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1、脓毒血症诊断和治疗脓毒血症诊断和治疗对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为“腐腐烂的肉烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医学奠在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机报道病原菌进入血流是机体产
2、生症状和体征的原因体产生症状和体征的原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 主要内容主要内容n定义定义n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断诊断n特征特征n特点特点n治疗治疗定义定义n菌血症：菌血症：血中有细菌，血培养证实。血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。n败血症：败血症：血中有微生物或其毒素。血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS,1991年年)n病病人符合以下至少两项人符合以下至少两项:l发热或者体
3、温过低：发热或者体温过低：体温体温 38 C或或 90次次/minl呼吸急促或过度通气：呼吸急促或过度通气：R 20次次/m或或PaCO2 12.0 109/L或或 10%ACCP/SCCM共识会议共识会议定义定义n2001共识会议定义为共识会议定义为机体对感染的全身性反应机体对感染的全身性反应n争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵的反应没有包含这层负性的内涵 n脓毒症综合征脓毒症综合征(1989年由年由Bone等提出等提出)l低体温低体温(101F)l心动过速心动过速(90次次/分分)l呼吸过速呼吸过速(20次次
4、/分分)l临床上有明确的感染灶临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的灌注不至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍足或功能障碍l将脓毒症与器官功能障碍联系起来将脓毒症与器官功能障碍联系起来,但既然脓毒症是但既然脓毒症是一综合征一综合征,“脓毒症综合征脓毒症综合征”就多少显得有些冗余就多少显得有些冗余 真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系定义定义n脓毒症：与感染
5、相关的脓毒症：与感染相关的SIRS1991年年ATS和和SCCM共识会议提出共识会议提出然而然而,许多许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义的定义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓举办了一次关于脓毒症定义的会议毒症定义的会议(2001年)认为认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性,指出更多的脓毒症指出更多的脓毒症症状症状和和体征体征可能会更好地反映可能会更好地反映对感染的临床反应对感染的临床反应 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列同
6、时含有下列某些征象某些征象一般特点 l发热或者体温过低发热或者体温过低l心动过速心动过速l呼吸急促呼吸急促l精神状态改变精神状态改变l无法解释的高糖血症无法解释的高糖血症Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:256-63脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎症参数l白细胞过多或者过少白细胞过多或者过少lC反应蛋白反应蛋白(CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)l降钙素原降钙素原(PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数l无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症l毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花
7、斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数l无法解释的低氧血症无法解释的低氧血症l急性少尿急性少尿l凝血异常凝血异常l肠梗阻肠梗阻l高胆红素血症高胆红素血症l血小板减少血小板减少定义定义n2001年年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识n感感染染:由由病病原原性性的的或或潜潜在在病病原原性性的的微微生生物物入入侵侵正正常常情情况况时时无无菌菌的的组组织织,体体液液或或者者体体腔腔引引起起的的病理性过程病理性过程n脓脓毒毒症症:已已证证明明或或疑疑似似的的感感染染,以以及及炎炎症症反反应应的一些症状和体征的一些症状和体征n严严重重脓脓毒毒
8、症症（相相似似于于脓脓毒毒症症综综合合征征）：并并发发一一个或以上器官功能衰竭的脓毒症个或以上器官功能衰竭的脓毒症Levy MM,et al.Crit Care Med,2003,31:1250-56 定定 义义l脓毒症脓毒症 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。综合征。l严重脓毒症严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足：器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状
9、态急性血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变改变)。l脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压 收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg或平均动脉压或平均动脉压70 mm Hg40mm Hg40mm Hg或低于正常年龄组或低于正常年龄组收缩压收缩压2SD2SD。l脓毒症休克脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。严重脓毒症严重脓毒症n心血管心血管：S90mm Hg，或平均动脉压，或平均动脉压70mm Hg，对静，对静脉补液无反应脉补液无反应n肾肾：0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏，尽管已有足够的液体复苏
10、n呼吸呼吸：PaO2/FiO2250，如果肺为唯一的功能障碍的器，如果肺为唯一的功能障碍的器官，官，200n血液血液：血小板计数：血小板计数1.5倍正常值高限倍正常值高限n足够液体复苏足够液体复苏：PAWP12mm Hg，或，或CVP8mmHg脓毒症休克脓毒症休克n严严重重脓脓毒毒症症加加上上急急性性循循环环衰衰竭竭,其其特特点点是是尽尽管管血血容容量量已已经经补补足足,仍仍然然有有除除了了脓脓毒毒症症外外别别的的原原因因无无法法解释的持续性动脉低血压解释的持续性动脉低血压n尽尽管管有有足足够够的的液液体体复复苏苏，低低血血压压至至少少1 1小小时时（S90mmHgS1h，对液，对液体和血管收
11、缩剂无反应体和血管收缩剂无反应n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定障碍，需要干预去维持内环境的稳定器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准流行病学流行病学n美国美国:750,000例严重脓毒症例严重脓毒症/年年,病死率约病死率约29%n欧洲（欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率病人脓毒症患病率35%，病死率，病死率27%n法国法国:1979年年83/10万，万，2000年年240/10万万n19581997年文献：脓毒症休克的死亡率下年文献：脓毒症休克的死亡率下降降,但由于发病人数增多但由于发病人
12、数增多,所以死于脓毒症的所以死于脓毒症的病人总数是增加的病人总数是增加的流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化 n1990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%腹腔内感染腹腔内感染20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%泌尿系感染泌尿系感染10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86流行病学流行病学n病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）l革兰阴性菌，以往多革兰阴性菌，以往多 l革兰阳性菌革兰阳性菌 l真菌真菌l寄生虫感染寄生虫感染n约约1/3的脓毒症病人找不
13、到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Brun-Buisson C,et al.Intensive Care Med,2004,30:580-8严重脓毒症病原学严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心所大学医学中心血流感染的易患因素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎，内脏穿孔憩室炎，内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置
14、植入机械装置烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素病理生理机制病理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程，其结果：涉及复杂的细胞激活过程，其结果：l细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放l中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活单核细胞和微血管内皮细胞的激活 l神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 l补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活n启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别
15、细胞的结构识别分子或受体识别 LPSLBP单个核细胞单个核细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号信号启动启动介质产生和释放介质产生和释放放大信号和传递到放大信号和传递到其他细胞和组织其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物病理生理机制病理生理机制n细胞因子细胞因子:TNF和和IL-1白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成浓度与患者预后有关浓度与患者预后有关TNF和和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症注入动物
16、体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征严重感染模型中阻断严重感染模型中阻断TNF和和IL-1可避免并发症发可避免并发症发生生HMGB1,MIF，凝血和免疫凝血和免疫反应反应 病理生理机制病理生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到l在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量内毒素水平测量:难于精确测定难于精确
17、测定lLimulus试验试验(特异性较差，特异性较差，真菌可阳性真菌可阳性)l化学发光分析法：可靠而迅速化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证病理生理机制病理生理机制n其它的细菌毒素如其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸菌释放的粘肽和脂磷壁酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生也可诱导与脓毒症相关介质产生n血流动力学变化与微生物的种类血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-）相相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关力学反应与微生物的种类无关n并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要并不意味致病微生物的种类特异性无
18、关紧要n尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应应,也仍存在可调节性的病原特异的反应也仍存在可调节性的病原特异的反应免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成反应可以造成免疫功能紊乱免疫功能紊乱(细胞免疫细胞免疫功能下调功能下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性
19、增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加性炎性介质释放增加脓毒症的特征脓毒症的特征 l脓毒症诊断与定义中脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感性，不同基础疾病感染及反应是不同的染及反应是不同的l影响脓毒症的发展以影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用及结局的因素可以用PIRO分类分类P(predisposing factor)易患因素易患因素I (infection)感染感染R(response)机体反应机体反应O(organ dysfunction)器官功能障碍器官功能障碍PIRO概念概念 P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素
20、或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因素遗传因素I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X-线线,CT扫描扫描,细菌学细菌学R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTTO 血压血压,尿量尿量,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红素胆红素,血小板血小板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的遗传因素在决定发病以及
21、发病的严重程度起重要的作用作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和和TLRs的改变等的改变等Pl感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定l结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定lPROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是天内的病死率是21%,肺部肺部
22、感染感染34%(p30%)最近一项研究显示入最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休小时内发生脓毒症休克的病克的病 人虽然病情更为严重人虽然病情更为严重,但结局比那些在但结局比那些在ICU住院住院24小时小时 后发生低血压的病人更好后发生低血压的病人更好l不同个体对感染的反应是不同的不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间同一病人在不同时间的反应也不同的反应也不同l机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞与否，以及白细胞,C反应蛋白反应蛋白,和和PCT等指标上升的程等指标上升的程度来评价度来评价l然而然而,这
23、些指标都不是脓毒症特异的这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也会在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。l基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态个体的免疫反应状态R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与这个评分系统与APACHE和简化的急性生理评分和简化的急性生理评分(SAPS)不
24、同，只评价死亡的风险不同，只评价死亡的风险,而不将而不将MODS的各种程度个体化的各种程度个体化O脓毒症的特点脓毒症的特点l血流动力学改变血流动力学改变高动力休克高动力休克暖休克，液体复苏效果较好暖休克，液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制血管反应性下降和心肌抑制发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关缺陷，与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降,从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量出量和心输出
25、量由于肺动脉高压由于肺动脉高压,右心室后负荷增加右心室后负荷增加,使得心肌受抑使得心肌受抑在右心室更容易表现出来在右心室更容易表现出来脓毒症的特点脓毒症的特点l代谢改变代谢改变l许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变解决脓毒症休克时细胞代谢的改变l脓毒症休克时氧耗的缺陷脓毒症休克时氧耗的缺陷 lFink引入引入“细胞病理性低氧细胞病理性低氧”这一概念这一概念,解释了体解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况液复苏后细胞代谢仍然异常的情况l血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在34基
26、本病史：患者，男，77岁。2011年3月3日：因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血压、冠心病史20余年。具体案例具体案例35体格检查及理化检查：T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及明显肿块。2011年3月4日：血常规：WBC5.8109/L，N72.8%尿常规：潜血2+，白细胞2+肾功能：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC1
27、57.8ug/dl36入院诊断入院诊断 前列腺增生症、尿路感染前列腺增生症、尿路感染37治疗措施治疗措施 1、经验性抗感染治疗:氨曲南针 2.0g，q12h 2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性尿500ml，行尿培养检查 3、根据尿培养结果加用氟康唑针(6/3尿培养：热带念珠菌)38病情进展病情进展6/3：出现高热（T39.5）,急查血常规：WBC：13.5109/L，N：91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针2.0g,q12h。再次尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感）8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd10/3：血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁
28、连续使用3天，体温控制不佳，波动在38左右，血象偏高11/3：再次出现高热，T：39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU39入入ICUICU查体查体T38.5，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩4L/Min给氧下SpO2 93%左右。40复检结果复检结果尿培养：阴性连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）测定替考拉宁血药浓度：5mg/L。41ICU
29、ICU诊断诊断l脓毒血症l双肺感染l急性肾损害l前列腺增生症42抗感染治疗抗感染治疗（1）替考拉宁400mg，q12h，连续3剂，确保治疗早期迅速达到有效血药浓度。（2）三剂后，替考拉宁400mg，qd。（3）第三天开始替考拉宁400mg，每3天一次。（4）动态监测血药浓度43其他治疗措施其他治疗措施化痰、雾化、补液营养支持，对症处理动态监测肾功能，24小时尿量等治疗策略治疗策略n液体复苏液体复苏n感染控制感染控制n血管活性药物的应用血管活性药物的应用n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n支持治疗支持治疗n其他其他 液体液体复苏复苏l 早期复苏早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进
30、行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8-12mmHg；平均动脉压(MAP)65mmHg；尿量0.5 mlkg-1 h-1；中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或 65%(推荐级别：1C)液体复苏液体复苏早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)l早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注l目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡l指导：在血流动力学监测下指导的
31、液体复苏l治疗：液体复苏采取的措施l严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT液体复苏液体复苏lEGDT分步进行分步进行l第第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸l第2步：中心静脉插管、动脉插管l第3步：镇静l第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体）机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg 腹高压和心室
32、舒张功能障碍的患者亦把CVP 12-15mmHg 作为复苏目标 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正液体复苏液体复苏l第第 5步步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65 mm Hgl 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标l第第6步步：输注浓缩红细胞使 Hct 30%，和(或)输 注 多 巴 酚 丁 胺(最大剂量至 20gkg-1 min-1)以达到复苏目标(推荐级别：2C)适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP
33、已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率液体复苏液体复苏 几点强调几点强调 l推荐在复苏中首先选用晶体液推荐在复苏中首先选用晶体液l不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）l还需大量晶体液时，可加白蛋白还需大量晶体液时，可加白蛋白l有低血容量时，初始的液体至少要达到有低血容量时，初始的液体至少要达到30ml/kg感染控制感染控制l影像学和细菌培养技术影像学和细菌培养技术l对感染的定位也越来越准确对感染的定位也越来越准确,使得必要时行外科手使得必要时行外科手术成为可能
34、术成为可能 l致病微生物的确立致病微生物的确立 l早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验 l可选择的抗感染的药物越来越多可选择的抗感染的药物越来越多感染的诊断感染的诊断l抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用但要保证这不能显著延迟抗生素的使用 1Cl获取两次或以上的血培养（获取两次或以上的血培养（BC）l经皮获取一次或以上的血培养经皮获取一次或以上的血培养l从每个留置时间超过从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获小时的血管通路装置获取一次血培养取一次血培养l如果
35、临床提示，获取其它部位的培养如果临床提示，获取其它部位的培养l如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样染源取样 1CSCCM 脓毒症指南，脓毒症指南，2008感染的治疗感染的治疗在诊断严重感染在诊断严重感染 1D和感染性休克和感染性休克 1B后后1个小时以内尽早个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗给予静脉抗生素治疗广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力有良好的组织穿透力
36、 1B每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并减少费用减少费用 1C对于对于假假单胞菌属感染考胞菌属感染考虑联合用合用药 2 2D对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗 2 2D联合用药联合用药3-5天，并根据药敏结果降阶梯治疗天，并根据药敏结果降阶梯治疗 2 2D抗生素疗程限制在抗生素疗程限制在7-10天；除非治疗反应慢或存在不可引天；除非治疗反应慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程 1D如果发现病因是非感染因素，停用抗生素如
37、果发现病因是非感染因素，停用抗生素 1D确定并控制感染源确定并控制感染源l在临床症状出现在临床症状出现6小时以内小时以内 1D尽快尽快 1C明确感染的明确感染的部位部位l认真评估感染病灶认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，组织清创）脓肿引流，组织清创）1Cl在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C（例外：（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）2Bl选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 1Dl如果血管内通路装置
38、是可能的感染源时应将其去除如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 1C感染控制感染控制 发热需要处理吗？发热需要处理吗？l发热是脓毒症的一个核心征象发热是脓毒症的一个核心征象.多年以来被认为多年以来被认为是有害的是有害的,被广泛地以解热药来处理被广泛地以解热药来处理l1975年年Kluger等进行了一项争议性的研究等进行了一项争议性的研究,他们他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比较好较好l尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现损伤的严重程度，但更长时间
39、的动物实验发现,控控制发热可能是有害的制发热可能是有害的l发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用感染控制感染控制 发热需要处理吗？发热需要处理吗？l一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现,布洛芬布洛芬,一种环氧合酶抑制剂一种环氧合酶抑制剂,虽然耐受性好虽然耐受性好,且能降低氧耗且能降低氧耗,但没有降低死亡率的作用但没有降低死亡率的作用l目前对是否要干预发热仍有争议目前对是否要干预发热仍有争议血管活性药物的应用血管活性药物的应用 VIP方案方案 V Ventilation足够的氧合足够的氧合 I Infusion
40、液体液体,血液血液 P Pump必要时使用血管活性药物必要时使用血管活性药物lVIP是处理严重脓毒症的一个基石是处理严重脓毒症的一个基石l什么是最佳的血流动力学复苏？什么是最佳的血流动力学复苏？l应该使用哪一种液体应该使用哪一种液体,使用多少量使用多少量,以及使用到哪一个观察终点以及使用到哪一个观察终点?l最佳的血管升压药是什么最佳的血管升压药是什么?什么时候提供血管收缩剂支持什么时候提供血管收缩剂支持?l还有许多其他问题需要得到解决还有许多其他问题需要得到解决 血管活性药物的应用血管活性药物的应用l最初复苏首先纠正动脉低血压最初复苏首先纠正动脉低血压l升压药：去甲肾上腺素升压药：去甲肾上腺素
41、,阿拉明阿拉明,去氧肾上腺素去氧肾上腺素,美美芬丁胺芬丁胺,血管紧张素血管紧张素l心输出心输出量的维持：量的维持：异丙肾上腺素异丙肾上腺素l多巴胺：血管收缩和正性肌力作用多巴胺：血管收缩和正性肌力作用l血管加压素：标准血管升压疗法的补充血管加压素：标准血管升压疗法的补充l维持中心静脉氧饱和度维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于大于70%l血乳酸水平血乳酸水平血管升压药血管升压药l运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(推荐级别：1C)l推荐去甲肾上腺 素 2-20 gkg-1 min-1 或 多 巴胺 5-20 gkg-1 min-1为脓毒症患者一线升压药l去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一
42、种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别：1C)l脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素110 gmin常考虑作为最后的治疗手段(推荐级别：2B)升压药升压药l维持平均动脉压维持平均动脉压65mmHg 1Cl经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药压药 1Cl在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药压素不应作为首选的升压药 2C。血管加压素（。血管
43、加压素（0.03单单位位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样一样l如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 2Bl小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1Al如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管导管 1D血管升压药血管升压药l 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别：1A)l如果条件允许推荐所有需要升压药
44、的患者进行动脉置管(推荐级别：1D)l用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息 正性肌力药治疗正性肌力药治疗 l心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺l多巴酚丁胺具有选择性1 肾上腺素能效应，在2 28 gkg-1min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率25l但出血风险增加但出血风险增加Bernard FA.N Engl J Med 2001，344：699重组人活化蛋白重组人活化蛋白Cl后续的后续的ADDRESS(重组人活化蛋白重组人活化蛋白C在严重和
45、低在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究死亡风险脓毒症患者的研究)lAPACHE评分评分25或者单一器官功能障碍者或者单一器官功能障碍者,不能降不能降低低28天死亡率天死亡率l儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验l尽管尽管APC高昂的费用高昂的费用,出血风险的增加出血风险的增加,对病情较对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用轻患者不肯定的降低死亡率作用,但推荐在严重脓但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用毒症和有较高死亡风险的患者中应用Abraham E.N Engl J Med 2005，353：1332.APC可能作用机制可能作用机制l其它
46、的抗凝剂如其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂组织因子途径抑制剂,抗凝血抗凝血酶不能降低死亡率酶不能降低死亡率,显示显示APC抗凝以外的作用抗凝以外的作用l通过蛋白通过蛋白C受体减少中性粒细胞的趋化和内皮受体减少中性粒细胞的趋化和内皮细胞的激活细胞的激活 人活化蛋白人活化蛋白Cl对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者险的成人患者(APACHE25分或多器官功能分或多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白化蛋白C（rhAPC）2B，手术后患者为，手术后患者为2Cl严重感染，死亡风险低的成人患者严
47、重感染，死亡风险低的成人患者(APACHE20分或单个器官功能衰竭）不分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白推荐使用重组人活化蛋白C（rhAPC）1A活化蛋白活化蛋白C的可能作用机制的可能作用机制血液制品的应用血液制品的应用 l血红蛋白70 g L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为7090 gL(推荐级别1B)l输注红细胞适应症：一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒l促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B)l无出血或不进行择
48、期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别 2D)l推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)血液制品的应用血液制品的应用l严重脓毒症患者，当血小板计数5X109L时，无论有无明显出血均需要输注血小板l血小板计数(5-30)X109L并有明显出血风险时可考虑输注血小板l在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平 50109/L(推荐级别2D)成分输血成分输血lHB7.0g/dL（70g/L）时，才输注红细胞，使）时，才输注红细胞，使HB达到达到7.0-9.0g/dL 1B。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，。一些特殊的情况下（
49、如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度l不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素可不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素可用于其它需要应用促红细胞生成素的情况用于其它需要应用促红细胞生成素的情况 1Bl在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 2Dl不推荐使用抗凝治疗不推荐使用抗凝治疗 1Bl以下情况考虑输注血小板以下情况考虑输注血小板
50、2Dl不论有无明显出血，血小板计数不论有无明显出血，血小板计数5000/mm3（5109/L）l血小板计数为血小板计数为50109/L）镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中的应用镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中的应用l机械通气的脓毒症患者需要镇静，推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度)l需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别：1B)l肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂血糖控制在严重脓毒症中的应用血糖控制在严重脓毒症中的应用l严重脓毒症和高血糖患者进入 ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平(推荐级别：1B)l应用有效方案