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1、急性缺血性脑卒中超早期治疗烟台毓璜顶医院神经内科 主要内容介绍u静脉溶栓 溶栓的理论根据及指南 特殊人群的静脉溶栓 溶栓过程风险的识别u血管内治疗局部脑缺血脑损害的类型2023/2/7n完全缺血区（中心坏死区）n不全缺血区（半暗带）n良性血供减少区（benign oligemia）早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血区每分钟将有 190万个神经元死亡1早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤21.Saver JF.Stroke 2006;37:263-62.Gonzlez RG.AJNR Am J Neu
2、roradiol.2006;27(4):728-355卒中患者是否都能溶栓？溶栓患者筛选思路6病例信息获取溶栓前影像评估卒中诊断评估溶栓评估有理可循有法可依个体化治疗有理可循NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性1995年系统综述提示：直至症状发生4.5小时溶栓可能获益2004年ECASS试验则将时间窗延长为4.5h2008年 IST-3 试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至6h2010年2012年系统综述提示：症状发生4.5h溶栓可获益1958年首次报道了 卒中的溶栓 治疗1963年公布了第一个卒中溶栓的随机试验Meyer系统综述提示：症状发生6小时溶栓仍能获益2020世纪世纪8
3、080年代年代开展了一系列开展了一系列小规模卒中溶小规模卒中溶栓治疗试验，栓治疗试验，一直没有获得一直没有获得有效性的肯定有效性的肯定结果结果rt-PA溶栓的益处是时间依赖性的需严格执行的静脉溶栓治疗（I类/A级）临床标准的发病3h内rtPA静脉溶栓治疗n入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；在开始治疗之前症状发生3h；年龄18岁；签署知情同意书。临床标准的发病3-4.5h之间rtPA静脉溶栓治疗（I类/B级）3h内内rtPA静脉溶栓的静脉溶栓的禁忌症禁忌症对比对比不变不变/修改修改中国中国2014年版年版AIS诊治指南诊治指南禁忌症禁忌症中国中国2018年版年版AIS诊治指南诊治指
4、南禁忌症禁忌症/增加增加1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史不变不变1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3.既往有颅内出血不变不变不变不变2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3既往有颅内出血4.血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压100 mmHg4.血压升高：收缩压180mmHg,或舒张压100不变不变不变不变不变不变mmHg5.活动性内出血5.活动性内脏出血6.急性出血倾向，包括血小板计数小100X109/L,6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况或其它情况7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s不变不变7.已
5、口服抗凝剂者INR1.7或PT15s63h内内rt-PA静脉溶栓的静脉溶栓的禁忌症禁忌症对比对比中国中国2014年版年版AIS诊治指南诊治指南/修改修改/增加增加中国中国2018年版年版AIS诊治指南诊治指南禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症8.可疑蛛网膜下腔出血8.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）修改修改9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤修改修改修改修改9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤10.近期有颅内或椎管内手术11.48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)10.近期（3个月）有颅内或椎管内手术11.24h内接收过低分子肝素治疗修改修改12.目前正在使用凝血
6、酶抑制剂或Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）12.48内使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）修改修改13.血糖2.7mmol/L修改修改修改修改13.血糖22.22mmol/L14.CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）14.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）增加增加增加增加增加增加15.近2周内有大型外科手术16.近3周内有胃肠或泌尿系统出血17.主动脉弓夹层73h内内rt-PA静脉溶栓
7、的静脉溶栓的相对禁忌症相对禁忌症对比对比中国中国2014年版年版AIS诊治指南诊治指南不变不变/修改修改/增加增加中国中国2018年版年版AIS诊治指南诊治指南相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。修改修改1.轻型非致残性卒中2.症状快速改善的卒中2.近3个月内有心肌梗死史3.妊娠不变不变修改修改修改修改3.近3个月内有心肌梗死史4.孕产妇5.惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中发生相关）4.痫性发作后出现的神经功能损害症状5.近2周内有大型外科手术或严重外伤6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血修改修改修改修改6.近2周内有严重外伤（未伤及头颅）（上升为禁
8、忌症）新增新增新增新增新增新增新增新增7.颅外段颈部动脉夹层8.痴呆9.既往疾病遗留较重神经功能残缺10.未破裂且未经治疗的动脉畸形、颅内小动脉瘤（0.7ml的患者中，用rt-PA治疗后6天FLAIR病变体积无变化（中位数差异 0），而不用rt-PA治疗，病变体积明显变大（中位数差异 3，IQR-0.4-9.3ml）1.对于轻型致残性AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA治疗（类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）。轻型卒中、快速缓解卒中房颤患者：溶栓获益与无房颤患者相当20Frank B,et al.Stroke.201
9、2;43:1872-1877.n来自VISTA研究数据，7091例患者中有3027例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗；n房颤患者基线严重程度更重，年龄更老；n无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；合并房颤：OR=1.44，P0.001；不合并房颤：OR=1.53，P25n符合DAWN标准取栓n病灶1/3MCA分布区基线资料结果（有效性）结果（安全性）启发1 1醒后卒中是可以溶栓的醒后卒中是可以溶栓的2 2只有严格筛选的部分醒后卒中病人是可以溶栓的只有严格筛选的部分醒后卒中病人是可以溶栓的降低溶栓出血风险的积极尝试剂量之争：0.6mg/Kg VS 0.9mg/
10、Kg目前唯一的低剂量和标准剂量rt-PA比较的随机对照研究。结果并未能证实低剂量rt-PA疗效非劣于标准剂量rt-PA。由此，低剂量和标准剂量之争暂告一段落，对时间窗内的AIS患者仍采用标准剂量rt-PA溶栓治疗。低剂量组出血等不良事件发生率明显低于标准剂量组。2023/2/7主要内容介绍u溶栓的理论根据及指南u特殊人群的静脉溶栓u溶栓过程风险的识别34溶栓中的风险脑出血症状识别怀疑脑出血(头痛、神经功能恶化、恶心呕吐、血压升高、癫痫发作)停 药立即做头CT平扫CT上见到出血?立即查凝血像、血常规；配血准备10单位冷沉淀查看化验结果给予冷沉淀物，氨甲环酸及氨基己酸神经外科会诊 继续溶栓Khaj
11、a,Lancet 2007;396:319-330.是否溶栓24小时内的血压监测定时测量血压。最初2 h每15min 一次，随后的6 h每30min 一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24 h。如果收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。溶栓前后高血压管理尼卡地平5 mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h,最大滴速15 mg/h，直到达到目标值其他药物（卡托普利 6.25mg）(1,2)硝普钠0.25-10 mg/kg/min(1-5 min起效)如果无效溶栓24小时内的高血压管理(BP 185/1
12、10)拉贝洛尔10 mg，静推1-2 min(5-10 min起效,作用持续 3-5h)；如果必要，继以静点28 mg/min或 或 为了避免血压反弹，有时要延续治疗；1.AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711.2.ESC recommendations.Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337.溶栓相关的过敏反应的识别Airway:水肿，声嘶，喘鸣Breathing:气促，哮鸣，费力，紫绀，SpO2 1分、ASPECTS6分或NIHSS评分6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗（II级推荐，B级证据）。如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理（I级推荐，A级证据），且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（I级推荐，B级证据）。2023/2/7ASPECTS评分2023/2/7THANKS