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1、一例急性心梗患者的个案查房一例急性心梗患者的个案查房 2015.112015.11 定义定义 急性心肌梗死，指冠状动脉急性心肌梗死，指冠状动脉急性急性闭塞，血流中闭塞，血流中断，所引起的断，所引起的局部心肌缺血性坏死局部心肌缺血性坏死。诊断诊断实验室检查实验室检查-特征性心电图特征性心电图1.1.宽而深的宽而深的Q Q波波(病理性病理性Q Q波波)2.ST2.ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高3.T3.T波倒置波倒置实验室检查实验室检查心肌肌钙蛋白（特异性指标）心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）肌红蛋白（出现最早）PRO-BNP(PRO-BNP(脑利钠肽前体）脑利钠肽前体）病案介绍病
2、案介绍一般资料：一般资料：姓名：薛大有姓名：薛大有性别：男性别：男年龄：年龄：7878岁岁民族：汉民族：汉职业：退休职业：退休入院时间：入院时间：20152015年年1111月月1717日日既往史既往史20102010年有年有“急性下壁心梗急性下壁心梗”病史，病史，吸烟史吸烟史4040年，每天年，每天3 3包，已戒包，已戒1818年。年。现病史现病史 主诉：因主诉：因“突发心前区疼痛突发心前区疼痛1616小时小时”入院。入院。患者患者1616日日 夜间突发心前区疼痛，进行性加重，后送我院夜间突发心前区疼痛，进行性加重，后送我院急诊，查心标，心电图，诊断为：急诊，查心标，心电图，诊断为：急性心肌
3、梗死，心律急性心肌梗死，心律失常失常。17 17日日 SPO SPO2 2,BP,BP下降，予气管插管机械通气，使用升压药，下降，予气管插管机械通气，使用升压药，频发无脉性室速，予电除颤，后行床边频发无脉性室速，予电除颤，后行床边IABPIABP治疗。治疗。为进一步治疗，收住为进一步治疗，收住EICUEICU。入院诊断入院诊断1 1.冠心病冠心病 （1 1）急性心肌梗死急性心肌梗死 2.2.心律失常（心律失常（1 1）室性心动过速）室性心动过速 （2 2）阵发性房颤）阵发性房颤3.IABP3.IABP术后术后入院评估入院评估神志：神志：镇静状态镇静状态 RASS RASS评分评分-1-1分，分
4、，CPOTCPOT评分评分1 1分分瞳孔：瞳孔：双侧等大等圆，直径双侧等大等圆，直径 3.0mm 3.0mm，光反射灵敏，光反射灵敏生命体征：生命体征：T 36,HR 98T 36,HR 98次次/分，分，R 18R 18次次/分，分，BP 87/50mmHg BP 87/50mmHg，SPO SPO2 298%98%营养：营养：BMI 21BMI 21皮肤：皮肤：骶尾部带入骶尾部带入10*10cm10*10cm2 2 压疮，压疮，BradenBraden评分评分1212分分AutalAutal评分：评分：9 9分分肠鸣音：肠鸣音：3-43-4次次/分分肺部听诊：肺部听诊：两肺呼吸音清，未闻及
5、干湿啰音两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音带入管道：带入管道：气管插管，胃管，尿管，主动脉球囊反搏管气管插管，胃管，尿管，主动脉球囊反搏管 11-1711-1711-1711-17入室后，丙泊酚及力月西镇静，机械通气入室后，丙泊酚及力月西镇静，机械通气A/C A/C 模式，模式，VT500ml,f 18VT500ml,f 18次次/分，分，FIOFIO2 20.80.8；床边；床边IABPIABP治疗，多巴胺治疗，多巴胺13.813.8ug/kg.minug/kg.min间羟胺间羟胺6.96.9ug/kg.minug/kg.min维持血压，维持血压，BPBP87/5087/50mmHgmmHg；多巴
6、酚丁胺；多巴酚丁胺13.813.8ug/kg.minug/kg.min，可达龙，可达龙2.6ug/kg.min2.6ug/kg.min静脉泵入静脉泵入,HR 98,HR 98次次/分；留置右锁骨下分；留置右锁骨下CVCCVC，CVP 4-10mmHgCVP 4-10mmHg。病情进展病情进展 11-1811-2011-1811-2011-1811-2011-1811-201919日日12:0012:00停用镇静药后，神志渐转清，停用镇静药后，神志渐转清，2020日日03:2003:20突发突发房颤伴阵发室速房颤伴阵发室速，2 2分钟后自行缓解，分钟后自行缓解，8:008:00频发频发室速室速，
7、心率达，心率达200200次次/分，立即予爱络分，立即予爱络0.1g ivp0.1g ivp后后恢复窦性，予力月西镇静；恢复窦性，予力月西镇静；8:508:50再发室速再发室速，予爱络，予爱络0.1g,0.1g,力月西力月西3mgivp3mgivp再次转为窦性；再次转为窦性；19:00 BP 90/59mmHg,19:00 BP 90/59mmHg,加用加用去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1ug/kg.min0.1ug/kg.min维持维持血压。血压。病情进展病情进展 11-2111-2411-2111-2411-2111-2411-2111-24持续镇静，持续镇静，RASSRASS评分评分-1-
8、2-1-2分，机械通气，分，机械通气，FIOFIO2 20.60.6，床边床边IABPIABP治疗中，血压在治疗中，血压在多巴胺间羟胺多巴胺间羟胺小剂量小剂量维持作用下维持作用下 120-140/60-75mmHg120-140/60-75mmHg；已已停用停用去甲肾上腺素；患者未再发生去甲肾上腺素；患者未再发生心律失常，心律失常，HR 71-82HR 71-82次次/分；分；床边胸片提示：肺部感染可能。床边胸片提示：肺部感染可能。病情进展病情进展治疗治疗 药物名称药物名称 作用作用益保世灵益保世灵/天册天册/稳可信稳可信抗炎兰索拉唑保护胃黏膜曼新妥曼新妥改善微循环天晴甘美/还原型谷胱甘肽保肝
9、丹参多酚酸盐丹参多酚酸盐活血化瘀伊诺舒化痰克赛克赛抗凝爱络房颤房扑时调节心室率拜阿司匹林/波立维抗凝倍他乐克/可达龙抗心律失常可定调节血脂瑞能肠内营养护理问题护理问题1.1.心输出量减少心输出量减少护理措施：护理措施：a.a.密切观察密切观察心律，心率，血压心律，心率，血压等血流动力学变化；等血流动力学变化；准确及时留取心肌酶等相关血标本送检。准确及时留取心肌酶等相关血标本送检。b.b.严格控制出入量，输液速度，包括静脉液体量，严格控制出入量，输液速度，包括静脉液体量，BSBS量，观量，观 察每小时察每小时尿量尿量，CVPCVP波动，痰液的性状，颜色，粘稠度等。波动，痰液的性状，颜色，粘稠度等
10、。c.c.IABPIABP治疗期间，观察收缩压、平均动脉压、舒张压、反搏治疗期间，观察收缩压、平均动脉压、舒张压、反搏 压及波形，动态监测血压，反搏压，判断压及波形，动态监测血压，反搏压，判断反搏效果反搏效果,要求要求 维持反搏压高于收缩压维持反搏压高于收缩压30mmHg30mmHg以上，平均动脉压在以上，平均动脉压在80mmHg80mmHg 以上，保持管道通畅，床头抬高小于以上，保持管道通畅，床头抬高小于3030。评价评价（11-2411-24）患者血流动力学维持稳定，患者血流动力学维持稳定，BP 101-145/62-89 BP 101-145/62-89 mmHgmmHg。肌钙蛋白肌钙蛋
11、白T T，BNP BNP 值明显降低，趋于好转。值明显降低，趋于好转。护理问题护理问题2.2.心律失常心律失常护理措施：护理措施：a a.心电监护，严密观察心律，心率，心电图情况。心电监护，严密观察心律，心率，心电图情况。b.b.床边备好抢救用物床边备好抢救用物,除颤仪等，以及纠正心律失常的药物。除颤仪等，以及纠正心律失常的药物。（该患者停用镇静后，发生（该患者停用镇静后，发生3 3次室速）次室速）c.c.遵医嘱使用抗心律失常药物（鼻饲倍他乐克，静脉注射可达龙遵医嘱使用抗心律失常药物（鼻饲倍他乐克，静脉注射可达龙),),期间期间密切观察心电图，血压，电解质等。密切观察心电图，血压，电解质等。d
12、.d.安全合理使用血管活性药（更换药物时），避免对血压的影响。安全合理使用血管活性药（更换药物时），避免对血压的影响。e.e.对对IABPIABP仪的报警，及时正确处理，确保正常运行。仪的报警，及时正确处理，确保正常运行。评价评价(11-24(11-24）患者发生心律失常时，得到及时治疗处理。患者发生心律失常时，得到及时治疗处理。护理问题护理问题3 3.IABP.IABP相关的相关的潜在并发症潜在并发症:感染，出血，导管感染，出血，导管 移位，血栓移位，血栓,下肢缺血下肢缺血 护理措施：护理措施：a a.预防感染预防感染：严格无菌操作；做好手卫生；透明敷料固定，及时更换；观：严格无菌操作；做好
13、手卫生；透明敷料固定，及时更换；观察穿刺点；使用抗生素，关注体温血象。察穿刺点；使用抗生素，关注体温血象。b.b.抗凝治疗中警惕出血抗凝治疗中警惕出血：IABPIABP持续肝素盐水沖管，保持通畅（后述）；持续肝素盐水沖管，保持通畅（后述）；监测各项凝血指标，血小板、血红蛋白；监测各项凝血指标，血小板、血红蛋白；(患者间断输注血小板患者间断输注血小板)；观察置管穿刺点，皮肤等有无出血表现；观察置管穿刺点，皮肤等有无出血表现；c.c.预防导管移位预防导管移位：每小时评估导管外露长度，监测尿量，左手桡动脉；床：每小时评估导管外露长度，监测尿量，左手桡动脉；床头抬高小于头抬高小于3030，下肢功能位，
14、抬高小于，下肢功能位，抬高小于1515，避免局部受压等。，避免局部受压等。d d.预防下肢血栓和缺血预防下肢血栓和缺血：观察穿刺侧足背动脉搏动情况（与对侧比较）、：观察穿刺侧足背动脉搏动情况（与对侧比较）、下肢温度和颜色；保暖，被动活动，气压泵，以观察下肢缺血和预防血下肢温度和颜色；保暖，被动活动，气压泵，以观察下肢缺血和预防血 栓。栓。评价（评价（11-2411-24）凝血未达到抗凝的理想范围，血小板低，每日输注血小凝血未达到抗凝的理想范围，血小板低，每日输注血小板，暂无出血表现。板，暂无出血表现。评价（评价（11-2411-24）导管穿刺点无红肿导管穿刺点无红肿导管固定良好，无移位导管固定
15、良好，无移位下肢未发生血栓及缺血，足背动脉，皮温等正常。下肢未发生血栓及缺血，足背动脉，皮温等正常。护理问题护理问题4 4.气体交换受损气体交换受损护理措施：护理措施：a.a.机械通气时，密切观察呼吸，脉氧，各监测参数情况。机械通气时，密切观察呼吸，脉氧，各监测参数情况。b.b.听诊两肺呼吸音，了解患者呼吸状态及肺部感染情况听诊两肺呼吸音，了解患者呼吸状态及肺部感染情况c c.监测血气，根据结果及时调整呼吸机参数。监测血气，根据结果及时调整呼吸机参数。d d.做好人工气道的湿化，及时吸痰，做好人工气道的湿化，及时吸痰，保持气道通畅，观察痰液量、颜色保持气道通畅，观察痰液量、颜色 和性状。和性状
16、。予以抗炎化痰药物。予以抗炎化痰药物。评价评价(11-24)(11-24)该患者血气中该患者血气中PaOPaO2 2 77 mmHg77 mmHg,氧合指数氧合指数:154:154。护理问题护理问题5 5.体温过高体温过高护理措施：护理措施：a.a.遵医嘱使用抗生素（益保世灵天册稳可信）控制感染。遵医嘱使用抗生素（益保世灵天册稳可信）控制感染。b.b.患者体温患者体温38.38.5 5，及时予物理降温。，及时予物理降温。c.c.加强侵入性置管的护理（如加强侵入性置管的护理（如CVCCVC，IABPIABP等等)，严格无菌操作，观察穿刺，严格无菌操作，观察穿刺 点，及时更换敷料，引流袋；点，及时
17、更换敷料，引流袋；做好手卫生。做好手卫生。评价（评价（11-2411-24）评价（评价（11-2411-24）患者每次高温后，物理降温措施有效，但仍有间断发热。患者每次高温后，物理降温措施有效，但仍有间断发热。护理问题护理问题6 6.皮肤完整性受损皮肤完整性受损护理措施：护理措施：a.a.患者带入患者带入10*10cm10*10cm2 2压疮，予泡沫敷料保护。压疮，予泡沫敷料保护。(考虑为抢救，置管考虑为抢救，置管时体位变换受限所致时体位变换受限所致)b.b.使用气垫床，每使用气垫床，每2 2小时翻身，班班交接皮肤情况。小时翻身，班班交接皮肤情况。c.c.保持床单位清洁。保持床单位清洁。评价评
18、价(11-24)(11-24)患者原有压疮愈合，未出现新的部位的压疮。患者原有压疮愈合，未出现新的部位的压疮。护理难点护理难点多种血管活性药物的安全使用多种血管活性药物的安全使用感染的控制感染的控制多种血管活性药物的安全使用多种血管活性药物的安全使用微量注射泵的启动延迟微量注射泵的启动延迟-建议使用建议使用“快推快推”功能功能微量注射泵的阻塞报警延微量注射泵的阻塞报警延迟迟-保证管路保证管路通畅通畅，不，不盲目依赖报警盲目依赖报警静脉导管死腔致输注延迟静脉导管死腔致输注延迟-泵前管与中心静脉导泵前管与中心静脉导管在连接前应管在连接前应充分预充充分预充，通过三通与通过三通与载体液载体液共同输共同
19、输注注多种血管活性药物的安全使用多种血管活性药物的安全使用微量注射泵垂直位移可能导致无效输液微量注射泵垂直位移可能导致无效输液-妥善固定注射泵，妥善固定注射泵，减少位置移动减少位置移动。多种药物相互干扰影响输注效果多种药物相互干扰影响输注效果-血管活性药连接到中心血管活性药连接到中心静脉导管静脉导管最近心端的三通最近心端的三通，并建议将微量注射泵的推注，并建议将微量注射泵的推注压压力设置到最高力设置到最高，尽量减少药物之间流速的干扰。，尽量减少药物之间流速的干扰。双道注射泵双道注射泵双道注射泵双道注射泵双泵交替流程如下：双泵交替流程如下：更换药液更换药液 新注射器新注射器抽取药液完毕后连接泵前
20、管，排尽空气，贴好抽取药液完毕后连接泵前管，排尽空气，贴好 标识备用标识备用 另取一微量注射泵另取一微量注射泵，准确安装注射器，连接患者端三通，准确安装注射器，连接患者端三通 新泵开始运转新泵开始运转，运转正常后，打开刚连接的三通，运转正常后，打开刚连接的三通 原来的微量泵暂停原来的微量泵暂停运转，关闭原泵连接的三通运转，关闭原泵连接的三通 观察观察至运转正常，患者血流动力学无变化，至运转正常，患者血流动力学无变化，关闭原微量关闭原微量 注射泵注射泵，处理用物。，处理用物。感染的控制感染的控制老年患者医院感染的发生部位以下呼吸道为主，其次为血老年患者医院感染的发生部位以下呼吸道为主，其次为血液
21、和手术切口。液和手术切口。此类患者往往存在应激状态，免疫功能低下，伴有多器官此类患者往往存在应激状态，免疫功能低下，伴有多器官功能障碍，滞留功能障碍，滞留ICUICU时间较长，多种危险因素同时存在，时间较长，多种危险因素同时存在，是发生医院感染的主要原因是发生医院感染的主要原因感染的控制感染的控制做好三管的感染预防做好三管的感染预防IABPIABP导管的感染预防导管的感染预防人工气道的维护人工气道的维护血糖的控制血糖的控制口腔护理口腔护理环境因素环境因素护理盲点护理盲点IABPIABP报警的识别及护理报警的识别及护理简单的仪器故障排查，应急措施简单的仪器故障排查，应急措施特殊部位的压疮预防特殊
22、部位的压疮预防IABPIABP报警的识别及护理报警的识别及护理反搏压过低报警反搏压过低报警,最常见，最重要最常见，最重要的报警的报警原因分析原因分析：心脏泵衰竭发作，快速性心律失常发作，缓慢：心脏泵衰竭发作，快速性心律失常发作，缓慢性心律失常发作，机器报警压力设置过高导致。性心律失常发作，机器报警压力设置过高导致。措施措施：给予抗心力衰竭：给予抗心力衰竭(强心、利尿等强心、利尿等)，纠正心律失常，纠正心律失常(药药物、电复律或心脏起搏器物、电复律或心脏起搏器)，升压药，升压药(去甲肾上腺素去甲肾上腺素)，平，平卧位，保暖措施等治疗。卧位，保暖措施等治疗。IABPIABP报警的识别及护理报警的识
23、别及护理心电信号减弱或消失报警心电信号减弱或消失报警原因原因：电极片部分脱落导致心电信号受到干扰所致心肌：电极片部分脱落导致心电信号受到干扰所致心肌受损严重，心电信号微弱机器不能识别。受损严重，心电信号微弱机器不能识别。措施措施：选择粘贴性较好的：选择粘贴性较好的电极片电极片，每，每2d2d更换更换1 1次并在粘贴次并在粘贴部位用酒精擦除油脂，增加电极与皮肤之间的密封性，减部位用酒精擦除油脂，增加电极与皮肤之间的密封性，减少肌电干扰提高心电信号质量。少肌电干扰提高心电信号质量。在选用心电触发时，在选用心电触发时，尽量选择尽量选择R R波向上的最佳导联波向上的最佳导联，防止由，防止由 于电极脱落
24、或接触不佳而影响反搏效果。于电极脱落或接触不佳而影响反搏效果。波形波形太小或双太小或双QRSQRS 波，予更换导联或增大心电图。波，予更换导联或增大心电图。IABPIABP报警的识别及护理报警的识别及护理压力信号丧失报警压力信号丧失报警原因原因：患者因素：导管中心腔不畅，堵塞，三通封堵，；：患者因素：导管中心腔不畅，堵塞，三通封堵，；机器因素：信号连接处未连接紧密，压力传感器故障。机器因素：信号连接处未连接紧密，压力传感器故障。措施措施：IABPIABP导管中心腔每小时肝素盐水冲洗导管中心腔每小时肝素盐水冲洗lOs(12500UlOs(12500U肝肝素素500ml500ml生理盐水生理盐水)
25、，保持通畅保持通畅，IABPIABP护理期间严密监测护理期间严密监测ACTACT，APTT,APTT,预防导管中心腔堵塞。压力信号丧失后压力触预防导管中心腔堵塞。压力信号丧失后压力触发模式失效，予发模式失效，予及时变更其他触发模式及时变更其他触发模式，以防反搏停止工，以防反搏停止工作过长。立即检查患者状况及全部作过长。立即检查患者状况及全部信号连接信号连接处，接回动脉处，接回动脉血压信号线，检查血压信号来源选择，重新执行血压归零，血压信号线，检查血压信号来源选择，重新执行血压归零，检查压力传感器检查压力传感器。IABPIABP报警的识别及护理报警的识别及护理氦气泄漏报警氦气泄漏报警原因原因：导
26、管导管折曲导致，折曲导致，球囊球囊破裂，管路松动或接头漏气，球破裂，管路松动或接头漏气，球囊尺寸太大，球囊不能完全充盈，囊尺寸太大，球囊不能完全充盈，不规则触发或心律不齐不规则触发或心律不齐也也会漏气报警。会漏气报警。措施措施：经过采取：经过采取体位体位 3030 ，避免屈膝、屈髋，患者，避免屈膝、屈髋，患者翻身翻身务必朝放入球囊的相反方向务必朝放入球囊的相反方向(如左侧放球囊，则朝右翻身，如左侧放球囊，则朝右翻身，以防球囊打折以防球囊打折)，翻身动作轻柔，翻身动作轻柔预防导管打折预防导管打折，降低球囊充，降低球囊充气量，放气时间提前，变更触发气量，放气时间提前，变更触发模式模式，调整反搏比率
27、至，调整反搏比率至1 1：2 2，降低球囊充气量可消除报警。，降低球囊充气量可消除报警。简单的仪器故障排查，应急措施简单的仪器故障排查，应急措施交流电源交流电源电池电量电池电量信号接收信号接收IABPIABP机器的氦气量管理机器的氦气量管理电话求援电话求援特殊部位的压疮预防特殊部位的压疮预防导管接头处导管接头处电极导联线受压处电极导联线受压处肩胛处肩胛处患者现状患者现状今日上午，今日上午，IABPIABP撤机前准备，撤机前准备，反搏比反搏比1 1：1111：2 2；循环：血压平稳，循环：血压平稳，无心律失常发生；无心律失常发生；存在肺部感染；存在肺部感染；痰培养和血培养均为阴性。痰培养和血培养
28、均为阴性。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式
29、方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人
30、为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情
31、况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查
32、房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求
33、：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人
34、、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以
35、解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、
36、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存
37、在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与
38、技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四
39、）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质