 呋塞米2040m9静脉注射2min内推完,可于lOmin内起效,4h后可重复一次。准确记录24h出入水量。在服用利尿剂尿量多时,多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物。当出现倦睡、肌肉无力、腹胀、恶心等低血钾症
22、状时,应报告医生,并遵医嘱给予补钾药物。3 3、血管扩张剂、血管扩张剂 监测血压,根据血压变化调整剂量,使收缩压维持在100mmH9左右。使用硝普钠时,注意此药遇光易遭破坏,应用避光纸包裹;硝普钠扩张血管作用非常强而快,静脉泵入23min即发生作用,有恶心、不安、头痛及低血压等副作用,因此在使用过程中严格控制输液速度,绝不能忽快忽慢。4 4、洋地黄类药物、洋地黄类药物 仅用于有心房颤动伴有快速心室率,并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全着静脉注射。注意观察心电图变化,服用前要数脉搏,若脉搏60次分,应立即停药并报告医生。如出现恶心、呕吐、食欲减退、黄视或绿观等毒性反应时,及时告诉医护人员给予处理。5 5、氨茶碱、氨茶碱 能解除支气管痉挛,改善呼吸困难。8、急性心力衰竭患者的护理常规(五五)健康教育健康教育介绍急性心力衰竭发生的基本病因,并进行积极的治疗。静脉输液时注意控制输液量及输液速度。积极防治呼吸道感染、心内膜炎等疾病,因感染或发热可加重心脏负担,诱发心寝。当出现疲倦、乏力、水肿、上腹饱胀或伴恶心、呕吐时,劳动或夜间平卧时发生咳嗽、呼吸困难等情况,应及时就诊。定期随访。